349

Streszczenie

Wprowadzenie: zespół Crouzona jest rzadkim ze-

społem wad wrodzonych o podłożu genetycznym.

Jego występowanie jest związane z mutacjami genu

FGFR (receptora czynnika wzrostu fibroblastów).

Dominującym objawem jest przedwczesne zarośnię-

cie szwów czaszki, prowadzące do wzrostu ciśnie-

nia śródczaszkowego. Zaburzenia rozwojowe części

twarzowej czaszki obejmują hipoplazję szczęki i

zwężenia łuków zębowych. W badaniu okulistycznym

stwierdza się: hiperteloryzm, wytrzeszcz, zanik ner-

wu wzrokowego. Objawy zwykle występują w okre-

sie okołoporodowym. Szczególnie niebezpieczna jest

progresywna postać zespołu, której symptomy mogą

być początkowo słabo zaznaczone.

Materiał i metody: omówiono epidemiologię, pato-

genezę, objawy kliniczne i radiologiczne, ze szcze-

gólnym uwzględnieniem zmian w obrębie narządu

żucia. Przedstawiono metody diagnostyki dysostosis

craniofacialis oraz diagnostykę różnicową. Zapre-

zentowano objawy zespołu Crouzona u pacjentów,

którzy zgłosili się do Zakładu Ortodoncji IS AM w

Warszawie w celu rozpoczęcia zespołowego leczenia

ortodontyczno– chirurgicznego.

Podsumowanie: leczenie pacjentów z zespołem Cro-

uzona jest wieloletnie i wymaga współpracy specja-

listów wielu dziedzin.

Zespół Crouzona na podstawie piśmiennictwa

i obserwacji własnych

Crouzon’s syndrome – review of literature and own observations

Małgorzata Zadurska

1

, Barbara Siemińska-Piekarczyk

1

,

Konrad Perkowski

1

, Janusz Piekarczyk

2

, Maciej Jagielak

2

Z Zakładu Ortodoncji IS AM w Warszawie

1

p. o. Kierownika: dr n. med. B. Siemińska-Piekarczyk
Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie

2

Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Piekarczyk

Summary

Introduction: Crouzon’s syndrome is a rare genetic

disorder. Congenital defects are caused by mutations

in FGFR gene (fibroblast growth factor receptor).

The main symptoms include craniosynostosis

leading to increased intracranial pressure.

Impaired development of craniofacial bones

includes hypoplastic maxilla and the narrowing of

dental arches. Ophthalmic examination reveals:

hypertelorism, exophthalmos, atrophy of the optic

nerve. Symptoms occur at birth. The progressive

subtype of the syndrome, with initially poorly

accented symptoms, is especially dangerous.

Material and methods: Epidemiology, pathogenesis,

clinical and radiological manifestations have been

discussed with particular emphasis on masticatory

changes. Diagnostics of dysostosis craniofacialis

and differential diagnosis were discussed. The

paper illustrates Crouzon’s syndrome as manifested

by patients who were admitted to the Department of

Orthodontics of the Medical University in Warsaw

to start comprehensive orthodontic and surgical

treatment.

Conclusion: The management of patients with

Crouzon’s syndrome takes years and requires the

co-operation of many specialists.

HASŁA INDEKSOWE:

zespół Crouzona, craniosynostosis, objawy klinicz-

ne, objawy radiologiczne, zmiany w narządzie żu-

cia

KEYWORDS:

Crouzon’s syndrome, craniosynostosis, clinical

signs, radiological symptoms, changes in masticatory

system

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 5, 349-360

Organ Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego

http://www.czas.stomat.net

350

M. Zadurska i in.

Czas. Stomatol.,

Zespół Crouzona jest rzadkim zespołem wad

wrodzonych, po raz pierwszy opisanym przez

francuskiego neurologa Octave’a Crouzona

w 1912 roku (10). Innymi określeniami tego

zespołu są: dysostosis craniofacialis, dysto-

nia craniofacialis, „zespół papuziej głowy”.

