PSYCHOTERAPIE
BEHAWIORALNO-
POZNAWCZE

Założenia



Zdrowie psychiczne i zaburzenia rozpatrywane są w

kategoriach

zachowań

oraz

sekwencji

kolejnych

zachowań



Zachowanie jest

reakcją

, którą można obiektywnie

lub subiektywnie zarejestrować:



reakcją jawną (sposoby działania i werbalizacja)



reakcją ukrytą (funkcje psychiczne i fizjologiczne)



Zachowanie nieprzystosowawcze samo w sobie

jest problemem a nie objawem określonego

problemu



Granice między terapią behawioralną a poznawczą

są nieostre

Ogólna koncepcja zdrowia i terapii

Szkoły behawioralne

Zdrowie psychiczne:

człowiek zachowuje się

odpowiednio z punktu

widzenia realizacji własnych

celów i potrzeb otoczenia

Terapia to uczenie się

odpowiednich zachowań

Przedstawiciele:



Ivan Pawłow



Burrhus F. Skinner



Joseph Wolpe



Albert Bandura

Szkoły poznawcze

Zdrowie psychiczne:

posiadane przekonania

umożliwiają człowiekowi

zachowania odpowiednie do

realizacji własnych celów i

potrzeb otoczenia

Terapia to zmiana zachowań

przez zmianę przekonań

Przedstawiciele:



Albert Ellis



Aaron Beck



Arnold Lazarus



Donald Meichenbaum

Podstawowe zasady uczenia się



przez współwystępowanie zdarzeń:

generalizacja

reakcji z jednego zdarzenia na inne zdarzenie

współwystępujące, neutralne (warunkowanie

klasyczne)



przez konsekwencje zachowań:

powtarzanie tych

reakcji, które przynosiły pożądane konsekwencje a

zaniechanie tych o skutkach niepożądanych

(warunkowanie instrumentalne)



przez naśladowanie zachowań:

odtwarzanie

reakcji obserwowanych u innych (modelowanie,

społeczne uczenie się)

TERAPIA

BEHAWIORALNA

BEHAWIORALNA

-

-

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA



Zdrowie psychiczne i zaburzenia rozpatrywane są w kategoriach

zachowań

oraz

sekwencji kolejnych zachowań



Człowiek uczy się ich na podstawie własnych doświadczeń i obserwacji)

(mechanizmy warunkowania klasycznego i instrumentalnego)



Zachowanie jest reakcją, którą można obiektywnie lub subiektywnie

zarejestrować:



reakcją jawną (sposoby działania i werbalizacja)



reakcją ukrytą (funkcje psychiczne i fizjologiczne)



Do modyfikacji lub eliminacji zachowań niepożądanych i rozwijania

pożądanych można wykorzystać

procesy uczenia się i ich reguły

TERAPIA

POZNAWCZA

POZNAWCZA

-

-

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA

PODSTAWOWE ZAŁOŻENIA



Człowiek

aktywnie konstruuje własną rzeczywistość

(nieustannie selekcjonuje, filtruje i interpretuje bodźce)



Wspólną cechą wielu problemów ze zdrowiem psychicznym jest
występowanie charakterystycznych elementów:

myśli automatycznych, schematów i zniekształceń poznawczych



Pośredniczą one w utrwalaniu się specyficznych emocji i wpływają na
zachowanie



Treści i procesy poznawcze można

monitorować i zmieniać



Zmiana poznawcza

zajmuje centralne miejsce w procesie zmiany

funkcjonowania (pociąga za sobą zmianę behawioralną i emocjonalną)

Clark i Steer (1996)

SPECYFIKA PSYCHOTERAPII:



Zorientowanie na

rozwiązanie problemu

(koncentracja na świadomości)



Ścisła współpraca

między terapeutą a pacjentem

(aktywność obu stron, postawa terapeuty – dyrektywna)



Skupienie na

teraźniejszości/przyszłości



Ograniczenie w czasie



Podkreślanie znaczenia

aktywności poza sesją

(tzw. praca osobista)

Pojęcia



Lęk



wzorzec reakcji (wraz z towarzyszącymi reakcjami fizjologicznymi)

współczulnego układu nerwowego na działanie zagrażającego

bodźca



zawsze jest efektem działania jakichś bodźców (lęk uogólniony też)



jest efektem uczenia się



Generalizacja pierwotna bodźca



generalizacja oryginalnego bodźca wywołującego lęk na inne do

niego podobne



Gradient generalizacji



uszeregowanie bodźców wywołujących lęk według stopnia

podobieństwa do oryginalnego bodźca (i siły lęku)



Generalizacja wtórna (pośrednicząca)



generalizacja oryginalnego bodźca wywołującego lęk na inne bodźce

fizycznie do niego niepodobne – na bazie podobieństwa wewnętrznej

reakcji na bodziec oryginalny

„błędne koło lęku”

