Niewydolność Serca IV rok

Leczenie Niewydolności Serca

Jan Bembenek

Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Leczenie

niewydolności serca

Epidemiologia:

 USA:

 5 mln pacjentów
 300000 zgonów / rok
 6-10% osób > 65 r. ż.

 Europa:

 0,4-2 % populacji
 średni wiek 74 lata
 50% chorych umiera w ciągu 4 lat

Leczenie niewydolności

serca

Definicja:

 ostra / przewlekła

 skurczowa / rozkurczowa

 prawo / lewokomorowa

 łagodna / umiarkowana / ciężka

Definicja wg ESC/PTK:

• Występowanie objawów niewydolności serca

• Obiektywne dowody dysfunkcji m. sercowego

• Dobra odpowiedź na leczenie

Leczenie niewydolności

serca

STAN C

STAN D

STAN B

STAN A

Choroba serca –

nieprawidłowości

anatomiczne lub

czynnościowe

Objawy

niewydolności serca

Nawracające objawy

niewydolności serca w

spoczynku

Stan D:

Ciężka
niewydolność
serca

wymagająca
specjalnych
interwencji
leczniczych.

NYHA IV

Stan C:

Dysfunkcja m.
serca

łącznie z
objawami
niewydolności
serca

NYHA I,II,III

Stan B:

Uszkodzenie m.
serca

bez objawów
niewydolności
serca.

Stan A:

Osoby z wysokim
ryzykiem
niewydolności
serca, ale

bez

uszkodzenia

Sercowego
Bez objawów
niewydolności
serca

Leczenie niewydolności

serca

Przyczyny:

 Choroba niedokrwienna serca

 Nadciśnienie tętnicze

 Wady zastawkowe

 Kardiomiopatie

 Arytmie

Cele leczenia:



zapobieganie i/lub leczenie chorób prowadzących do CHF

 zapobieganie progresji CHF

 utrzymanie lub poprawa jakości życia

 przedłużenie życia

Leczenie niewydolności

serca

Metody leczenia

niefarmakologiczne

farmakologiczne

zabiegowe

• edukacja pacjenta
• zakaz palenia
• kontrola masy ciała
• kontrola NT, cukrzycy,
hiperlipidemii
• dieta
• rehabilitacja

• diuretyki
• ACEI
• antagoniści rec. Angiotensyny
• B-blokery
• antagoniści rec. Aldosteronu
• glikozydy naparstnicy
• leki rozszerzające naczynia
• leki inotropowo +
• leki przeciwzakrzepowe
• leki antyarytmiczne

• rewaskularyzacja
• kardiomioplastyka
• stymulacja dwukomorowa
• ICD
• urządzenia wspomagające
lewą komorę
• transplantacja

Zapotrzebowanie na sól a spożycie

Mechanizmy kompensacyjne

GFR
Proteinuria
Sekrecja aldosteronu
Włóknienie kłębuszków

Rola angiotensyny II w

uszkodzeniu narządów

A-II receptor

Atheroskleroza*
Wazokonstrykcja
Przerost naczyń
Upośledzenie śródbłonka

Przerost LV
Włóknienie
Remodeling
Apoptoza

Udar

ZGON

Nadciśnienie

Niewydolność
serca
zawał serca

Niewydolność
nerek

Leczenie niewydolności serca

Angiotensynogen

Układ RAA

Angiotensyna I

Angiotensyna II

Aldosteron

RENINA

ACE

• ↑ aktywności ukł. współczulnego
• skurcz naczyń tętniczych i żylnych
• ↑ oporu obwodowego
• remodeling LV

• retencja Na

i H

• wydalanie K

• włóknienie

ACEI

Antagoniści Receptora

Angiotensyny

Antagoniści Aldosteronu

Leczenie niewydolności

serca

ACEI



Np: Enalapril, Kaptopril, Ramipril, Perindopril, Lisinopril,

Fosinopril, Chinapril



leki pierwszego rzutu prawie u wszystkich pacjentów



ustąpienie objawów i poprawa tolerancji wysiłku



zahamowanie i odwrócenie remodelingu LK



↓ zachorowalności i ↓ śmiertelności



należy kontrolować poziom K

GFR
Proteinuria
Sekrecja aldosteronu
Włóknienie kłębuszków

Rola angiotensyny II w

uszkodzeniu narządów

A-II receptor

Atheroskleroza*
Wazokonstrykcja
Przerost naczyń
Upośledzenie śróbdłonka

Przerost LV
Włóknienie
Remodeling
Apoptoza

Udar

ZGON

Nadciśnienie

Niewydolność
serca
zawał serca

Niewydolność
nerek



Wszyscy chorzy z

LVEF ≤ 40%

(niezależnie od

współistnienia objawów NS) powinni przyjmować

inhibitor ACE, jeżeli nie mają przeciwwskazań do

takiego leczenia



Stosowanie inhibitorów ACE powoduje poprawę:

funkcji lewej komory

zmniejszenie nasilenia objawów

zmniejszenie częstości hospitalizacji i śmiertelności

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Dlaczego ACEI



↓ stężenia angiotensyny i ↓ oporu obwodowego

–

Odbywa się to przez działanie miejscowe i obwodowe:

–

działanie cytoprotekcyjne w stosunku do nerek i serca,

przejawiające się poprawą przepływu wieńcowego i

kłębuszkowego.

–

obniżenie poziomu noradrenaliny,

–

zmniejszenie uwalniania wazopresyny

–

zmniejszony rozpad

bradykininy

prowadzi do obniżenia obciążenia

następczego serca

Dlaczego ACEI cd.



zmniejszenie napięcia układu tętniczego> żylnego



zmniejszenie napięcia układu żylnego



działanie na ośrodkowy układ nerwowy→↑diurezy (zmniejszenia stężenia

ADH); ↓ uczucia pragnienia-

potencjalizacja działania diuretyków



wpływają na przebudowę komory

, zwłaszcza u chorych z pozawałową lub

niedokrwienną niewydolnością serca



W efekcie dochodzi do poprawy synergii skurczu, a tym samym do dalszego

obniżenia obciążenia wstępnego i następczego

ACEI



Obniżają śmiertelność ogólną



Obniżają częstość hospitalizacji



Znacznie poprawiają rokowanie u chorych z
cechami NS w ostrej fazie zawału serca



Zapobiegają progresji NS



Poprawiają klasę czynnościową pacjentów z
niewydolnością serca



NIE poprawiają poziomu wydolności fizycznej



Przed rozpoczęciem podawania ACEI należy
rozważyć konieczność kontynuowania uprzednio
rozpoczętego leczenia

diuretykami



Jeżeli chory już otrzymuje diuretyki, należy dawkę
tych leków zmniejszyć lub, o ile to możliwe,
odstawić je .