Jest zaliczany do symetrycznych zaburzeń I

i II łuku skrzelowego. Podstawową jego ce-

chą jest przedwczesne zarośnięcie szwów

czaszki, czyli kraniosynostoza. Po raz pierw-

szy skutki przedwczesnego zarośnięcia szwów

czaszki opisał Sömmering w 1800 roku (31).

Termin „craniostenosis” został wprowadzony

w 1851 roku przez Virchowa (35), który wy-

jaśnił wpływ zaburzenia wzrostu w obrębie

szwów na kształt czaszki i dokonał podziału

tych zniekształceń (3, 26, 19).

Kraniosynostozy występują z częstością 1

na 2000 do 3000 urodzeń. Zespół Crouzona

stanowi około 4,5-5% schorzeń z tej grupy (2,

14, 16), co odpowiada 15 do 16,5 przypadków

na 1000 000 urodzeń (2, 18, 27). Według in-

nych autorów (5, 16) występuje częściej – 1 na

25 000 urodzeń (40 na 1000 000).

Zespół Crouzona dziedziczy się w sposób

autosomalny dominujący, z różną penetracją

genu (2). U około 30 do 60% pacjentów wy-

wiad rodzinny jest ujemny – choroba nie wy-

stępowała u wcześniejszych pokoleń i jest wy-

nikiem nowej mutacji (11). Wykazano związek

między zaawansowanym wiekiem ojca dziec-

ka (powyżej 35 roku życia), a częstością po-

wstawania mutacji genów prowadzących do

wystąpienia zespołu (2, 11, 16).

Kraniostenozy występują w ponad 100 ze-

społach wad wrodzonych (2, 14, 18).W gru-

pie tej stwierdza się mutacje 3 genów kodu-

jących receptory czynnika wzrostu fibrobla-

stów, tzw. FGF (15). Dysostosis craniofacialis

jest skutkiem mutacji genu FGFR 2 (2, 11, 13,

14). Bierze on udział w procesie proliferacji

i dojrzewania chondrocytów. Jest to proces

złożony, podlegający wieloczynnikowej re-

gulacji. Ocenia się, że mutacje genu kodu-

jącego FGFR 2 powodują co najmniej 5 ze-

społów wad wrodzonych w grupie kraniosy-

nostoz. Klinicznie różne zespoły: Crouzona,

Pfeiffera, Aperta, Jacksona-Weissa, Baere-

Stevensona mają zbliżone podłoże genetycz-

ne (13, 14, 15). Mutacje genu FGFR 2 powo-

dują aktywację receptora i zahamowanie pro-

liferacji chondrocytów. Równowaga wzrostu

w obrębie szwów zostaje zachwiana, doj-

rzewające osteoblasty powodują ich zarasta-

nie (3, 13, 14). Do chwili obecnej opisano

około 30 mutacji w genomie FGFR 2, któ-

re mogą spowodować zespół Crouzona (11).

Prowadzone obecnie badania mają na celu

ustalenie, które z tych mutacji odpowiadają

za wystąpienie określonych cech fenotypo-

wych (14). Mutacja genu FGFR 3 odpowia-

da za występowanie dyzostozy czaszkowo-

-twarzowej z towarzyszącym zrogowaceniem

ciemnym (2, 13, 34). Jest to rodzaj hiperkera-

tozy z przebarwieniem skóry o brodawkowa-

tej powierzchni, czasem określanej jako „ak-

samitna”. Klinicznie zrogowacenie ciemne

przybiera różne formy, najczęściej występuje

w okolicy zgięć kończyn i na szyi. Dla zespo-

łu Crouzona charakterystyczne jest wczesne

pojawianie się zmian i ich występowanie w

okolicy ust (36).