- Co ty tu robisz? – spytał Pijaka, którego zastał siedzącego w

milczeniu przed baterią butelek pełnych i baterią butelek pustych.
- Piję – odpowiedział ponuro Pijak.
- Dlaczego pijesz? – spytał Mały Książę.
- Aby zapomnieć – odpowiedział Pijak
- O czym zapomnieć? – zaniepokoił się Mały Książę, który już

zaczął mu współczuć
- Aby zapomnieć, że się wstydzę – powiedział Pijak, schylając

głowę
- Czego się wstydzisz? – dopytywał się Mały Książę, chcąc mu

pomóc.
- Wstydzę się, że piję – zakończył Pijak rozmowę i pogrążył się w

milczeniu

PROCES TERAPEUTYCZNY - ETAPY



KONCEPTUALIZACJA PROBLEMU I OKREŚLENIE CELÓW



Konceptualizacja jest prosta, spójna teoretycznie



Postawiona w oparciu o diagnozę kliniczną -

uwzgl. dane z badania stanu

psychicznego, informacje od osób bliskich, wyniki badań dodatkowych



REALIZACJA CELÓW (plan interwencji i dobór technik)



Zaplanowanie czasu i technik

poświęconych realizacji każdego z celów

- poznawczych
- behawioralnych



Systematyczne stosowanie interwencji



Wspólne planowanie pracy osobistej (homework) – wyciąganie wniosków

na podst. doświadczeń, utrwalanie zmian, wyposażenie pacjenta w

narzędzia i metody rozwiązywania problemów



SPRADZENIE I UTRWALENIE OSIĄGNIĘĆ – KOŃCZENIE TERAPII



Podsumowanie zmian, sprawdzenie w jakim stopniu realizują ustalone cele,

zapobieganie nawrotom, upewnienie się co do samodzielnego

stosowania zdobytych umiejętności

Terapia behawioralna

Cel:

pozbycie się niepożądanych i / lub nabycie pożądanych zachowań

Metoda:

uczenie się

Techniki:



systematyczna desensytyzacja

– przeuczenie (zamiana reakcji

niekorzystnej na korzystną)



terapia implozywna

– wygaszanie odruchów i nawyków przez

powtarzanie zachowań bez obecności wzmocnienia



terapia awersyjna

– oduczanie zachowań przez karanie



treningi behawioralne

(np. komunikacji, asertywności) – łączenie

różnych form uczenia się (głównie modelowania i wzmacniania)

celem wprowadzenia licznych zmian w określonym obszarze

społecznym



oddziaływania środowiskowe

– prowadzące do wyeliminowania

czynników niekorzystnych i/lub wprowadzenia korzystnych dla
uczenia się zachowań istotnych dla zwiększenia jakości życia

Cechy terapeuty behawioralnego



jest dyrektywny



współpracuje z pacjentem i jego
środowiskiem



indywidualizuje procedury oddziaływań



monitoruje efekty cząstkowe i finalne



Jednym słowem – profesjonalista!

Albert Ellis

(1913 – 2007)

• Ojciec biznesmen, często w podróżach;

matka nieobecna, z problemami; on
najstarszy z trójki rodzeństwa

• Skończył studia biznesowe, potem doktorat

z psychologii klinicznej

• Interesował się filozofią, erystyką,

seksualnością, chciał zostać pisarzem,
odbył szkolenie psychoanalityczne

• prywatna praktyka, kierownik psychologów

stanowych

• rozczarował się skutecznością

psychoanalizy => negatywne (neurotyczne)
emocje muszą wynikać z błędnej oceny
rzeczywistości => można je podważać

• 1957r – założył

Instytut

Terapii Racjonalno-

Emotywnej

Inspiracje

sprzeciw wobec psychoanalizy, czyli wobec:



„ukrywania niewiedzy oraz bezradności za mglistymi
pojęciami i skomplikowanymi konstrukcjami teoretycznym”
(Ellis, 1994)



determinizmu



długotrwałości leczenia



krótkotrwałości efektów

stoicyzm:



“To nie zdarzenia zaburzają ludzkie umysły, ale
przekonania na temat tych zdarzeń” (Epiktet, 100 n.e.)