ACEI



Wskazania do dołączenia do ACEI diuretyków:



cechy zwiększonej wolemii, manifestującej się zastojem w
płucach lub/i obrzękami obwodowymi



Dobór (rodzaj) leku zależy od zaawansowania
niewydolności serca.

–

W łagodnych postaciach niewydolności leczenie zwykle
rozpoczynamy od

tiazydów

chyba, że wyjściowy klirens

kreatyniny jest mnejszy niż 30 ml/min, co jest
wskazaniem do podania

diuretyków pętlowych

ACEI

ACE-inhibitory

wpływ na przeżycie

Placebo

Enalapril

Ryzyko zgonu

Miesi ce

0.1

0.8

0.2

0.3

0.7

0.4

0.5

0.6

p< 0.001

p< 0.002

CONSENSUS

N Engl J Med 1987;316:1429

ACE-i

Miesi ce

p = 0.0036

miertelno

ść

Enalapril

n=1285

Placebo

n=1284

SOLVD (Treatment)

N Engl J M 1991;325:293

n = 2589
CHF
- NYHA II-III
- EF < 35

ACE-i

Śmiertelność

SAVE

N Engl J Med 1992;327:669

Lata

Placebo

Captopril

n=1115

n=1116

p=0.019

² -19%

n = 2231
3 - 16 dob s post AMI

EF < 40
12.5 --- 150 mg / dob

Bezobjawowa
pozawa owa

dysfunkcja m. serca

ACE-i

Miesi ce

Placebo

Ramipril

n = 2006

HF after AMI

p = 0.002

Śmiertelność

AIRE

Lancet 1993;342:821

ACE-i

Years

ili

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0.4

ACE-I

Placebo

ACE-I

2995

2250

1617

892

223

Placebo

2971

2184

1521

853

138

Flather MD, et al.

Lancet

. 2000;355:1575–1581

OR: 0.74 (0.66–0.83)

ACE-I: 702/2995 (23.4%)

Placebo: 866/2971 (29.1%)

TRACE

Echocardiographic

≤

35%

AIRE

Clinical and/or

radiographic

signs of HF

SAVE

Radionuclide

≤

40%



Przeciwwskazania do inhibitorów ACE obejmują:

obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

obustronne zwężenie tętnicy nerkowej

ciężką stenozę aortalną

ciążę

osoczowe stężenie potasu

powyżej 5 mmol/l

osoczowe stężenie kreatyniny powyżej

2,5 mg/dl

Inhibitory konwertazy angiotensyny



Dawkowanie



Przy braku działań niepożądanych i objawów
nietolerancji dawkę inhibitora ACE zwiększa się
stopniowo co ok. 2-4 tyg. do dawki docelowej lub
maksymalnej dawki tolerowanej przez chorego.



Ocena funkcji nerek oraz stężenia elektrolitów we krwi

przed wdrożeniem leczenia,

w ciągu ok. 1-2 tyg. po rozpoczęciu leczenia

każdorazowo po 1 i 4 tyg. od zwiększenia dawki leku

po 1, 3 i 6 miesiącach od osiągnięcia dawki
podtrzymującej (a następnie co 6 miesięcy)

Inhibitory konwertazy angiotensyny

ACEI w leczeniu niewydolności serca



skuteczność została udowodniona

dla dużych dawek



u ok. 70% chorych udaje się stopniowo
dojść do dużych dawek

Duże czy małe dawki ?

Ocena funkcji nerek oraz stężenia elektrolitów we krwi

Rozpoczęcie leczenia inhibitorem ACE często prowadzi

zwiększenia stężeń mocznika i kreatyniny

dopuszczalny jest wzrost stężenia kreatyniny

o 50%

wartości wyjściowej

i do wartości

3 mg/dl

Kreatynina > 3 mg/dl lub K > 5,5 mmol/l→

zmniejszyć

dawkę leku o połowę

i ściśle kontrolować parametry

funkcji nerek i/lub stężenie elektrolitów

Kreatynina > 3,5 mg/dl lub K> 6 mmol/l →

zaprzestać

leczenia inhibitorem ACE

i monitorować wyniki badań

biochemicznych

Inhibitory konwertazy angiotensyny

4 mg

0,5 mg

Trandolapril

2 × 5 mg

2,5 mg

Ramipril

20-35 mg

2,5-5 mg

Lisinopril

2 × 10-20 mg

2 × 2,5 mg

Enalapril

3 × 50-100 mg

3 × 6,25 mg

Kaptopril

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Dobowa dawka

docelowa

Dobowa dawka

początkowa

Lek



Objawowa hipotonia (zawroty głowy)



należy w pierwszej kolejności rozważyć zmniejszenie

dawki diuretyków i/lub leków hipotensyjnych

innych niż

inhibitor ACE, ARB, ß-adrenolityk czy antagonista

aldosteronu



Działania niepożądane po ACE-I



Np. suchy, uporczywy kaszel, należy odstawić inhibitor

ACE, a zamiast niego włączyć leczenie ARB



W przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji zarówno

inhibitora ACE, jak i ARB u chorego z objawową NS i

LVEF ≤ 40% zastosować można połączenie

hydralazyny

z dwuazotanem izosorbidu

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Leczenie niewydolności

serca

SARTANY



Np: Losartan, Valsartan, Irbesartan, Kandesartan, Eprosartan



profil działania i skuteczność podobna do ACEI



nie powodują kaszlu



stosowane u chorych nie tolerujących ACEI



Sartany + ACEI - ? (nie ↓ śmiertelności)



Sartany + B-blokery - raczej nie stosować (nie potwierdzone)

- Antagoniści Receptora Angiotensyny II

RENINA

Angiotensynogen

Angiotensyna I

ANGIOTENSYNA II

ACE

Inne szlaki

Skurcz naczy

Proliferacja

komórek

Rozszerzenie

naczy

Dzia anie

przeciwproliferacyjne

AT1

AT2

Antagoni ci

Receptora

AT1

RECEPTORY

Antagoniści receptorów dla Angiotensyny II

(Sartany)

Antagoniści receptorów dla

Angiotensyny II (Sartany)



Mechanizm działania

–

Zmniejszenie oporu obwodowego

–

Zmniejszenie przerostu komór serca

–

Zmniejszenie niekorzystnej przebudowy naczyń

–

Rozszerzenie naczyń nerkowych

–

Zmniejszenie niekorzystnego efektu angiotensyny

–

Zmniejszenie syntezy aldosteronu

–

Brak efektu bradykininowego

Antagoniści receptora

angiotensynowego



Leczenie ARB wskazane jest jako alternatywa

dla inhibitorów ACE



LVEF ≤ 40%

nietolerujących inibitorów ACE.