Zespół Crouzona należy różnicować z

zespołami: rzekomym Crouzona, Aperta,

Franceschettiego, Griega, Gorlina-Cohena,

Waardenburga, Lowry’ego (19). Objawy ze-

społu Crouzona, mogą wystąpić z różnym na-

sileniem, w zależności od przypadku. Zmiany

zwykle są widoczne już u noworodka lub po-

jawiają się w okresie niemowlęcym. Na szcze-

gólną uwagę zasługuje tzw. progresywna po-

urodzeniowa postać zespołu (9, 12). U pacjen-

tów dotkniętych tą postacią choroby, kształt

czaszki w okresie niemowlęcym jest prawidło-

351

2006, LIX, 5

Zespół Crouzona

wy. Kraniosynostoza rozpoczyna się w okre-

sie pourodzeniowym, prowadząc do wzrostu

ciśnienia śródczaszkowego. Ze względu na

nietypowy przebieg, może zostać rozpoznana

zbyt późno. Nieleczona chirurgicznie, dopro-

wadza do nieodwracalnych uszkodzeń mózgu

i narządu wzroku. Możliwość wystąpienia do-

datkowych zaburzeń i wad rozwojowych in-

nych niż typowe, a także późnego wystąpienia

objawów wskazuje na konieczność prowadze-

nia kompleksowych badań i obserwacji rozwo-

ju pacjentów (8, 27).

Podstawowe objawy są związane z przed-

wczesnym zarośnięciem szwu wieńcowego,

strzałkowego i węgłowego. Zarastają rów-

nież chrząstkozrosty podstawy czaszki, szwy

oczodołów i szczęki. Na skutek przedwcze-

snego zarośnięcia szwów czaszki, zmienia

się jej kształt, co ujawnia się zwykle w okre-

sie okołoporodowym. W celu odróżnienia od

zniekształceń czaszki związanych z porodem,

prowadzona jest diagnostyka radiograficzna.

U noworodków z zespołem Crouzona szwy

kostne zwykle nie są zarośnięte. Synostoza

postępuje z wiekiem, szwy wieńcowy i strzał-

kowy zarastają około 1 roku życia, węgłowy

później (25). Kształt czaszki pacjentów zale-

ży od zakresu stenozy, czasu jej wystąpienia

oraz kolejności i tempa zarastania szwów (7,

13). Wynika on z kierunku kompensacyjnego

wzrostu pozostałych kości. Kierunek wzrostu

czaszki zależy z kolei od położenia szwów ak-

tywnych względem szwów zarośniętych (3).

Spośród opisanych przez Virchowa kształtów

czaszek w kraniostenozach, najczęściej spo-

tykana jest brachycefalia. Jest ona skutkiem

obustronnego zarośnięcia szwu wieńcowego.

Czaszka jest skrócona w wymiarze przed-

nio-tylnym. Czoło jest cofnięte, ustawione

pionowo, z wydatną wypukłością. Nasada

nosa i okolica łuków brwiowych są cofnię-

te. Okolica kości skroniowych jest wyraź-

nie uwypuklona. Poprzeczny wymiar czaszki

jest zwiększony (1, 6, 26).Wzrost w obrębie

szwów podstawy czaszki: klinowo-sitowe-

go, czołowo-sitowego i potyliczno-klinowe-

go jest zahamowany (5, 30). Przedni i tylny

dół czaszki są skrócone. Częstą cechą dyso-

stosis craniofacialis jest występowanie zro-

śniętych kręgów szyjnych, zwykle C2 i C3.

Część autorów wiąże proces zrastania krę-

gów szyjnych ze zrastaniem szwów podsta-

wy czaszki (mają one wspólne pochodzenie

filogenetyczne). Histologicznie szwy podsta-

wy czaszki są bowiem chrząstkozrostami, na-

tomiast kości sklepienia czaszki łączą wię-

zozrosty. Carinci (5) uważa, że punktem, od

którego rozprzestrzenia się stenoza czaszki

są właśnie chrząstkozrosty podstawy, dopie-

ro później proces obejmuje więzozrosty kości

sklepienia. Inną cechą charakterystyczną dla

zespołu Crouzona jest kostnienie w obrębie

więzadła rylcowo-gnykowego (5).