Schemat funkcjonowania człowieka

A 

B

 C

(e



dz)

A – zdarzenie

B –

przekonanie o sobie, innych ludziach

lub świecie

C – konsekwencje (emocje  działanie)

Koncepcja zaburzeń

Ludzie podstawowo myślą racjonalnie, ale mają tendencje do

myślenia irracjonalnego

Ludzie mają różny poziom irracjonalnego myślenia – podobnie

jak rodziny i społeczeństwa

Zatem: wychowanie w zdrowej rodzinie wg standardów danego

społęczeństwa nie chroni przed rozwojem irracjonalnych

przekonań, będących częścią danej grupy społecznej

Myślenie irracjonalne to generalnie myślenie dziecięce –

pozostałości „pragnienia bycia Bogiem”

Wydarzenia aktywizują ich przetwarzanie za pośrednictwem

irracjonalnych przekonań – efekt to zaburzenia emocjonalne,

czyli reagowanie emocjami na fikcję a nie rzeczywistość:

Przetwarzanie zdarzeń aktywizujących (A)

za pośrednictwem

irracjonalnych przekonań (B)

, prowadzące do

nieadekwatnych / dysfunkcjonalnych emocji i zachowań (C)

Przykład:

ROZSTANIE Z PARTNEREM

- „Jestem nic nie warta, bo zostałam odrzucona”

-„Już żaden atrakcyjny mężczyzna mnie nie zechce”

-„Jestem bezwartościowa, więc nie zasługuję na miłość”

reakcje depresyjne

(np. spadek nastroju, poczucie pustki, wycofywanie się)

A

B

C

Irracjonalne przekonania

1. Wiara w podstawowe ludzkie pragnienia (np. zaspokojenie

seksualne) – są preferenacjami, a nie potrzebami

2. Nie potrafimy znieść pewnych zdarzeń (np. zetknięcie się z

krytyką, czekanie) – choć jesteśmy w stanie je znieść, nawet

jeśli są nieprzyjemne

3. Wyznacznikami naszej wartości są sukcesy, porażki lub

określone cechy (np. kreatywność) – czyli ocenienia

człowieka poprzez jego użyteczność

4. Musimy zapewniać sobie akceptację autorytetów – choć

nasze istnienie od tego wcale nie zależy

5. Świat powinien traktować nas sprawiedliwie – tak jakby mógł

dostosować się do naszych oczekiwań

6. Niekórzy ludzie są po prostu źli lub zaburzeni – i to my

wyznaczamy kryteria oceny

Irracjonalne przekonania

7. Cierpimy jeśli sprawy nie układają się po naszej myśli – tak i

jesteśmy w stanie znieść to cierpienie

8. Motorem działań są częśto lęk lub złość – tak jakbyśmy

potrzebowali posiadać zaburzenia emocjonalne by mieć

motywację do działania

9. Nie da się żyć rzeczy szkodliwych (papierosy, trudne związki)

– choć rezygnowanie z nich jest tylko przejściowo

nieprzyjemne

10. Ludzie nie są w stanie kontrolować swoich silnych emocji –

są w stanie.

11. Przeszłość determinuje nasze dzisiejsze zachowanie – to co

kiedyś oddziaływało na nasze życie dziś już nie oddziałuje

12. Przekonania nabyte w dzieciństwie wskazują drogę w życiu

dorosłym – choć często są oparte na zwykłych przesądach

lub mitach

Koncepcja terapii racjonalno-emotywnej



Cel:

bezpośrednia modyfikacja irracjonalnych przekonań



Etapy:

1.

Rozpoznanie irracjonalnych przekonań powodujących objawy

2.

Zdecydowane zakwestionowanie (dysputa) D

3.

Zastąpienie ich bardziej racjonalnymi poglądami E

4.

Budowanie nowej, efektywnej filozofii życia F



Techniki:



dysputa

, czyli obalanie fałszywych przekonań pacjenta na drodze

ich logicznej analizy i racjonalnej dyskusji



zadania domowe, kontrakty

zmuszające pacjenta do nabywania

nowych informacji o sobie i świecie oraz formułowania na ich

podstawie racjonalnych przekonań



humor

, który pomaga w u uświadomieniu sobie absurdów we

własnym myśleniu

Koncepcja terapii racjonalno-emotywnej



Rozróżnienie na:

– dysfunkcjonalne wnioski
– podstawowe dogmatyczne prawdy



Irracjonalne przekonania są roszczeniowe:

– charakterystyczne dla myślenia małych dzieci
– chęć przemieniana jest w konieczność
– życzenie przemienia się w rozkaz
– preferencje przemieniają się w potrzeby (konieczne do

zaspokojenia)



Irracjonalne przekonania są absolutystyczne:

– istnieją ludzie bezwglęgnie źli
– istnieją nauki moralne bezwględnie dobre i jednoznacznie złe
– usuwanie z obrazu świata wątpliwości

Koncepcja terapii racjonalno-emotywnej



Osoby z zaburzeniami posiadają osobistą filozofie życia, która:



A) zbudowana jest na podstawie sztywnych, dogmatycznych,

silnych wymagań;

– wyrażanych poprzez określenia: muszę, powinienem, mam
– czyli dominujące myślenie powinnościowe wobec siebie i innych



B) zawiera wysoce nierealistyczne i uogólnione atrybucje przyczyn

zdarzeń i zachowań ludzi:

– „To straszne jeśli nie osiągnę mojego absolutnie ważnego celu,

będzie to oznaczało, że jestem do niczego i nigdy nie zdobędę

tego, czego chcę”