Stosowanie ARB zaleca się również u pacjentów

z LVEF ≤ 40% i utrzymującymi się objawami NS

w klasie II-IV według NYHA

pomimo leczenia

inhibitorem ACE i ß-adrenolitykiem

, pod

warunkiem, że

nie przyjmują oni jednocześnie

antagonisty aldosteronu

Losartan vs Kaptopril w niewydolności serca

Pitt B i wsp. Lancet 1997;349:747

Badanie ELITE

Kryteria : ł 65 lat, NYHA II - IV, EF Ł 40%

eż

yci

Losartan (n = 352)

Kaptopril (n = 370)

śmiertelność 8,5% vs 3,5%

p = 0,035

Czas obserwacji (dni)

n = 722 chorych

Inhibitory ACE czy Antagoniści Ang II

w niewydolności serca

Pitt B i wsp.
Lancet 1997;349:747

ELITE n = 722 chorych

czas obserwacji 400 dni

wiek > 65 lat; III - IV° NYHA

Kaptopril

Losartan

Śmiertelność

8,5%

3,5%

Badanie ELITE II



Lepsza tolerancja losartanu niż kaptoprilu w grupie

pacjentów z NS



Liczba nagłych zgonów sercowych

– KAPTOPRIL vs LOSARTAN



7.3% vs 9.0%, p = 0.08



Śmiertelność całkowita

– KAPTOPRIL vs LOSARTAN



15.9% vs 17.7%, p = NS

RESOLVED

Yusuf 1998

n = 769 chorych

Condesartan

Enalapril + Candesartan

Po 6 miesiącach

EF < 40%, II - IV° NYHA

Enalapril vs

metoprolol vs placebo

Badanie przerwano po 10 miesiącach

Śmiertelność 6.1% 8.1% 3.7%

C + E

p = NS

Bradykinina

PGI, NO, tPA

Efekt

przeciwmitogenny

Kardioprotekcja

Badanie

RESOLVD - enalapril +

kandesartan

VALIANT - kaptopril + walsartan

n=722
EF

≤

40% NYHA II-IV

Wiek

≥

n=760
EF

≤

40% NYHA II-IV

n=3152
EF

≤

40% NYHA II-IV, wiek

≥

n=5010
EF

≤

40% NYHA II-IV

n=5447
Świeży zawał z rozwojem ostrej
niewydolności krążenia, wiek

≥

Kaptoryl 3x50mg

Losartan 1x50mg

Kandesartan 1,8,16mg

Enalapryl 2x10mg

kombinacja

Valsartan 160mg

ACE

palcebo

Kaptoryl 3x50mg

Losartan 1x50mg

Kaptoryl 3x50mg

Losartan 1x50mg

Losartan

↓

54%

Losartan

↓

46%

Valsartan

↓

13%

Zgony

sercowo-

naczyniowe

Kaptopryl

↓

17%

Zgony ogółem

Zgony nagłe

Zgony ogółem

hospitalizacja

Hospitalizacja

Inhibitory ACE vs AT

w niewydolności serca

Inhibitory ACE vs AT

w niewydolności serca

Substudy

Captopril vs Losartan 48 tygodni

- (wentrykulografia izotopowa)

(Am Heart J 2000,139,1081)

(Am Heart J 2001,141,800)

ACE + erposartan vs ACE + placebo – 8 tygodni

- (Termodylucja)

Krążenie płucne – (Swann-Ganz)

(Circulation 1999,100,1056)

Candesartan vs Enalapryl vs kombinacja obu – 43tygodnie

- (echo)

AŃ

Ę Ł

ZIĆ

 Przeciwwskazania
-

do stosowania i działania niepożądane ARB są takie
same jak w przypadku inhibitorów ACE, z wyjątkiem
kaszlu i obrzęku naczynioruchowego.

U chorych z NS zaleca się stosowanie dwóch spośród
ARB:

kandesartanu lub walsartanu

Podobnie, jak w przypadku inhibitorów ACE leczenie
ARB wymaga monitorowania parametrów funkcji nerek i
stężenia elektrolitów - zwłaszcza potasu - we krwi.

Antagoniści receptora

angiotensynowego

Leczenie niewydolności

serca

B-adrenolityki

Mechanizm działania:

•

↑ gęstości receptorów B

•

hamowanie kardiotoksyczności katecholamin

•

↓ częstości rytmu serca

•

↓ aktywności neurohormonalnej

•

przeciwniedokrwienne, przeciwnadciśnieniowe

•

antyarytmiczne, antyproliferacyjne

Skutek leczenia:

•

↓ śmiertelności

•

↓ hospitalizacji

•

↓ SCD

Beta-adrenolityki

B-adrenolityki

4 leki:

•

karwedilol (USCS, COPERNICUS, COMET)

• metoprolol (MERIT HF)
• bisoprolol (CIBIS II)
• nebiwolol - SENIORS
• ale nie wszystkie - bucindolol (BEST)

Wskazania:

• objawy NS (NYHA I-IV)
• ↓ LVEF < 40%
• po AMI

Włączać u pacjentów bez cech retencji
płynów, rozpoczynając od małych dawek

Beta-adrenolityki

US Carvedilol HF

NEJM 1996; 334: 1349-55

Carvedilol

(n=696)

Placebo

(n=398)

Risk reduction = 65%

<0.001

100

150

200

250

300

350

400

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

Prze ycie

Dni

I-II HF

ß-

Adrenolityki

P< 0.00005

Annual Mortality: bisoprolol=8.2%; placebo=12%

Mean Follow-up 1.4 years

Dni

Bisoprolol

11.8%

Placebo

17.3%

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Prze ycie

ICCC NYHA III-IV

n=2647

800

400

600

200

CIBIS-II

Lancet 1999;353:9

ß-

Adrenolityki

100

Placebo

Carvedilol

Miesi ce

N = 2289

III-IV NYHA

COPERNICUS

NEJM 2001;344:1651

Prze ycie

ß-

Adrenolityki

=0.00014

35% RR

Prze ycie

Lata

0.9

0.85

0.7

0.75

0.8

0.95

0.5

1.5

2.5

Carvedilol

116 / 975 (12%)