Zmiany morfologiczne w dysostosis cranio-

facialis pociągają za sobą występowanie kom-

plikacji neurologicznych. Powszechnie stwier-

dzane jest postępujące wodogłowie i posze-

rzenie układu komór mózgu. Wzrost ciśnienia

śródczaszkowego jest największym zagroże-

niem. Nieleczony, prowadzi do ślepoty, upo-

śledzenia umysłowego lub śmierci pacjenta.

Występuje u około 60% pacjentów z zespołem

Crouzona (25, 33). U około 30% pacjentów sto-

sowane są zastawki komorowo-otrzewnowe w

celu zmniejszenia ciśnienia śródczaszkowego

(25). Uważa się, że ciśnienie wzrasta do oko-

ło 6 roku życia, a potem utrzymuje się na sta-

łym poziomie lub spada (32).Wzrost ciśnienia

śródczaszkowego jest wypadkową wielu czyn-

ników. Pierwotną przyczyną jest przedwcze-

sne zarośnięcie szwów czaszki i zmniejsze-

nie jej objętości. Wtórnie sytuację pogarszają:

przewlekłe wklinowanie migdałków móżdżku,

zmniejszenie odpływu żylnego, wodogłowie i

352

M. Zadurska i in.

Czas. Stomatol.,

zwężenie dróg oddechowych (33). Badane są

przyczyny wzrostu ciśnienia żylnego w żyłach

szyjnych wewnętrznych. Podkreśla się rolę

zwężenia otworu żyły szyjnej wewnętrznej i

przerostu opony twardej w tej okolicy (28).

Przewlekłe wklinowanie migdałków móżdż-

ku występuje u większości (około 70-75%)

pacjentów z zespołem Crouzona (16). Uważa

się, że jest ono spowodowane wczesnym (do

2 roku życia) zarośnięciem szwu węgłowego

i zmniejszeniem objętości tylnego dołu czasz-

ki (16, 28). Upośledzenie umysłowe nie jest

cechą charakterystyczną dyzostozy czaszko-

wo-twarzowej. Pojawia się wtórnie, jako kon-

sekwencja utrzymującego się zwiększonego

ciśnienia śródczaszkowego (20).Występuje u

około 3% pacjentów (7, 29).

Nie ma obecnie bezpiecznych, bezinwa-

zyjnych metod, którymi można byłoby bez-

pośrednio stwierdzić wzrost ciśnienia śród-

czaszkowego. Rozpoznanie jest najczęściej

stawiane na podstawie danych pośrednich:

obecności wycisków palczastych, powiększe-

nia układu komór mózgu i zmiany ich kształ-

tu, obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, zani-

ku nerwu wzrokowego, zniekształceń czasz-

ki, wymiotów oraz zmian w zachowaniu pa-

cjenta. Są to metody mało precyzyjne (21,

32). Nawet niewielkie, przewlekłe podnie-

sienie ciśnienia, przebiegające bez ostrych

objawów, może spowodować upośledzenie

umysłowe pacjenta (25). Badania prowadzo-

ne na pacjentach z niezespołowymi synosto-

zami wykazały, że stosunkowo często (do

47%), pojawiają się upośledzenia lżejszego

stopnia określane jako zaburzenia uczenia się

(oceniane zdolności to czytanie, pisanie, li-

czenie, pamięć wzrokowa, koncentracja). Nie

wykazano związku między występowaniem

zaburzeń umysłowych a wykonanymi zabie-

gami chirurgicznymi odbarczającymi mózg.

Częstość występowania zaburzeń była po-

dobna u pacjentów nieleczonych chirurgicz-

nie, jak i u pacjentów leczonych, niezależnie

od wieku (17, 21, 32).

