NOWOTWORY

NOWOTWORY

GŁOWY I SZYI

GŁOWY I SZYI

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

•

12,7% (7246) zachorowań wśród ogółu

12,7% (7246) zachorowań wśród ogółu

nowotworów złośliwych w Polsce

nowotworów złośliwych w Polsce

•

8,2% M, 4,5%K

8,2% M, 4,5%K

•

8% (3833) zgonów wśród wszystkich

8% (3833) zgonów wśród wszystkich

nowotworów złośliwych

nowotworów złośliwych

•

6%M, 2%K

6%M, 2%K

•

ponad 70% przypadków rozpoznawanych

ponad 70% przypadków rozpoznawanych

w Polsce jest w III i IV st. Zaawansowania

w Polsce jest w III i IV st. Zaawansowania

(T3-T4 i/lub N+)

(T3-T4 i/lub N+)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Zachorowania w Polsce - Mężczyźni:

Zachorowania w Polsce - Mężczyźni:

3,8% - krtań

3,8% - krtań

0,7% - warga

0,7% - warga

0,7% - środkowa część gardła

0,7% - środkowa część gardła

0,5% - język

0,5% - język

0,4% - dno jamy ustnej

0,4% - dno jamy ustnej

0,4% - krtaniowa część gardła

0,4% - krtaniowa część gardła

0,3% - ślinianki

0,3% - ślinianki

0,2% - nosowa część gardła

0,2% - nosowa część gardła

0,1% - zatoki przynosowe

0,1% - zatoki przynosowe

0,1% - jama nosa i ucho środkowe

0,1% - jama nosa i ucho środkowe

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Zachorowania w Polsce - Kobiety:

Zachorowania w Polsce - Kobiety:

0,5% - krtań

0,5% - krtań

0,2% - warga

0,2% - warga

0,4% - środkowa część gardła

0,4% - środkowa część gardła

0,1% - język

0,1% - język

0,1% - dno jamy ustnej

0,1% - dno jamy ustnej

0,1% - krtaniowa część gardła

0,1% - krtaniowa część gardła

0,3% - ślinianki

0,3% - ślinianki

0,1% - nosowa część gardła

0,1% - nosowa część gardła

0,1% - zatoki przynosowe

0,1% - zatoki przynosowe

0,1% - jama nosa i ucho środkowe

0,1% - jama nosa i ucho środkowe

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

•

dym tytoniowy i alkohol

dym tytoniowy i alkohol

•

zła higiena jamy ustnej

zła higiena jamy ustnej

•

długotrwałe drażnienie mechaniczne błon

długotrwałe drażnienie mechaniczne błon

śluzowych (np.proteza stomatologiczna)

śluzowych (np.proteza stomatologiczna)

•

EBV (rak nosogardło)

EBV (rak nosogardło)

•

HPV rak jamy nosa, zatok, jamy ustnej

HPV rak jamy nosa, zatok, jamy ustnej

•

ekspozycja na promieniowanie jonizujące

ekspozycja na promieniowanie jonizujące

zwłaszcza w dzieciństwie – rak tarczycy,

zwłaszcza w dzieciństwie – rak tarczycy,

nowotwory ślinianek

nowotwory ślinianek

•

ekspozycja na pył drzewny (pracownicy tartaków)

ekspozycja na pył drzewny (pracownicy tartaków)

– nowotwory jamy nosa

– nowotwory jamy nosa

HISTOPATOLOGIA

HISTOPATOLOGIA

•

rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale)-

rak płaskonabłonkowy (ca. planoepitheliale)-

ok90%

ok90%

•

rak gruczołowy (adenocarcinoma)

rak gruczołowy (adenocarcinoma)