Placebo

151 / 984 (15%)

HR 0.77 (0.60 - 0.98) p<0.031

CAPRICORN

Lancet 2001;357:1385

ß-

Adrenolityki

LVD / HF

Post AMI

Aktywacja współczulna

receptory

Kardiotoksyczność

Selektywność β-adrenolityków

Selektywna

blokada

Nieselektywna

blokada

Blokada

zawał serca, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, insulinoooporność

receptor

Kardiotoksyczność

receptor

Aktywacja współczulna

Metoprolol

Propranolol

Carvedilol

ß-Adrenolityki
Mechanizm dzia ania

•

Wzrost g sto ci receptorów

•

Zahamowanie kardiotoksycznego wp ywu

katecholamin

•

Aktywacja neurohormonalna

•

Przeciwniedokrwienne

•

Hipotensyjne

•

Antyarytmiczne

•

Antyoksydacyjne, przeciwproliferacyjne

Wskazania



NS w klasie II-IV według klasyfikacji NYHA



LVEF ≤ 40%



Brak przeciwwskazań stosowanie ß-adrenolityków



Zaleca się u chorych otrzymujących leczenie

inhibitorem

ACE (lub ARB)

i stabilnych klinicznie.



Leki ß-adrenolityczne są także wskazane u wszystkich
chorych po zawale mięśnia sercowego.

Beta-adrenolityki



Przeciwwskazania



Astma (ale nie przewlekła obturacyjna choroba płuc)



Bradykardia (<50 uderzeń/min.)



Bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia i
zespół chorego węzła zatokowego (

przy braku

zabezpieczenia układem stymulującym serce

)

Beta-adrenolityki



Terapię lekiem ß-adrenolitycznym powinno rozpoczynać się

po wyrównaniu stanu klinicznego pacjenta



Jeżeli u chorego nie występują objawy niepożądane (tj.

pogorszenie objawów NS, objawy hipotonii lub bradykardia z

częstotliwością rytmu serca poniżej 50 uderzeń/min.), należy

dążyć do osiągnięcia dawki docelowej (lub maksymalnej

dawki tolerowanej)



Podwajać dawkę ß-adrenolityku co 2-4 tyg



W przypadku pogorszenia objawów NS w trakcie terapii

lekiem ß-adrenolitycznym należy zwiększyć dawkę leku

diuretycznego i w miarę możliwości kontynuować leczenie ß-

adrenolitykiem (często w zmniejszonej dawce)

Porównanie działania adrenolitycznego

BB i ACEI

Metoprolol Bucindolol Karwedilol ACEI

Blokada

↓ ↓

↔

Blokada

↔

↓

↔

Blokada

↔

↓

↔

Ekspresja

↑

↓

↑

Systemowa NE

↔

lub

↑

↓

↔

↓

Sercowa NE

↔

( ↓ )

↓

Ang II

↓

Skala działania

adrenolitycznego

- 1.5

-7

-2

Bristow MR et al.. Circulation 1996;94:2807

Beta-adrenolityki

10 mg

1,25 mg

Nebiwolol

200 mg

12,5-25 mg

Metoprolol CR/XL

(bursztynian

metoprololu)

2 × 25-50 mg

2 × 3,125 mg

Karwedilol

10 mg

1,25 mg

Bisoprolol

ß-adrenolityki

Leczenie niewydolności serca

GLIKOZYDY NASERCOWE

Działanie:

• inotropowo (+)
• ↓ aktywności ukł. współczulnego i RAA
•

ustąpienie objawów, niewielka redukcja hospitalizacji, ale

brak ↓ śmiertelności

Wskazania:

• u pacjentów z CHF i AF w celu ↓ przewodnictwa A-V
• gdy optymalna terapia innymi lekami jest nieskuteczna

Digoksyna
Metyldigoksyna

Odkryta przez Williama Witheringa



Pierws za publikacja w 1785 “

An Account

of Foxglove and s ome of Its Medical Us es

”

Napars tnica

–

Związek aktywny glikozyd naparstnicy

GLIKOZYDY NASERCOWE-

DIGOKSYNA

derived from plants

–

Strophanus -

Ouabain

–

Digitalis lanata -

Digoxin, Digitoxin



increase force of myocardial contraction



alters electrophysiological properties



toxic side-effects



Digoxin most common used in USA

Digitalis lanata

GLIKOZYDY NASERCOWE-

DIGOKSYNA

Na-K ATPaza

Wymiana Na-Ca

Miofilamenty

Digoksyna

↑

kurczliwo ci

Mechanizm działania

Zahamowanie pompy Na+/K+
ATPazy



Wzrost prądu [Na+]i



Wzrost napływu Ca2+ przez
wymiennik Na+/Ca2+



Nowy stan równowagi Ca2+:
↑ uwalniania

Ca2+ podczas

potencjału czynnościowego

Efekt elektrofizjologiczny

Efekt bezpośredni

–

W wysokich dawkach spontaniczna depolaryzacja
kardiomiocytów przedsionków

Pośredni efekt



Wzros t napięcia układu ws półczulnego



Zmniejs zenie automatyzmu węzła S A/AV



Zmniejs zenie przewodzenia A-V, wzros t okres u
refrakcji



Zwolnienie tętna, upoś ledzenie przewodzenia
bodźców na poziomie węzła AV

Efekt elektrofizjologiczny

Działanie glikozydów



Ino +:

–

Wzrost kurczliwości, bez wzrostu zapotrzebowania na O

zwiększenie siły i szybkości skurczu, bez przedłużania czasu
skurczu



Batmo +:

–

Wzrost ryzyka komorowych zaburzeń rytmu



Dromo i chrono -:

–

Zmniejszenie HR

DIGOXIN

PHARMACOKINETIC

PROPERTIES

Oral absorption (%)
Protein binding (%)
Volume of distribution (l/Kg)
Half life
Elimination
Onset (min)

i.v.
oral

Maximal effect (h)

i.v.
oral

Duration
Therapeutic level (ng/ml)

60 - 75

6 (3-9)

36 (26-46) h

Renal

5 - 30

30 - 90

2 - 4
3 - 6

2 - 6 days

0.5 - 2



Wskazania:



NS + migotanie przedsionków:

częstotliwość rytmu komór >80 uderzeń/min w spoczynku

>110-120 uderzeń/min. w trakcie wysiłku (

w celu kontroli

częstotliwości rytmu komór

)