Filozofia taka prowadzi do dysfunkcjonalnych zachowań:

– wybuchów złości w korku samochodowym
– użalanie się nad sobą wobec niesprawiedliwości świata
– depresja z powodu dezakeptacji przez rodziców
– atak na osoby mające wątpliwości wobec dogmatów moralnych

Terapia racjonalno - emotywna



Poszerzanie świadomości

– psychoedukacja
– klient na bronić własnych przekonań, a terapeuta je podważa
– np. ma uzasadnić twierdzenie, że musi być lubiany
– terapeuta je podważa: „Powiedz mi gdzie jest napisane, że

musisz osiągać sukcesy, żeby mieć dobre samopoczucie”



Klient zaczyna zauważać, że każde jego przekonanie można

podważyć

– zatem sam jest autorem swoich przekonań i filozofii życia



Prace domowe;

– krytyczne słuchanie i analizowanie nagrań sesji terapeutycznych
– zadania weryfikujące założenia podstawowe



Nie szuka się przyczyn irracjonalnych przekonań, ale rzuca się im

wyzwania

Aaron Beck

(1921 – …)

• Najmłodszy z piątki rodzeństwa. Po śmierci

dwojga starszych, jego matka wpadła w
depresję.

• Lekarz psychiatra z okresem rozczarowania i

powrotu do psychoanalizy

• Zaprojektował badanie nad snami pacjentów

depresyjnych, chcąc udowodnić
psychoanalityczną tezę, zgodnie z którą
depresja to wynik odwróconej wrogości
(okazało się, że pacjenci depresyjni nie dążyli
do niepowodzenia, tylko zniekształcali
rzeczywistość)

• Początek lat 60-tych: tworzy

terapię poznawczą

• Dziś: emerytowany profesor psychiatrii

Uniwersytetu Pensylwańskiego; ponad pół
wieku z jedną żoną

Model depresji Becka (1967)

Wczesne doświadczenia (utrata)

Przekonania

Wydarzenia krytyczne

Aktywizowane przekonania

Negatywne automatyczne myśli

Objawy depresji

Konsekwencja aktywizacji kluczowych

przekonań negatywnych – zniekształcenia

poznawcze



myślenie dychotomiczne

(interpretacja doświadczeń w

kategoriach całkowicie pozytywnych lub negatywnych)



nadmierna generalizacja

(pojedyncze negatywne

doświadczenia stanowią zdecydowaną zapowiedź uporczywych /

trwałych doświadczeń negatywnych)



selektywne abstrahowanie

(wykorzystywanie szczegółów a

pomijanie ważnych cech sytuacji do interpretowania zdarzeń)



arbitralne wnioskowanie

(„czytanie myśli”, „przepowiadanie

przyszłości”)



personalizacja

(bezpodstawne odnoszenie do siebie

negatywnych wydarzeń)



wyolbrzymianie i minimalizowanie

(przecenianie i zwracanie

nadmiernej uwagi na negatywne aspekty własnych doświadczeń)

Depresja



Negatywna triada depresyjna:

negatywne

przekonanie o sobie, świecie i przyszłości



Podatność jednostki na depresję:

większa wtedy,

gdy zareaguje na porażkę w centralnej dla niej

dziedzinie



Osobowość socjotropiczna (nastawiona na pozytywne

doświadczenia interpersonalne) – np. w reakcji na konflikty

małżeńskie



Osobowość autonomiczna (nastawiona na niezależność i

osiągnięcia) – np. w reakcji na zawodowe porażki



Ważne procesy poznawcze mogą zachodzić na

poziomie nieświadomym / przedświadomym

ZNIEKSZTAŁCENIA POZNAWCZE

w niektórych stanach psychopatologicznych:

Popiel i Pragłowska (2008)

ZNIEKSZTAŁCENIE

POZNAWCZE:

SMUTEK

(np. w depresji)

PODWYŻ. NASTRÓJ

(np. w manii)

LĘK

(np. zab. lękowych)

ZŁOŚĆ/DYSFORIA

(np. w zab.

osobowości)

NADMIERNE

UOGÓLNIANIE

Nic mi się w życiu

nie udało.

Mój pomysł jest

absolutnie

fantastyczny

.

Nikt nie udzieli mi

pomocy

Zawsze się mnie

czepiają

ETYKIETOWANIE

Jestem dnem!

Jestem geniuszem! To koniec!

Idioci!

MYŚLENIE

DYCHOTOMICZNE

Albo coś robię

dobrze, albo

jestem do niczego.

Albo robię to, co

chcę, albo nic nie

robię.

Jeśli nie czuję się

dobrze, to znaczy że

trzeba się wycofać

Kto nie jest ze

mną, ten

przeciwko mnie.