•

rak z komórek przejściowych

rak z komórek przejściowych

•

rak z komórek nabłonka naczyń chłonnych

rak z komórek nabłonka naczyń chłonnych

•

czerniak

czerniak

•

chłoniak złośliwy

chłoniak złośliwy

•

mięsak

mięsak

•

nowotwory pochodzenia nerwowego

nowotwory pochodzenia nerwowego

Stany przednowotworowe

Stany przednowotworowe

•

leukoplakia

leukoplakia

•

erytroplakia

erytroplakia

•

hyperkeratoza

hyperkeratoza

•

brodawczaki krtani

brodawczaki krtani

•

pachydermia

pachydermia

OBJAWY

OBJAWY

•

Jama ustna - obrzęk, niegojące się

Jama ustna - obrzęk, niegojące się

owrzodzenie, ból

owrzodzenie, ból

•

Gardło środkowe - ból gardła,

Gardło środkowe - ból gardła,

dysfagia, odynofagia, ból ucha guz na

dysfagia, odynofagia, ból ucha guz na

szyi

szyi

•

Gardło dolne – dysfagia, odynofagia,

Gardło dolne – dysfagia, odynofagia,

ból ucha guz na szyi

ból ucha guz na szyi

•

Krtań – chrypka, ból, duszność,

Krtań – chrypka, ból, duszność,

stridor

stridor

OBJAWY

OBJAWY

•

Gardło górne – krwawienie z nosa,

Gardło górne – krwawienie z nosa,

zatkanie nosa, głuchota, porażenie

zatkanie nosa, głuchota, porażenie

nerwów czaszkowych, guz na szyi

nerwów czaszkowych, guz na szyi

•

Jama nosa i zatoki przynosowe -

Jama nosa i zatoki przynosowe -

krwawienie z nosa, zatkanie nosa,

krwawienie z nosa, zatkanie nosa,

podwójne widzenie, ból i obrzęk

podwójne widzenie, ból i obrzęk

twarzy

twarzy

•

Ślinianki – guz, obrzęk, ból, porażenie

Ślinianki – guz, obrzęk, ból, porażenie

nerwu twarzowego

nerwu twarzowego

DIAGNOSTYKA

DIAGNOSTYKA

-

-

wywiad

wywiad

- badanie przedmiotowe

- badanie przedmiotowe

- badanie laryngologiczne

- badanie laryngologiczne

- endoskopia

- endoskopia

- biopsja wycinkowa z określeniem typu

- biopsja wycinkowa z określeniem typu

i zróżnicowania

i zróżnicowania

- badania obrazowe: TK, Rtg, USG z ew. BAC

- badania obrazowe: TK, Rtg, USG z ew. BAC

w. chłonnych, ew. NMR, ew. PET (w przyp.

w. chłonnych, ew. NMR, ew. PET (w przyp.

FPI)

FPI)

Węzły chłonne szyi:

Węzły chłonne szyi:

•

IA – podbródkowe

IA – podbródkowe

•

IB – podżuchwowe

IB – podżuchwowe

•

II – szyjne głębokie górne

II – szyjne głębokie górne

•

III – szyjne głębokie środkowe

III – szyjne głębokie środkowe

•

IV – szyjne głębokie dolne

IV – szyjne głębokie dolne

•

V – szyjne tylne (szyjne powierzchowne)

V – szyjne tylne (szyjne powierzchowne)