LVEF ≤ 40% + objawy NS utrzymującymi się pomimo

leczenia inhibitorem

ACE i/lub ARB, ß-adrenolitykiem i

antagonistą aldosteronu

(

w celu zmniejszenia nasilenia

objawów

)

GLIKOZYDY NASERCOWE-

DIGOKSYNA

GLIKOZYDY NASERCOWE-

DIGOKSYNA



Przeciwwskazania:



bradykardia,



bloki przedsionkowo-komorowe II i III stopnia i zespół chorego węzła

zatokowego (przy braku zabezpieczenia układem stymulującym serce)



zespoły preekscytacji



hipokaliemia



hiperkalcemia



komorowe zaburzenia rytmu



kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu



nadwrażliwość na glikozydy naparstnicy w wywiadzie

Hipokaliemia

nasila proarytmiczne działanie glikozydów naparstnicy, dlatego

w trakcie terapii digoksyną obowiązuje monitorowanie stężenia elektrolitów i

funkcji nerek

Przykłady „s ercowych” działań niepożądanych

Prowadzi do komorowych

zaburzeń rytmu s erca C)



Dawkowanie:



0,25 mg/dobę- pacjenci z prawidłową czynnością nerek



0,125 mg lub 0,0625 mg/dobę- chorzy w wieku podeszłym oraz
pacjentom z upośledzoną funkcją nerek



Terapeutyczne stężenie digoksyny we krwi mieści się
w przedziale

0,6-1,2 ng/ml



Niektóre leki (np. amiodaron, diltiazem, werapamil i
niektóre antybiotyki) mogą zwiększać osoczowe
stężenie digoksyny

GLIKOZYDY NASERCOWE-

DIGOKSYNA

GLIKOZYDY NASERCOWE-

DIGOKSYNA



Objawy zatrucia digoksyną:

zaburzenia rytmu lub przewodzenia

nudności, wymioty

splątanie

zaburzenia widzenia (zwłaszcza kolorów)

Postępowanie w zatruciu digoksyną obejmuje m.in.

odstawienie leku oraz kontrolę i ewentualne wyrównanie

stężenia potasu we krwi

W przypadku wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu przy

przedawkowaniu digoksyny rozważyć należy zastosowanie

fragmentów Fab przeciwciał wiążących digoksynę.

Zatrucie digoksyną



Odstawić glikozydy i leki moczopędne



KCl i.v.



Niemiarowość komorowa:

–

Fenytoina, lidokaina, prokainamid



Blok lub bradykardia zatokowa:

–

Atropina



Kolestyramina



Swoiste przeciwciała Fab – Digitalis-Antidot BM

•

Ca2+

•

hyperkalcemia: ↑ toks ycznoś ci

•

K+

•

digoks yna konkuruje z jonami

K+ w miejs cu wiązania z Na+/K+

ATPazą

•

os trożnie z diuretykami os zczędzającymi K+ oraz u pacjentów z

hypo/hyperkalemią

•

hypokalemia: ↑ toksyczności

•

hyperkalemia: ↓toks ycznoś ci

Vision Effects

yellow-tinted vis ion or yellow corona-like s pots

DIGOKSYNA

EFEKTY DŁUGOTERMINOWE

Przeżycie zbliżone do placebo

Mniej hospitalizacji !!!

Więcej poważnych arytmii

Więcej zawałów serca

Leczenie niewydolności serca

INNE LEKI

 NITRATY: objawy dławicy, zastój płucny

 INOTROPOWO (+): w ciężkiej i opornej na leczenie NS

 LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE: AF, ryzyko zatorowości

 LEKI ANTYARYTMICZNE: Amiodaron u chorych z AF

 Ca-antagoniści: Amlodypina u pacjentów z NT lub dławicą

 Leki stosowane eksperymentalnie:

• antagoniści wazopresyny
• antagoniści endoteliny
• rekombinowane BNP
• uwrażliwiacze na Ca (lewosimendan)
• EPO

Patogeneza i podejście

terapeutyczne

↓

funkcji LV

↓

Objętości wyrzutowej

Aktywacja

neurohormonalna

Progresja niewydolności serca

Diuret

yki

Leki rozszerzające

naczynia

ACE

Inhibitor

↑

oporu

Retencja NaCl

i wody

Układ RAA

ANF

Katecholaminy

ACE

Inhibitor

Digo

ksyna

{

B-adrenolityki

Leczenie niewydolności

serca

DIURETYKI



Rodzaje:

• pętlowe: Furosemid, Torasemid

• tiazydowe: Hydrochlorotiazyd, Chlortalidon, Indapamid

• oszczędzające potas: Amilorid, Spironolakton, Eplerenon

 zmniejszają zastój płynów

 poprawa tolerancji wysiłku

 należy kontrolować poziom K

 stosować łącznie z innymi lekami

Kora

Rdze

Tiazydy

Hamuj aktywn wymian jonów

Cl-Na

w korowym odcinku cz

ęś

wst puj cej p tli nefronu

Leki oszcz dzaj ce K

Hamuj

reabsorpcj jonów

Na w kanaliku

dystalnym oraz w kanaliku zbiorczym

Diuretyki p tlowe

Hamuj wymian jonów

Cl-Na-K

w cz

ci wst puj cej p tli Henlego

ęś

P tla Henlego

Kanalik zbiorczy

Leki moczop dne

Leki moczopędne



Zalecane są u chorych z NS i objawami zastoju żylnego



Powodują aktywację

układu renina-angiotensyna-aldosteron

dlatego powinny być stosowane w połączeniu z

inhibitorami

ACE lub ARB

i w możliwie najmniejszych dawkach



W leczeniu NS najskuteczniejsze okazały się diuretyki
pętlowe



W przypadku opornej NS konieczne może być skojarzenie
diuretyku pętlowego z tiazydowym

Leki moczopędne



zmniejszają uczucie duszności,



powodują ustąpienie obrzęków obwodowych



poprawiają tolerancję wysiłku



Brak jest obiektywnych danych przemawiających za
poprawą rokowania u chorych z niewydolnością serca
leczonych diuretykami (za wyjątkiem spironolaktonu)

Poprawa jakości

życia

między innymi

stwierdzona

obiektywnie w

próbie wysiłkowej



Chorzy z łagodnymi objawami niewydolności serca (II klasa wg
NYHA) mogą być z efektem leczeni

tiazydami



Leki te wywołują mały efekt u chorych, u których klirens
kreatyniny jest

niższy niż 30 ml/min

i często u ludzi w wieku

podeszłym.