Najczęstszą i najbardziej wyraźną cechą ze-

społu Crouzona, ujawniającą się często tuż

po urodzeniu, jest wytrzeszcz spowodowa-

ny spłyceniem oczodołów (1, 6). Spłycenie

oczodołów jest niejednokrotnie tak znacz-

ne, że powoduje zwichnięcia gałek ocznych.

Cechą charakterystyczną jest także hiperte-

loryzm i powiększone wejście do oczodołów

(5, 6). Wytrzeszcz, powodujący niedomykanie

szpary powiekowej może prowadzić do kera-

topatii ekspozycyjnej (obrzęki, owrzodzenia

rogówki). Zaburzenia budowy przewodów no-

sowo-łzowych mogą dodatkowo pogarszać ten

stan (1, 32). Obrzęk tarczy nerwu wzrokowe-

go, występujący u około 35% pacjentów, jest

skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.

Proces degeneracji postępuje, prowadząc do

zaniku nerwu wzrokowego, co stwierdza się u

około 10% pacjentów (25). Innymi opisywa-

nymi objawami są: ograniczenie pola widze-

nia, krótkowzroczność, astygmatyzm, osłabie-

nie ostrości wzroku, oczopląs, zezy rozbieżne,

ślepota (16, 18). Ograniczenie pola widzenia

jest zwykle jednym z pierwszych objawów za-

grożenia ślepotą (32). Rzadko spotykaną ano-

malią jest niedorozwój powiek (1).

Dla rysów twarzy charakterystyczne są:

skrócenie górnej wargi, zahamowanie wzro-

stu środkowego piętra twarzy (retrognacja),

wklęsły profil. W obrębie narządu żucia naj-

częściej obserwowanymi zaburzeniami są:

hipoplastyczna, wąska szczęka, zwężenie łu-

ków zębowych, podniebienie gotyckie, stło-

czenia i zaburzenia liczby zębów (hipodoncja

lub nadliczbowość), makrodoncja, wady z gru-

py zgryzów otwartych i przodozgryzów (7).

Występowanie rozszczepu podniebienia pier-

wotnego i/lub wtórnego nie jest cechą charak-

terystyczną zespołu.

353

2006, LIX, 5

Zespół Crouzona

W analizie cefalometrycznej obserwuje się:

skrócenie szczęki, retrognację (zmniejszenie

kąta SNA), wklęsły profil twarzy, zwiększo-

ną szerokość żuchwy (wymiar Go-Go), pra-

widłową długość gałęzi i podstawy żuchwy,

prawidłową wartość kąta żuchwy, kąt SNB w

granicach normy lub zmniejszony, zmniejszo-

ną szerokość twarzy (rozmiar Zy-Zy) (6,24).

Inni autorzy wskazują na zwiększenie długo-

ści gałęzi żuchwy (23, 24).

Wyniki badań stanu higieny jamy ustnej do-

konane w Wielkiej Brytanii są zaskakujące.

Higiena jamy ustnej, gorsza u pacjentów z

zespołem Crouzona, niż w grupie kontrolnej

(wyższe wskaźniki płytki, zapalenia dziąseł)

jest spowodowana stłoczeniami i trudnością z

oczyszczaniem zębów. Jednocześnie, wartości

PUW/PUWP są niższe niż w grupie kontrol-

nej. Wyniki te są tłumaczone regularnymi wi-

zytami kontrolnymi i większą świadomością

stomatologiczną pacjentów z dysostosis cra-

niofacialis (22).

Często opisywane są zaburzenia dotyczą-

ce drożności dróg oddechowych w zespole

Crouzona. Zwężenia górnych i dolnych dróg

oddechowych występują u około 40% pacjen-

tów. Spowodowane są one skróceniem pod-

stawy czaszki i szczęki, zwężeniem lub nawet

zarośnięciem nozdrzy, jam nosa i nosogardła.