•

VI – szyjne przednie

VI – szyjne przednie

•

VII – śródpiersiowe górne

VII – śródpiersiowe górne

Węzły chłonne szyi – klasyfikacja

Węzły chłonne szyi – klasyfikacja

TNM dla guzów głowy i szyi

TNM dla guzów głowy i szyi

z wyjątkiem górnej części gardła

z wyjątkiem górnej części gardła

Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów

Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów

chłonnych

chłonnych

N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych

N0 – nie stwierdza się przerzutów do regionalnych

węzłów chłonnych

węzłów chłonnych

N1 – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po

N1 – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po

stronie guza, w największym wymiarze 3cm

stronie guza, w największym wymiarze 3cm

N2a – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po

N2a – pojedyńczy przerzut w węźle chłonnym po

stronie guza o wymiarze powyżej 3cm do 6cm

stronie guza o wymiarze powyżej 3cm do 6cm

N2b – mnogie przerzuty w węzłach chłonnych po

N2b – mnogie przerzuty w węzłach chłonnych po

stronie guza o wymiarach do 6cm

stronie guza o wymiarach do 6cm

N2c – obustronne lub po stronie przeciwnej do guza

N2c – obustronne lub po stronie przeciwnej do guza

przerzuty do węzła/ów chłonnych o wym. do 6cm

przerzuty do węzła/ów chłonnych o wym. do 6cm

N3 –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze

N3 –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze

powyżej 6cm

powyżej 6cm

Węzły chłonne szyi –

Węzły chłonne szyi –

klasyfikacja TNM dla

klasyfikacja TNM dla

guzów górnej części gardła

guzów górnej części gardła

Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów

Nx – nie można ocenić regionalnych węzłów

chłonnych

chłonnych

N0 – nie stwierdza się przerzutów do

N0 – nie stwierdza się przerzutów do

regionalnych węzłów chłonnych

regionalnych węzłów chłonnych

N1 – przerzut w pojedyńczym lub mnogich

N1 – przerzut w pojedyńczym lub mnogich

węzłach chłonnym umiejscowiony powyżej dołu

węzłach chłonnym umiejscowiony powyżej dołu

nadobojczykowego po stronie guza o wymiarze

nadobojczykowego po stronie guza o wymiarze

6cm i mniej

6cm i mniej

N2 – obustronne przerzuty do węzła/ów

N2 – obustronne przerzuty do węzła/ów

chłonnych umiejscowione powyżej dołu

chłonnych umiejscowione powyżej dołu

nadobojczykowego o wymiarze 6cm i mniej

nadobojczykowego o wymiarze 6cm i mniej

N3a –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze

N3a –przerzuty w węzłach chłonnych o wymiarze

powyżej 6cm

powyżej 6cm

N3b – zajęcie dołu nadobojczykowego

N3b – zajęcie dołu nadobojczykowego

Niskie ryzyko

Niskie ryzyko

(poniżej 20%):

(poniżej 20%):

T1- dno jamy ustnej, trójkąt zatrzonowcowy,

T1- dno jamy ustnej, trójkąt zatrzonowcowy,

dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka

dziąsło, podniebienie twarde, śluzówka

policzka

policzka

Średnie ryzyko

Średnie ryzyko

(20-30%):

(20-30%):

T1- ustna część języka, podniebienie

T1- ustna część języka, podniebienie

miękkie, ściana gardła, nagłośnia,

miękkie, ściana gardła, nagłośnia,

migdałek

migdałek

T2- dno jamy ustnej, ustna część języka,

T2- dno jamy ustnej, ustna część języka,

trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,

trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,

podniebienie twarde, śluzówka policzka

podniebienie twarde, śluzówka policzka

Ryzyko zajęcia węzłów

Ryzyko zajęcia węzłów

chłonnych szyi przez przerzuty

chłonnych szyi przez przerzuty

a lokalizacja

a lokalizacja

Duże ryzyko

Duże ryzyko

(powyżej 30%):

(powyżej 30%):

T1-T4 – nosowa część gardła, zachyłek

T1-T4 – nosowa część gardła, zachyłek

gruszkowaty, nasada języka

gruszkowaty, nasada języka

T2-T4 – podniebienie miękkie, ściana gardła,

T2-T4 – podniebienie miękkie, ściana gardła,

nagłośnia, migdałek

nagłośnia, migdałek

T3-T4 – dno jamy ustnej,ustna część języka,

T3-T4 – dno jamy ustnej,ustna część języka,

trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,

trójkąt zatrzonowcowy, dziąsło,

podniebienie twarde, śluzówka policzka

podniebienie twarde, śluzówka policzka

Ryzyko zajęcia węzłów

Ryzyko zajęcia węzłów

chłonnych szyi przez przerzuty

chłonnych szyi przez przerzuty

a lokalizacja

a lokalizacja

Dobór

Dobór

postępowania

postępowania

terapeutycznego

terapeutycznego

•

zaawansowanie nowotworu wg TNM

zaawansowanie nowotworu wg TNM

•

lokalizacja nowotworu

lokalizacja nowotworu

•

patomorfologia

patomorfologia

•

stopień sprawności chorego

stopień sprawności chorego

•

inne czynniki charakteryzujące

inne czynniki charakteryzujące

chorego

chorego

•

w przyszłości - charakterystyka

w przyszłości - charakterystyka

molekularna nowotworu

molekularna nowotworu

Metody leczenia

Metody leczenia

Złotym standardem przez lata była

Złotym standardem przez lata była

chirurgia i/lub konwencjonalnie

chirurgia i/lub konwencjonalnie

frakcjonowana radioterapia

frakcjonowana radioterapia

Cele leczenia:

Cele leczenia:

•

wyeliminować jawną i subkliniczną

wyeliminować jawną i subkliniczną

chorobę nowotworową

chorobę nowotworową

•

zachować fizjologiczne funkcje

zachować fizjologiczne funkcje

narządów

narządów

•

uzyskać możliwy do zaakceptowania

uzyskać możliwy do zaakceptowania

efekt kosmetyczny

efekt kosmetyczny

Cele nowych strategii

Cele nowych strategii

postępowania – metody

postępowania – metody

leczenia

leczenia

•

poprawa wyników leczenia w aspekcie

poprawa wyników leczenia w aspekcie

wyleczeń lokoregionalnych i

wyleczeń lokoregionalnych i

całkowitego czasu przeżycia

całkowitego czasu przeżycia

•

ograniczenie wskazań do

ograniczenie wskazań do

okaleczających zabiegów

okaleczających zabiegów

operacyjnych

operacyjnych

Metody leczenia:

Metody leczenia:

•

skuteczność chirurgii i/lub

skuteczność chirurgii i/lub

radioterapii: zadowalająca w T1-2N0-1

radioterapii: zadowalająca w T1-2N0-1

•

wyższe stopnie zaawansowania:

wyższe stopnie zaawansowania:

odsetek niewyleczeń lub nawrotów

odsetek niewyleczeń lub nawrotów

powyżej 60%, przerzuty odległe 10-

powyżej 60%, przerzuty odległe 10-

25%

25%

Operacje węzłowe

Operacje węzłowe

•

radykalna operacja węzłowa (klasyczna):

radykalna operacja węzłowa (klasyczna):

węzły I-V, MOS, żyła szyjna wewnętrzna,

węzły I-V, MOS, żyła szyjna wewnętrzna,

nerw IX

nerw IX

•

zmodyfikowana radykalna operacja

zmodyfikowana radykalna operacja

węzłowa (bez 1 lub więcej struktury

węzłowa (bez 1 lub więcej struktury

pozawęzłowej)

pozawęzłowej)

•

selektywna operacja węzłowa: usunięcie

selektywna operacja węzłowa: usunięcie

wszystkich lub wybranych grup węzłowych

wszystkich lub wybranych grup węzłowych

•

limfadenektomia nadgnykowa: usunięcie

limfadenektomia nadgnykowa: usunięcie

węzłów chłonnych podbródkowych,

węzłów chłonnych podbródkowych,

podżuchwowych, szyjnych górnych oraz

podżuchwowych, szyjnych górnych oraz

ślinianki podżuchwowej

ślinianki podżuchwowej

Radioterapia

Radioterapia

•

wymaga podania wysokich dawek

wymaga podania wysokich dawek

napromieniania, co związane jest z

napromieniania, co związane jest z

dużym ryzykiem powikłań

dużym ryzykiem powikłań

popromiennych

popromiennych

Dawki

Dawki

•

ogniska mikroskopowe (subkliniczne)

ogniska mikroskopowe (subkliniczne)

-napromienianie elektywne 50Gy

-napromienianie elektywne 50Gy

•

małe ogniska (T1) – 60-66Gy

małe ogniska (T1) – 60-66Gy

•

średnie ogniska (T2) – 66-70Gy

średnie ogniska (T2) – 66-70Gy

•

duże zmiany (T3 i T4) – powyżej 70Gy

duże zmiany (T3 i T4) – powyżej 70Gy

•

małe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez

małe zmiany pierwotne (T1 i T2) bez

przerzutów do w. chłonnych (N0) –

przerzutów do w. chłonnych (N0) –

leczenie za pomocą jednej metody,

leczenie za pomocą jednej metody,

chirurgii lub radioterapii

chirurgii lub radioterapii

•

małe zmiany pierwotne (T1 i T2) z

małe zmiany pierwotne (T1 i T2) z

przerzutami do w. chłonnych (N+)

przerzutami do w. chłonnych (N+)