Przy braku efektu leków tiazydowych, należy zastąpić je lub
dołączyć

diuretyki pętlowe



Chorzy z tej grupy oraz chorzy z zaawansowaną
niewydolnością serca (klasa III i IV wg NYHA) powinni być
leczeni

diuretykami pętlowymi

(furosemid).

Leki moczopędne

Torasemid > furosemidu



Mniejszy odsetek zaburzeń elektrolitowych



Stabilny profil farmakokinetyczny



Lepsza biodostępność



Przewidywalna i stabilna diureza w dłuższym
okresie czasu



Jeżeli małe lub umiarkowane dawki łączonych
leków nie wywołują efektu, dawki
poszczególnych diuretyków należy zwiększyć.



W zasadzie leki moczopędne powinny być
podawane doustnie jeden raz dziennie, w
przypadku braku efektu diuretyki pętlowe można
podawać dwa razy dziennie.

Leki moczopędne

Leczenie niewydolności

serca

ANTAGONIŚCI ALDOSTERONU

SPIRONOLAKTON:



u pacjentów w klasie NYHA III-IV ↓ śmiertelność (RALES)

 u 10% ginekomastia
 kontrola potasu

EPLERENON:



selektywny antagonista

 nie powoduje ginekomastii

Dołączenie antagonistów aldosteronu

do ACEI



zmniejszenie syntezy

aldosteronu



przeciwdziałanie nerkowym

i systemowym efektom

aldosteronu



zmniejszenie wydzielania

aldosteronu

Antagoniści aldosteronu

RALES

(Randomised Aldactone Evaluation Study)

1663 pacjentów NYHA II-IV - planowane do grudnia

1999

71 sesja AHA, 11.11.1998, Dallas

Diuretyk, ACE-i, (digoksyna)

+ placebo

Diuretyk, ACE-i, (digoksyna)

+ SPIRONOLAKTON

Spironolakton w niewydolności serca

Badanie RALES

1600 chorych z III i IV kl. NYHA + EF< 35%

Leczenie standardowe

Spironolakton 25 mg Placebo

Po 2 latach badanie przerwano

W grupie spironolaktonu:



zmniejszenie śmiertelności o 27%



zmniejszenie hospitalizacji o 20%

Działania niepożądane:



hiperkalemia o 0.5%



ginekomastia u mężczyzn o 7%

Clin Cardial 1999; 22: 47

EPHESUS: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure

Efficacy and Survival Study

Months after randomization

Cumulative

incidence

(%)

All-cause mortality

Pitt et al. N Engl J Med 2003;348:1309–21.

Placebo
Eplerenone

RR=0.85
(95% CI=0.75–0.96)

P=0.008

ALDOSTERON

Retencja Na

Retencja H

Wydalanie K

Wydalanie Mg

Odkładanie

kolagenu

Włóknienie

miokardium

naczynia

Spironolakton

Obrzęki

Zaburzenia

rytmu

Kompetytywny antagonista
aldosteronu
(miokardium, ściana naczyń, nerki)

Antagoniści aldosteronu

Wątroba

Angiotensyna I

Angiotensynogen

Renina

Enzym

konwertujący

angiotensynę

Antagonista receptora dla

angiotensyny II

Angiotensyna II

Antagonista aldosteronu

Uwalnianie

aldosteronu

Nadnercza

Inhibitor enzymu

konwertującego

angiotensynę

Układ renina-angiotensyna-

aldosteron

Inhibitor

reniny

100

Leczenie niewydolności serca

LECZENIE ZABIEGOWE

 Rewaskularyzacja wieńcowa – PTCA lub CABG

 Kardiomioplastyka – własne m. szkieletowe

 Chirurgiczny remodeling LK – aneuryzmektomia

Transplantacja serca

 Elektrostymulacja:

CRT

i ICD

 Terapia genowa

101

Stymulacja dwujamowa - wskazania:

• objawowa kardiomiopatia rozstrzeniowa lub niedokrwienna,
nie reagująca na optymalne leczenie
• NYHA III-IV
• QRS >120 ms
• EF ≤35%
• LVEDD >55 mm
• wskazania echokardiograficzne
• CRT + ICD u wybranych chorych

Leczenie niewydolności serca

CRT-

Cardiac

Resynchronization Therapy

102

Treatment Approach for the Patient

with Heart Failure

Stage A

At high risk, no

structural disease

Stage B

Structural heart

disease,

asymptomatic

Stage D

Refractory HF

requiring

specialized

interventions

Therapy

• Treat Hypertension

• Treat lipid

disorders

• Encourage regular

exercise

• Discourage alcohol

intake

• ACE inhibition

Therapy

• All measures

under stage A

• ACE inhibitors in

appropriate
patients

• Beta-blockers in

appropriate
patients

Therapy

• All measures

under stage A

Drugs:

• Diuretics

• ACE inhibitors

• Beta-blockers

• Digitalis

• Dietary salt

restriction

Therapy

• All measures

under stages A,B,
and C

• Mechanical assist

devices

• Heart

transplantation

• Continuous (not

intermittent) IV
inotropic infusions
for palliation

• Hospice care

Stage C

Structural heart

disease with

prior/current

symptoms of HF

Hunt, SA, et al ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of

Chronic Heart Failure in the Adult, 2001

103

Leczenie niewydolności serca

Leczenie farmakologiczne CHF

wg ESC/PTK

104

Leczenie niewydolności serca

Leczenie farmakologiczne CHF wg

ESC/PTK

105

Postępowanie niefarmakologiczne

- zmiana stylu życia, modyfikacja czynników

ryzyka

ACE Inhibitory

Niedokrwienne tło NS:

beta-adrenolityk, leki wieńcowe,

ASA

Objawy retencji sodu i wody:

lek moczopędny

Migotanie przedsionków

digoksyna,

leki przeciwzakrzepowe

Nadal utrzymujące się objawy NS -

rozważyć podanie większej dawki

diuretyku, włączenie digoksyny,

małej dawki beta-adrenolityku

Rozważyć wskazania do

diagnostyki inwazyjnej CHNS

(planowana rewaskularyzacja)

Pojawienie się nowych zaburzeń

rytmu - rozważyć włączenie leków

antyarytmicznych - beta-

adrenolityków, amiodaronu,

implantacja kardiowertera-

defibrylatora

106



Przyczyna: IHD, HA, LVH, RCM, nieprawidłowe rozpoznanie

 Rozpoznanie: cechy kliniczne CHF, EF ≥45%, zaburzenia
funkcji rozkurczowej w echo

 Leczenie:

• brak dobrych badań klinicznych
• zalecenia oparte na spekulacjach
• B-blokery/werapamil – zwolnienie rytmu serca i wydłużenie okresu
napełniania LK
• nitraty – u chorych z IHD
• ACEI – relaksacja mięśniówki serca i regresja LVH
• diuretyki – duża ostrożność
• naparstnica - przeciwwskazana

Leczenie niewydolności serca

ROZKURCZOWA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

30%

70%

(EF <

40%)

(EF > 40 %)

107

Kwasy omega-3 (OMACOR)

GISSI-Prevenzione

Marchioli R et al. Circulation 2002;105:1897–1903.