PRZEPOWIADANIE

PRZYSZŁOŚCI

Nigdy nie będzie

lepiej

Wszystko się

ułoży, tak jak chcę

Będę mieć zawał!

Jeśli teraz ulegnę,

to już zawsze będę

wykorzystywany

CZYTANIE

W MYŚLACH

Myśli, że jestem

nieudacznikiem

Uważa, że jestem

wspaniały.

Chce mnie

wyrzucić z pracy.

Myśli, że dam się

manipulować.

UZASADNIANIE

EMOCJONALNE

Czuję dyskomfort,

to znaczy, że

jestem winna

Czuję się z nim

wspaniale, to

dobry człowiek

Boję się, więc coś

mi musi grozić.

Denerwuje mnie,

to znak, że jestem

podła.

Terapia poznawcza

Cel:

skorygowanie błędnego sposobu myślenia

Techniki:



Identyfikacja myśli automatycznych i konfrontowanie

ich z rzeczywistością



Zadawanie pytań zmierzających do restrukturyzacji

poznawczej:



Jakie są na TO dowody?



Jak można na TO spojrzeć inaczej?



I co będzie jeśli się TO wydarzy?



Stopniowe wyznaczanie zadań (od najłatwiejszych,

do coraz trudniejszych)

TECHNIKI POZNAWCZE:

TECHNIKI POZNAWCZE:



DIALOG SOKRATEJSKI, SONDOWANIE

(metoda strzałki w dół)

- sekwencje pytań pomagające pacjentowi odkryć istotne dla niego

przekonania



„O czym by to świadczyło?”



„ I co potem by się stało?



„A jeśli byłaby to prawda, to jakie miałoby to dla Pani znaczenie?”

- jednoczesne naprowadzanie na sformułowanie alternatyw wobec pierwotnej

myśli – zmierzanie do RESTRUKTURYZACJI POZNAWCZEJ



„Jakie są na to dowody?”



„Jak można na to spojrzeć inaczej?”



NAZYWANIE ZNIEKSZTAŁCEŃ POZNAWCZYCH



INDENTYFIKOWNIE MYŚLI AUTOMATYCZNYCH

I ICH PRZEFORMUŁOWYWANIE

CD. TECHNIKI POZNAWCZE:



SKALOWANIE

- w celu określenia intensywności emocji, przekonania

(monitorowanie przebiegu zmian w czasie terapii)
- pomoc w uzyskaniu szerszej perspektywy w ocenie swoich uczuć



„Proszę określić na skali jak bardzo jest Pan dziś smutny, gdzie 0 oznacza brak

smutku, a 10 najgłębszy smutek, jaki Pan w życiu odczuwał”

`- niekiedy w formie graficznej - skali analogowej lub wykresu kołowego



UŻYCIE PARADOKSU LUB PRZESADY

-

kontynuowanie rozważań pacjenta, aż do takiego momentu, kiedy sam zda

sobie sprawę z ich nieracjonalności czy absurdalności



ROZPRASZANIE I PRZEMIESZCZANIE UWAGI



TERAPIA POPRZEZ POPRAWĘ FUNKCJONOWANIA

POZNAWCZEGO

(cognitive remediation therapy)

Przykład:

Studentka z depresją uznała, że nie zosanie przyjęta do

szkoły, do której złożyła dokumenty



T: Dlaczego sądzisz, że nie uda Ci się dostać na

uczelnię, na której Ci zależy?



P: Bo moje stopnie nie były wcale takie świetne



T: No cóż. A jaką miałaś średnią ocen?



P: Całkiem dobrą aż do ostatniego semestru szkoły

średniej



T: A na ogół?



P: Piątki i czwórki



T: A ile było piątek, a ile czwórek?



P: To znaczy, chyba zawsze dostawałam głównie piątki,

ale w ostatnim semestrze miałam straszne stopnie



T: No i jakie to były oceny?



P: Dostałam dwie piątki i dwie czwórki



T: Wygląda na to, że niemal zawsze miałaś same

piątki, więc czemu myślisz, że nie uda Ci się dostać

na tę uczelnię?



P: Bo konkurencja jest taka ostra



T: Czy dowiadywałaś się, jaką trzeba mieć średnią

ocen, żeby dostać się na tę uczelnię?



P: Ktoś mi powiedział, że średnia 4,5 powinna

wystarczyć



T: Czy Twoja średnia nie jest przypadkiem wyższa?