Wymiary nosogardła (wysokość i głębokość)

oraz jamy nosa są zmniejszone. Zmiany te,

wraz z przerostem tkanki chłonnej nosogardła,

wymuszają ustny tor oddychania. Zwężenie

dróg oddechowych czasem wymaga wykona-

nia zabiegu tracheotomii (29). Często wystę-

pują bezdechy senne o różnym stopniu na-

silenia. Przypadki występowania chrzęstnego

mankietu w tchawicy są opisywane wyłącznie

u pacjentów z kraniosynostozami, w tym dyzo-

stozie czaszkowo-twarzowej. Mogą być ogra-

niczone do kilku łuków, a w najcięższych po-

staciach obejmować tchawicę, jej rozwidlenie

i oskrzela (5, 29). Nieleczone zwężenie dróg

oddechowych może prowadzić do powstania

serca płucnego (29).

W obrębie ucha środkowego spotykane są

deformacje różnego stopnia, najczęściej wy-

stępuje niedosłuch przewodzeniowy. U około

55% pacjentów obserwuje się zwężenie prze-

wodów słuchowych, u około 13 % pacjentów

są one niewykształcone. Pojawiające się wtór-

nie przewlekłe stany zapalne ucha środkowego

pogłębiają istniejące zaburzenia słuchu.

Innym spotykanym zaburzeniem towarzy-

szącym zespołowi Crouzona jest choroba

Meniera. Poza tym opisano przypadki braku

błony bębenkowej, ankylozy młoteczka, de-

formacji strzemiączka, błędnika i ucha środ-

kowego (16, 29).

W przeszłości, cechami różnicującymi ze-

spół Crouzona z innymi zespołami wad wro-

dzonych, m in. z zespołem Aperta, były prawi-

dłowo rozwinięte kończyny (2, 4). Klinicznie

zauważalne zaburzenia rozwojowe dłoni i stóp

są rzadko spotykane. Badania radiologiczne

wskazują jednak na występowanie niewiel-

kich, subklinicznych zmian, m. in. skrócenia

lub hipoplazji paliczków oraz zrostów między

kościami nadgarstka (4). Zmiany te nie mają

wpływu na powstawanie i dojrzewanie jąder

kostnienia w obrębie nadgarstka. Świadczy to

o możliwości właściwej oceny wieku kostne-

go u pacjentów z dysostosis craniofacialis na

podstawie zdjęć nadgarstka. Opóźnienie wie-

ku kostnego nie jest cechą charakterystyczną

zespołu.

Dla określenia ekspresji klinicznej, pod-

stawowe znaczenie mają zdjęcia rentgenow-

skie czaszki (ocena szwów, asymetrii, zabu-

rzeń kształtu kości). Tomografia komputerowa

umożliwia ponadto ocenę mózgowia i innych

tkanek miękkich. W niemowlęctwie propono-

wane jest wykonywanie pomiarów kraniome-

trycznych na zdjęciach TK, zamiast na stan-

354

M. Zadurska i in.

Czas. Stomatol.,

dardowych odległościowych zdjęciach bocz-

nych głowy, co jest uwarunkowane między

innymi trudnościami technicznymi przy wy-

konywaniu zdjęć rentgenowskich głowy u nie-

mowląt (6).

Zespół Crouzona może być rozpoznany u

płodu, za pomocą rezonansu magnetycznego

i badania ultrasonograficznego. W przypad-

ku dodatniego wywiadu rodzinnego wskaza-

ne jest poradnictwo genetyczne i badania pre-

natalne. Opisano badania genetyczne blasto-

cyst przed implantacją, u rodziców z zespołem

Crouzona planujących zabieg zapłodnienia in

vitro. Tylko te blastocysty, w których wyklu-

czono wystąpienie zespołu były implantowa-

ne (2).

Obserwacje

Obserwacja 1

Chłopiec zgłosił się do leczenia w Zakładzie

Ortodoncji IS AM w Warszawie w wieku 8 lat

i 3 miesięcy. Zespół Crouzona nie występował

w rodzinie pacjenta. Schorzenie rozpoznano w

niemowlęctwie.