/ml

Total cholesterol

200

210

220

230

Time (months)

HDL cholesterol

Time (months)

Triglycerides

140

150

160

170

Time (months)

/ml

LDL cholesterol

125

135

145

155

Time (months)

Omega-3 PUFAs

Controls

108

A może zamiast preparatu

OMACOR jeść ryby ?

109

312

krewetki

241

kraby

204 – 1 205

homar

Owoce morza

113 - 340

tuńczyk w puszce

71 - 340

tuńczyk świeży

śledź

57 - 85

sardynki

pstrąg

57 - 241

makrela

43 - 99

łoso atlantycki

85 - 213

halibut

198

Flądra

Porcja (w gramach),

dostarczająca 1 g EPA + DHA

Gatunek ryby

Kapłon A,

Filipiak KJ.

Kardiologia po

Dyplomie

2006; 5(9): 10-

110

Kapłon A,

Filipiak KJ.

Kardiologia po

Dyplomie

2006; 5(9): 10-

Tygodniowo, pacjent po zawale serca
powinien spożywać:

1,5 kg flądry

LUB

2 kg świeżego tuńczyka

LUB

2 kg krewetek

111

Kapłon A,

Filipiak KJ.

Kardiologia po

Dyplomie

2006; 5(9): 10-

Badanie GISSI-HF

112

Kapłon A,

Filipiak KJ.

Kardiologia po

Dyplomie

2006; 5(9): 10-

Śmiertelność całkowita /

hospitalizacje sercowo-naczyniowe

113

Kapłon A,

Filipiak KJ.

Kardiologia po

Dyplomie

2006; 5(9): 10-

Badanie GISSI-HF

114

Śmiertelność całkowita /

hospitalizacje sercowo-naczyniowe

115

Kang JX, Leaf A. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:3542-2546.

Efekt antyarytmiczny Omega-3 PUFA

•

Bezpośredni efekt błonowy hamowania

prądów sodowych, wapniowych i

potasowych: I

CaL

, I

•

Efekt przeciwzapalny

116

Nie

Niewydolność

serca

Marchioli R et al. Circulation 2002;105:1897-1903.

EF >50%

EF <50%

ię

ść

z o

3 P

UF
A

Linia braku
efektu

Tak

Badanie GISSI-Prevenzione:

Analiza zdefiniowanych podgrup

117

Wpływ kwasów omega-3 PUFA

na zdarzenia spowodowane arytmią

n=6975, NYHA II-IV, hosp. z NS lub EF≤40%, 4 lata

118

Inhibitory fosfodiesterazy



W praktyce klinicznej stosowane są dwa inhibitory fosfodiesterazy typu III:

milrinon i

enoksimon



Pochodna bipirydyny o działaniu

inotropowododatnim i rozszerzającym naczynia

krwionośne



Wybiórczy inhibitor fosfodiesterazy typu III



Zwiększa stężenie

cAMP

w m. sercowym i mięśniach naczyń →zwiększenie

dostępności jonów wapnia w komórkach m. sercowego i zwiększenia siły skurczu m.

sercowego oraz zmniejszenia dostępności jonów wapnia w komórkach mięśni naczyń

i rozkurczu naczyń.



U chorych z zastoinową niewydolnością serca zwiększa objętość wyrzutową i

pojemność minutową serca



Nie wpływa znacząco na częstotliwość rytmu serca ani zapotrzebowanie na tlen



Nie wpływa na wrażliwość białek włókien mięśniowych na jony wapnia, receptory b,

nie hamuje pompy sodowo-potasowej zależnej od ATP

119



Efekt działania

Wzrost objętości wyrzutowej,

Wzrost pojemności minutowej

Spadek systemowego oraz płucnego oporu naczyniowego.

Wskazania:

Krótkotrwałe leczenie ostrej lub przewlekłej opornej na typowe

leczenie (inhibitory ACE, glikozydy naparstnicy, diuretyki) niewydolności

serca, w tym zespołów małego rzutu po operacjach kardiochirurgicznych.

Podawanie zarezerwowane jest dla chorych z prawidłowym ciśnieniem

systemowym.

Inhibitory fosfodiesterazy mogą być również wskazane u pacjentów

otrzymujących beta-adrenolityki (blokada receptorów b nie osłabia ich

działania) i/lub w razie braku skuteczności dobutaminy.

Inhibitory fosfodiesterazy

120

NOWE LEKI W NS ...



etanercept



antagonista TNF

;



nesiritid



rekombinowany ludzki czynnik natriuretyczny typu B -hBNP;



lewosimendan



calcium-sensitizing agent; LIDO (Levosimendan Infusion versus

Dobutamine Trial) - bardziej skuteczny niż dobutamina, redukcja

ryzyka zgonu



oksymetolon



steroid anaboliczny



ibopamina, lewodopa



prekursory dopaminy

121

„syntetyczne” środki inotropowo

dodatnie ...



Brak wpływu przedłużającego życie chorych z NS:

– milrinon – PROMISE
– flosechinan – PROFILE
– wesnarinon – VesT
– moksonidyna

122

Leki inotropowo dodatnie w leczeniu

niewydolności krążenia.