P: No, chyba tak

EWOLUCJA TERAPII POZNAWCZO-BEHAWIORALNEJ:

TRZY FALE:

TRZY FALE:



I FALA

I FALA

= terapia behawioralna (Mowrer, Bandura, Skinner)



Najpierw: wnikliwa diagnoza - funkcjonalna analiza zachowania

(ocena kontekstu zachowań – okoliczności poprzedzających, bodźców,

wzmocnień),



Potem: modyfikacja zachowania (poprzez np. ekspozycję, modelowanie)



II FALA

II FALA

= terapia poznawcza (Beck, Ellis, Meichenbaum)



Poszukiwanie mech. poznawczych wpływających na trudności w
funkcjonowaniu

(specyficzne dla poszczeg. zaburzeń treści poznawcze i sposoby przetw.informacji)



Restrukturyzacja poznawcza (analiza przekonań i ich modyfikacja)



Integracja technik poznawczych i behawioralnych w protokołach



III FALA

III FALA

= otwarcie na nowe trendy (Linehan, Hayes, Teasdale)



większe skupienie na takich aspektach, jak system wartości pacjenta,
akceptacja, uważność (np. ACT, DBT, MBCT)

Popiel i Pragłowska (2008)

Pierwsza fala terapii PB

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

–

Powstała w kontekście sprzeciwu wobec terapii budowanych
tylko na podstawie obserwacji klinicznej

»

postulat badań empirycznych w psychoterapii

»

stosowanie empirycznie zweryfikowanych
procedur

»

budowanie teorii z zastosowaniem „brzytwy
Okhama”

–

Początkowo rozwijała się dynamicznie terapia behawioralna

–

Spełnienie tego postulatu wymagało rezygnacji z
subiektywnego rozumienia zjawisk w terapii przez terapeutów

Druga fala: CBT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

–

Rozbudowane badania dostarczały coraz więcej informacji o
funkcjonowaniu umysłu człowieka

–

a więc jego struktur poznawczych

–

które okazywały się kluczowymi mediatorami
efektywności stosowanych procedur terapeutycznych

–

„Rewolucja poznawcza”

–

w nazwie terapii pojawiło się słowo „poznawcza”

–

Sposoby działania umysłu wpływają na przeżycia emocjonalne
oraz na zmianę nieadaptacyjnych zachowań jednostki

–

Zdobyła ogromną popularność, stając się jedną z czterech
podstawowych szkól psychoterapii

Druga fala: CBT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

–

Z czasem zauważano słabe strony terapii CBT

»

nadużywanie metafory umysłu jako komputera

»

fiksacja na punkcie redukcji symptomów

»

ułomności łączenia terapii z coraz nowszymi
koncepcjami dotyczącymi ludzkiego umysłu

»

negatywna weryfikacja pewnych założeń
teoretycznych (np. restrukturyzacji poznawczej dla
skuteczności zmiany)

»

pojawiająca się poprawa u klientów jeszcze przed
zastosowaniem technik poznawczych

•

Doprowadziło to do trzeciej fali terapii poznawczo-
behawioralnych

Trzecia fala terapii poznawczo-behawioralnych

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

–

Właściwa terapia poznawczo-behawioralna

»

Fala pierwsza – behawioralna

»

Fala druga - poznawcza

•

Uznawana za podstawowy przykład integracji
asymilatywnej w psychoterapii

»

podstawowe podejście uzupełniane jest
selektywnie technikami z innego podejścia

•

Oparta na filozofii funkcjonalnego kontekstualizmu

»

konieczność uwzględnienia kontekstu dla
zrozumienia znaczenia zjawisk oraz ich funkcji

»

jak poprzez zmianę kontekstu można wpłynąć na
pożądaną zmianę danego zjawiska

Trzecia fala terapii poznawczo-behawioralnych

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

–

Terapia poprzez zaangażowanie i akceptację – ACT

»

wsparcie klienta, by uzyskał bezpośredni
dostęp do doświadczenia i jego elementów

»

by przeżywał uczucia i obserwował myśli tak jak się one
pojawiają w danej chwili, ale nie interpretował ich

»

pomoc klientowi w wyborze działań zgodnych
z wyznawanymi przez niego wartościami

Terapia ACT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

–

Teoria ram relacyjnych (Hayes, Barnes-Hayes i Roche, 2001)

–

RTF – relational frame theory

–

oparta na funkcjonalnym kontekstualizmie

»

język to podstawa ludzkiego poznania

»

język opisuje rzeczywistość za pomocą wbudowanych weń
narzędzi opisów – które umożliwiają opisy pewnych zjawisk i
uniemożliwiają opisywanie innych

»

werbalne modele rzeczywistości zastępują samą rzeczywistość

»

budowa języka (oraz umysłu) sprzyja generalizacji zjawisk oraz
ich upraszczaniu

»

dotyczy to także bodżców awersyjnych – człowiek cierpi nie
dlatego, że ma ciągły kontakt z nimi, ale dlatego, że „wszędzie je
widzi”

–

Założenie czysto konstrukcjonistyczne

Terapia ACT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

–

Konstrukcja języka oparta na generalizacji powoduje
„rozlewanie” się spkojarzeń z bodźcem awerysyjnym na
coraz szersze klasy zjawisk