Wykonano badania kliniczne ogólne oraz

miejscowe – zewnątrzustne, wewnątrzustne i

czynnościowe. Rozwój fizyczny chłopca prze-

biegał na poziomie 90 centyla. Rysy twarzy

były charakterystyczne dla zespołu Crouzona:

czaszka skrócona w wymiarze przednio-tyl-

nym, nieco zwiększony poprzeczny wymiar

czaszki, wysokie, pionowo ustawione czoło z

wydatną wypukłością, zahamowanie wzrostu

środkowego piętra twarzy, spłaszczenie oko-

licy podoczodołowej i wklęsły profil, wąski,

„papuzi” nos, skrócenie górnej wargi. Badanie

układu wzrokowego wykazało: spłycenie

oczodołów, hiperteloryzm, wytrzeszcz i zez

rozbieżny (ryc. 1a, b).

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono:

uzębienie mieszane, przodozgryz całkowity,

zgryz otwarty całkowity, nieprawidłowości zę-

bowe, wysoko wysklepione podniebienie, łuki

zębowe zwężone, kształtu zbliżonego do trój-

kąta (ryc. 1c, d).

Zaburzeniom morfologicznym towarzyszy-

ły zaburzenia czynności narządu żucia: prze-

trwały niemowlęcy typ połykania, ustny tor

oddychania, upośledzone żucie, wada wymo-

wy (seplenienie).

Wykonano analizę modeli diagnostycznych

i zdjęcia rentgenowskie (pantomogram, tele-

rentgenogram boczny głowy – ryc. 1e, f).Wcze-

śniej, w związku z prowadzonym leczeniem

neurochirurgicznym, wykonano tomografię

komputerową (ryc. 1g). Na zdjęciu pantomo-

graficznym stwierdzono obecność wszystkich

zawiązków zębów stałych. Badanie TK wy-

kazało przewlekłe wklinowanie migdałków

móżdżku i obecność wycisków palczastych,

które są pośrednim objawem podwyższonego

ciśnienia śródczaszkowego. W związku z po-

stępującym wodogłowiem u pacjenta w wieku

1,5 roku wykonano zabieg wszczepienia za-

stawki komorowo-otrzewnowej w celu zmniej-

szenia ciśnienia śródczaszkowego. Została ona

usunięta po dwóch miesiącach. Rozwój umy-

słowy pacjenta jest prawidłowy.

Analiza cefalometryczna telerentgenogramu

bocznego głowy wykazała retrognatyczny typ

twarzy, neutralną sagitalną relację podstaw.

Kąt SNA wynosił 65,1°, SNB = 67,8°. Kąt

ANB wskazywał na III klasę szkieletową i wy-

nosił -2,8°. Pomiar Wits -9,9 mm. Kąt żuchwy

wykazywał prawidłową wielkość (GntGoAr

= 131,1°). Długość trzonu i gałęzi żuchwy

były prawidłowe (odpowiednio 62,3 mm i 45,7

mm). Długość szczęki była prawidłowa i wy-

nosiła 40,4 mm. Żuchwa wykazywała znacz-

ną posteriorotację, SGo/NMe = 54,5%. Kąt

nosowo-wargowy był powiększony i wynosił

125,6°. Kąt NS – ML wynosił 60,2°.

355

2006, LIX, 5

Zespół Crouzona

Ryc. 1. Obserwacja 1. Rysy twarzy 8-letniego pacjenta z zespołem Crouzona; a – profil prawy, b – en face.

Warunki zgryzowe; c – strona prawa, d – en face. Badania radiologiczne; e – pantomogram, f – teleradio-

gram boczny głowy, g – tomografia komputerowa, rekonstrukcja 3D.