317

Pimobendan

11m



(II-III)

1,25 lub 2,5mg 2x

28% ↑ śmiertelność ogólna
34% ↑ śmiertelność s-n
69% ↑ zgon nagły

100% ↑ śmiertelność ogólna 2,5mg
34% ↑ śmiertelność ogólna 5 mg
69% ↑ śmiertelność ogólna średnia



1088

Milrinone



(III-IV) 40mg/dzień

1991

1996

Badanie

Lek Obserwacja



322

Flosequinan

16tyg



(III-IV) 100mg lub 75mg 2x

śmiertelność ogólna

hospitalizacja

1993

123

Placebo

Amlodypina

Wszyscy chorzy

Choroba niedokrwienna

Inne przyczyny

p<0,04

n = 1153

124

Śródbłonkowe metylopeptydazy cynkowe wpływające na

metabolizm wazoaktywnych peptydów

ACE

miejsca

katalizujące

miejsce

katalizujące

NEP

ECE

125

NEP-inhibitory



NEP – neutralne endopeptydazy



KANDOKSATRIL



EKADOTRIL



FASIDOTRIL



OMAPATRILAT

Marie Ch. et al.. Cardiovasc Res 1999, 41, 544

126

NEP-inhibitory



KANDOKSATRIL

–

kandoksatril 200 mg x 2 /d vs

–

furosemid 20 mg x 2 /d

–

podobny efekt diuretyczny

–

podobny efekt natriuretyczny

–

zwiększenie osoczowych stężeń ANP po

kandoksatrilu bez odruchowej aktywacji układu RAA

–

furosemid zmniejsza osoczowe stężenia ANP i

zwiększa aktywność reninową osocza

Northridge D.B et al. Am Heart J 1999, 138, 1149

127

Nesirytyd



Rekombinowana postać ludzkiego mózgowego
peptydu natriuretycznego (BNP)



Zmniejsza after i preload bez bezpośredniego
wpływu inotropowego



Może powodować hipotonię



Niektórzy chorzy są „oporni” – nie reagują na lek



Wskazania FDA:

- Leczenie duszności związanej z niewydolnością

serca

128

Yancy CW et al. Circ Heart Fail 2008; 1: 9-16.

FUSION II: Primary end point

Placebo
(%)

Nesiritide
(%)

HR (95% CI)

Death/CV or renal
hospitalization

36.8

36.7

1.03
(0.82–1.30)

0.79

129

VPI – inhibitory wazopeptydazy



ACE-NEP-inhibitory

– hamowanie ACE oraz NEP (neutralne

endopeptydazy-rozkładają ANP, BNP, CNP, adrenomodulinę)



brak wtórnego wzrostu aktywności reninowej osocza; być może ANP

hamuje wydzielanie reniny



Skuteczne leki hipotensyjne



Omapatrilat

–

IMPRESS

(wyższość omapatrilatu nad lisinoprilem –

statystycznie istotna mniejsza liczna zgonów, hospitalizacji

zaostrzeń NS, lepsza tolerancja terapii, lepszy profil nerkowy)

–

OVERTURE

(Omapatrilat Versus Enalapril Randomized Trial of

Utility in Reducing Events) 4400 pacjentów z niewydolnością serca

130

Potencjalne korzyści kliniczne podwójnej inhibicji

NEP/ACE w niewydolności serca



silniejsze działanie naczyniorozkurczowe



skuteczniejsze hamowanie przebudowy LV



utrzymywanie diurezy i natriurezy



zapobieganie niewydolności nerek



zmniejszenie wzrostu reniny po ACE

131

Bradykinina

PGI, NO, tPA

Efekt

przeciwmitogenny

Przerost i

przebudowa

mięśnia sercowego

Bosentan (antagonista receptora dla E-1) i

fosfaramidon (inhibitor ECE)

132

Lewosimendan



Podobne działanie do inhibitorów fosfodiesterazy (tj.
działanie inotropowo-dodatnie i rozszerzające naczynia)



Wskazania

skurczowa niewydolność serca bez istotnego
niedociśnienia w celu zwiększenia rzutu serca.

Podobnie jak inhibitory fosfodiesterazy, na jego
skuteczność nie mają wpływu stosowane beta-
adrenolityki

Lewosimendan wyróżnia się tym, że w porównaniu z
placebo nie powoduje zwiększenia występowania
zaburzeń rytmu.

133

Leki, których należy unikać u chorych z

niewydolnością serca:



niesteroidowe przeciwzapalne



antyarytmiczne I grupy



werapamil, diltiazem, krótko działające

pochodne dihydropirydyny



trójcykliczne antydepresyjne



sterydy nadnerczowe



lit

134

Leczenie niewydolności serca

PODSUMOWANIE

Niewydolność serca ogranicza zdolność pacjenta
do wykonywania zwykłych czynności …

135

PODSUMOWANIE

Leczenie niewydolności serca

Działanie diuretyków i ACEI

136

PODSUMOWANIE

Leczenie niewydolności serca

B-adrenolityki ograniczają prędkość i
oszczędzają energię

137

Leczenie niewydolności serca

PODSUMOWANIE

CRT poprawia sprawność serca

138

Leczenie niewydolności serca

PODSUMOWANIE

Działanie naparstnicy

139

Leki 1-szego rzutu u pacjentów z

NS (NYHA I, II, III, IV):

Diuretyki

β-adrenolityki

ACEi

Digoksyna

140

Leki wydłużające przeżycie to:

spironolakton

β-adrenolityki

ACEi

Digoksyna

a+b+c

141

DZIĘKUJE ZA UWAGĘ

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Ostra niewydolnosc serca (2), IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia, Prezentacje
SEMINARIUM OSTRA NIEWYDOLNOČ¦† SERCA WERSJA 1[1].2, IV rok, IV rok CM UMK, Kardiologia
Seminarium PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA 2009 wer1.1, IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia
Niewydolność serca, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Zawansowane procedury ratunkowe
Wady serca - rozwodowska - 4 rok - am bydgoszcz, IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia, Pre
Leki nasercowe, Płyta farmacja Poznań, IV rok, farmakologia 2, ćwiczenia, prezentacje przez studentó
Ostry zawał serca wykład 09.2009 IVrok studenci, IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia, Pre
zaburzenia rytmu serca, Płyta farmacja Poznań, IV rok, farmakoterapia 2, ćwiczenia, inne prezentacje
cholesterol a choroba niedokrwienna serca - ktostam - rok 4 - am bydgoszcz, IV rok Lekarski CM UMK,
14.11.14-NS-materiały do wykładu, studia, 4 rok, farmakologia, materiały, C09W5-niewydolnosc serca
Zawal serca - narutowicz - 4 rok - am bydgoszcz, IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia, Pre
Niewydolność serca (2), Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Zawansowane procedury ratunkowe
Przewlekła niewydolność krążenia, Płyta farmacja Poznań, IV rok, farmakologia 2, ćwiczenia, prezenta
Niewydolności serca, STUDIA, III rok, INTERNA, Koło 1, Układ krążenia
Niewydolność serca, Studia - ratownictwo medyczne, 3 rok, Zawansowane procedury ratunkowe
Wady serca - rozwodowska - 4 rok - am bydgoszcz, IV rok Lekarski CM UMK, Kardiologia, Ćwiczenia, Pre

więcej podobnych podstron