»

których interpretacje (dokonywane przy użyciu
języka) uznawane są za zagrażające

»

w tym na doświadczenia i uczucia

–

Unikanie doświadczeń

»

w tym doświadczeń wewnętrznych, uwikłanych
w sieć językowych reprezentacji

Terapia ACT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

•

Koncepcja psychopatologii

»

1. Cierpienie jest generowane przede wszystkim
przez procesy językowe

»

2. Procesy te dominują nad bezpośrednim
doświadczaniem rzeczywistości

»

3. I prowadzą do kompulsywnego unikania
pewnych aspektów rzeczywistości

•

Efekt: sztywność psychiczna

»

uniemożliwia realizowanie ważnych osobistych
wartości

•

Cel terapii: uzyskanie psychicznej elastyczności

»

zdolność do utrzymywania zachowań lub ich
zmiany zależnie do tego czy służą realizacji
wartościowego życia

Terapia ACT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

•

Podstawowe elementy pracy:

»

akceptacja siebie

»

dyfuzja poznawcza

»

różnicowanie doświadczania siebie na „ja
poznające” i „ja poznawane”

»

koncentracja na teraźniejszości (tu i teraz)

»

odróżnianie zachowań płynących z wyborów
od zachowań płynących z zasad

»

działanie zgodnie z własnymi wartościami

Terapia ACT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

•

Metody pracy

–

Uważność – nieoceniająca obserwacja

»

cel – osłabienie poznawczej fuzji i unikania
doświadczeń

–

Potwierdzanie wewnętrznych zdarzeń, myśli i
uczuć

»

Cel – zwiększanie zaangażowania w
podejmowanie wartościowych dla siebie
działań

Przykład – terapia MBCT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

•

Terapia skoncentrowana na uważności (

mindfulness-

based cognitive therapy

,

MBCT; Segal, Williams i Teasdale,

2002)

•

Wywiedziona z teorii mocno osadzonej w badaniach
empirycznych

•

Ściśle określony cel: zapobieganie nawrotom depresji

•

Zaobserwowano, że:

»

farmakoterpia jest wysoce skuteczna w ostrej fazie
depresji, ale ma niską skuteczność w zapobieganiu
nawrotom depresji

»

terapia poznawcza ma wysoką skuteczność w
zapobieganiu nawrotom depresji

Przykład – terapia MBCT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

•

Podatność na nawrót depresji u osób, które przeżyły
kilka epizodów depresji wynika z:

»

powtarzające się budowanie powiązań między
obniżonym nastrojem i treścią negatywnych
przekonań o sobie i świecie

»

w okresie remisji nawet umiarkowanie obniżony
nastrój aktywizuje te połączenia

»

uruchamianie poznawczego procesu ruminowania
w przypadku pojawienia się depresyjnego
przekonania lub sygnałów obniżonego nastroju

»

ruminacja nasila ruminowane zjawisko

»

uruchamia to gotowy tryb działania - depresję

Przykład – terapia MBCT

(Jankowski, Hałas i Krawczyk, 2010)

•

Zbudowanie połączenia językowe (afekt – przekonania) są
odporne

na zmiany

•

Należy uruchamiać odmienny tryb funkcjonowania jednoski
– uważność (awareness)

•

Trening uważności i prostego „bycia”

•

W efekcie zachodzi decentracja

»

pojawia się możliwość przyjęcia odmiennej perspektywy
poznawczej, gdzie aspekty doświadczenia (myśli i
uczucia) są traktowne jako przemijające, chwilowe
zdarzenia, a nie stałe i obiektywne fakty

»

„Jestem depresyjny” przemienia się w „Myślę, że w tej
chwili przeżywam uczucie depresji”

»

osoba rejestruje pojawienie się uczucia lub myśli, jej
rozwój i zanikanie – nic więcej

Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)

•

Połączenie praw psychologii behawioralnej oraz
Wschodnich metod medytacji

•

Opracowana przez Marthę Linehan, początkowo jako
terapia osób o uporczywych zachowaniach samobójczych i
parasamobójczych

•

Łączenie:

»

strategii korekcyjnych opartych na prawach uczenia się

»

doświadczania akceptacji wywodzącej się z buddyzmu
zen

•

Naprzemiennie stosuje się korekcję zachowań i akceptację
swoich możliwości – dialektyka

»

czyli rozumienie rzeczywistości w postaci akcji, reakcji
oraz syntezy

Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)

•

Filozofia dialektyczna proponuje systemowe i holistyczne
rozumienie zjawisk

»

w każdej dysfunkcji jest funkcjonalność

»

w każdej desrukcji budowanie

•

Teoria uczenia się

»

wszystkie zachowania to efekt wcześniejszego uczenia
się

»

zasada kontyngencji – zależność funkcjonalna między
kontekstem, zachowaniem i jego następstwem