-leczenie operacyjne + radioterapia

-leczenie operacyjne + radioterapia

węzłów

węzłów

•

duże zmiany pierwotne (T3 i T4) lub

duże zmiany pierwotne (T3 i T4) lub

rozległe zajęcie w. chłonnych –

rozległe zajęcie w. chłonnych –

chirurgia + radioterapia pooperacyjna

chirurgia + radioterapia pooperacyjna

Nowe strategie

Nowe strategie

postępowania

postępowania

•

niekonwencjonalne frakcjonowanie w

niekonwencjonalne frakcjonowanie w

radioterapii:

radioterapii:

•

przyśpieszone frakcjonowanie –

przyśpieszone frakcjonowanie –

skrócenie czasu RT = ograniczenie

skrócenie czasu RT = ograniczenie

repopulacji komórek nowotworowych

repopulacji komórek nowotworowych

•

hiperfrakcjonowanie (zmniejszenie

hiperfrakcjonowanie (zmniejszenie

dawki frakcyjne = możliwość eskalacji

dawki frakcyjne = możliwość eskalacji

dawki całkowitej

dawki całkowitej

•

przyśpieszone hiperfrakcjonowanie

przyśpieszone hiperfrakcjonowanie

Wyniki niekonwencjonalnego

Wyniki niekonwencjonalnego

frakcjonowania

frakcjonowania

•

poprawa odsetka wyleczeń

poprawa odsetka wyleczeń

lokoregionalnych o 7%

lokoregionalnych o 7%

•

poprawa odsetka przeżyć całkowitych

poprawa odsetka przeżyć całkowitych

o 3%

o 3%

Nowe strategie c.d.

Nowe strategie c.d.

•

Kojarzenie radio- i chemioterapii –

Kojarzenie radio- i chemioterapii –

jednoczasowe lub sekwencyjne

jednoczasowe lub sekwencyjne

•

Założenia: wzajemne oddziaływanie

Założenia: wzajemne oddziaływanie

RT i CT

RT i CT

–

addytywny efekt cytotoksyczny

addytywny efekt cytotoksyczny

–

hamowanie napraw sub- i potencjalnie

hamowanie napraw sub- i potencjalnie

letalnych

letalnych

–

Reoksygenacja

Reoksygenacja

–

R

R

edystrybucja

edystrybucja

–

uwrażliwienie na RT

uwrażliwienie na RT

Jednoczesna

Jednoczesna

radiochemioterapia

radiochemioterapia

•

uzupełnienie chirurgii u chorych na

uzupełnienie chirurgii u chorych na

raka jamy ustnej, ustnej i krtaniowej

raka jamy ustnej, ustnej i krtaniowej

części gardła oraz krtani jeśli

części gardła oraz krtani jeśli

niekorzystne czynniki prognostyczne

niekorzystne czynniki prognostyczne

(mikroskopowe, rozproszone nacieki w

(mikroskopowe, rozproszone nacieki w

okolicy linii cięcia, pN+ z

okolicy linii cięcia, pN+ z

przekraczaniem torebki węzła,

przekraczaniem torebki węzła,

przerzuty w 2 lub więcej w. chłonnych,

przerzuty w 2 lub więcej w. chłonnych,

nacieki okołonerwowe, zatory z

nacieki okołonerwowe, zatory z

komórek raka w naczyniach)

komórek raka w naczyniach)

Jednoczesna

Jednoczesna

radiochemioterapia

radiochemioterapia

•

zastosowanie w leczeniu

zastosowanie w leczeniu

oszczędzającym krtań

oszczędzającym krtań

:

:

–

chorzy na raka krtani T3-4 i/lub N+

chorzy na raka krtani T3-4 i/lub N+

(brak

(brak

naciekania chrząstki tarczowatej, brak

naciekania chrząstki tarczowatej, brak

obturacji dróg oddechowych)

obturacji dróg oddechowych)

•

zastosowanie w leczeniu raka nosowej

zastosowanie w leczeniu raka nosowej

części gardła

części gardła

Jedoczesna

Jedoczesna

radiochemioterapia

radiochemioterapia

pooperacyjna- wyniki

pooperacyjna- wyniki

•

mniejsze ryzyko nawrotu

mniejsze ryzyko nawrotu

lokoregionalnego

lokoregionalnego

•

korzystny wpływ na przeżycie wolne

korzystny wpływ na przeżycie wolne

od choroby

od choroby

•

poprawa przeżyć całkowitych

poprawa przeżyć całkowitych