»

drak dowiedzionego bezpośredniego związku między
dysfunkcjonalnymi myślami a patologicznym
zachowaniem

Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)

•

Teoria biospołeczna

»

wzór zachowań pacjentów borderline to wynik
wzajemnych powiazań między podatnością
biologiczną a unieważniającym środowiskiem

»

unieważniające środowisko społeczne – ważne
osoby traktują myśli, uczucia i zachowania
jednostki jako nieadekwatne reakcje na zdarzenia

»

karze je, pomija, zniekształca intencje, czy uznaje
za nieaceptowalne

»

efekt – deficyty w regulacji emocjonalnej

»

rozpoznawania uczuć

»

zaufania do swoich uczuć

W odpowiedzi na te problemy:



Adaptacja

podstawowych oddziaływań pozn- beh



Relacja terapeutyczna oparta na ścisłej współpracy



Wspólne przeprowadzanie analizy behawioranej:

zbieranie danych nt. zachowań i zmiennych wywierających na nie

wpływ, formułowanie hipotez



Operacyjne określenie celów



Wdrażanie zmian - techniki ekspozycyjne, treningi umiejętności,

restrukturyzacja poznawcza



Ocena zmian



Modyfikacja

standardowych procedur



Przeformułowanie struktury leczenia
zrównoważony nacisk na zmianę zachowania - terapeuta wzmacnia

„normalne” myśli, emocje i zachowania



Nowe oddziaływania, np.



Strategie oparte na akceptacji

– pacjent uczy się ufać sobie i wierzyć we

własne zasoby



Strategie DIALEKTYCZNE

Strategie dialektyczne:



„

Dialektyka

” –godzenie przeciwieństw w ciągłym procesie syntezy



Podstawowa zasada: konieczność zaakceptowania pacjentów takimi, jacy

są, w kontekście prób nauczenia ich, jak się zmienić (akceptacja jako

przeciwwaga zmiany)



Dialektyczny sposób myślenia terapeuty stanowi warunek zmiany

niedialektycznego, dychotomicznego i sztywnego stylu myślenia pacjenta

trzeźwe, bezceremonialne i

czasem nieprzyjemne nastawienie

terapeuty do dysfukcjonalnych

zachowań

ciągłe wysiłki na rzecz

„przeformułowania”

dysfunkcjonalnych zachowań oraz

skoncentrowania się na aktywnym

rozwiązywaniu problemów

+

serdeczność, elastyczność i

wrażliwość na pacjenta

+

nacisk na uprawomocnienie

aktualnych reakcji emocjonalnych,

poznawczych i behawioralnych, takimi

jakie są

Terapia dialektyczno-behawioralna
Martha Linehan (DBT)

•

Cel pracy w terapii DBT z osobami z
zaburzeniami typu borderline

»

uzyskanie stabilnego poczucia szacunku do
siebie

»

uzyskanie tolerancji na dezakceptację
społeczną

»

rozwijanie umiejętności osiągania szczęścia
poprzez wgląd

Terapia funkcjonalno-analityczna (FAP)

•

Uważność jest przede wszystkim cechą (kompetencją)
terapeuty, którą dopiero przejmuje ucząc się kient

•

Robert Kohlenberg i Mavis Tsai

•

Podejście rozwinęło się na bazie obserwacji o radyklanej
poprawie efektów terapii poznawczo-behawioralnej w
sytuacjach, gdy terapeuta koncentrował się na realcji z
klietnem

•

Celem uważności terapeuty jest rozpoznanie i reagowanie
na klinicznie ważne zachowania klienta

•

Należy uczyć klienta i wpierać zauważanie i wyjaśnianie
zachowań pojawiających się w realcji z terapeutą

»

połączenie zachowań wobec terapeuty z zachowaniami w
życiu codziennym klienta

•

Jak dotąd brak badań nad tym podejściem

Niektóre przesłanki skuteczności

terapii poznawczej



Lepiej na terapię poznawczą reagują pacjenci:



z niższym natężeniem postaw dysfunkcjonalnych



bez zaburzeń osobowości



z wyuczoną zaradnością



ze słabszym oporem



z dysfunkcjonalnymi przekonaniami samokrytycznymi i
perfekcjonistycznymi, niż z dysfunkcjonalnymi
przekonaniami n.t. potrzeby akceptacji ze strony innych



ze znacznym nasileniem objawów depresyjnych



żonaci i zamężni, niż rozwiedzieni



nie będący w stanie konfliktu małżeńskiego

Solomon, Haaga (2004)

Trzecia fala – wnioski z badań

•

Terapie ACT i DBT – pretendenci do statusu
terapii o potwierdzonej empirycznie skuteczności

•

Pozostałe podejścia – pojedyncze obiecujące
wyniki, lecz nie wystarczające do uznania
podejścia za potwierdzone empritycznie

•

Terapia FAP – brak badań empirycznych

Dziękuję za uwagę.