356

M. Zadurska i in.

Czas. Stomatol.,

Obserwacja 2

Pacjentka została skierowana z Kliniki

Chirurgii Szczękowo-Twarzowej do leczenia

w Zakładzie Ortodoncji IS AM w Warszawie

w wieku lat 18. Zespół Crouzona nie wystę-

pował w rodzinie. Schorzenie rozpoznano w

niemowlęctwie. Przeprowadzono badania kli-

niczne ogólne oraz miejscowe – zewnątrzust-

ne, wewnątrzustne i czynnościowe. Rysy twa-

rzy pacjentki były charakterystyczne dla ze-

społu Crouzona: czaszka skrócona w wymia-

rze przednio-tylnym, zwiększony poprzecz-

ny wymiar czaszki, zahamowanie wzrostu

środkowego piętra części twarzowej czaszki,

Ryc. 2. Obserwacja 2. Rysy twarzy 18-letniej pacjentki z zespołem Crouzona; a – profil prawy, b – en face.

Warunki zgryzowe; c – strona prawa, d – en face. Badania radiologiczne; e – pantomogram, f – teleradio-

gram boczny głowy

357

2006, LIX, 5

Zespół Crouzona

spłaszczenie okolicy podoczodołowej i wklę-

sły profil, skrócenie wargi górnej. Badaniem

okulistycznym rozpoznano: spłycenie oczodo-

łów, wytrzeszcz, hiperteloryzm, zez rozbieżny

i oczopląs (ryc. 2a, b). U pacjentki występowa-

ło wodogłowie, niewymagające wszczepienia

zastawki. Nie wykazuje ona żadnych niepra-

widłowości rozwoju umysłowego.

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono:

uzębienie stałe, przodozgryz całkowity, zgryz

krzyżowy częściowy boczny obustronny, nie-

prawidłowości zębowe – stłoczenia, wysoko

wysklepione gotyckie podniebienie, łuki zę-

bowe zwężone, górny w kształcie zbliżonym

do trójkąta, dolny trapezoidalny (ryc. 2c, d).

Zaburzeniom morfologicznym w obrębie na-

rządu żucia towarzyszyły zaburzenia czynno-

ści: ustny tor oddychania, upośledzone żucie,

wada wymowy (seplenienie).

Wykonano analizę modeli diagnostycz-

nych i zdjęcia rentgenowskie (pantomogram

i telerentgenogram boczny głowy– ryc. 2e, f).

Pantomogram wykazał obecność zawiązków

wszystkich zębów stałych, zdjęcie teleradio-

graficzne – obecność charakterystycznych dla

zespołu Crouzona wycisków palczastych. W

analizie cefalometrycznej telerentgenogramu

bocznego głowy stwierdzono retrognatyczny

profil twarzy i doprzednią sagitalną relację

podstaw. Kąt SNA = 68,6°, SNB = 72,9°. Kąt

ANB = -4,4°, wskazywał na III klasę szkieleto-

wą. Pomiar Wits wynosił -3,9 mm. Kąt żuchwy

wykazywał prawidłową wielkość (GntGo Ar

= 122,2°).

Długość trzonu żuchwy była prawidłowa

(72,7 mm).

Długość gałęzi żuchwy była zwiększona

i wynosiła 67,9 mm. Długość szczęki była

zmniejszona i wynosiła 45,4 mm. Żuchwa wy-

kazywała anteriorotację (SGo/NMe 66,2 %).

Kąt NS – ML wynosił 41,8°, kąt nosowo-war-

gowy był w normie i wynosił 104,4°.

Obserwacja 3

Pacjent zgłosił się do leczenia w Zakładzie

Ortodoncji IS AM w Warszawie w wieku lat

12. Zespół Crouzona nie występował w ro-

dzinie. Schorzenie rozpoznano w niemow-

lęctwie. Przeprowadzono badania klinicz-

ne ogólne oraz miejscowe – zewnątrzustne,

wewnątrzustne i czynnościowe. Rysy twarzy

pacjenta były charakterystyczne dla zespo-

łu Crouzona: czaszka skrócona w wymia-

rze przednio-tylnym, zwiększony poprzeczny

wymiar czaszki, zahamowanie wzrostu środ-

kowego piętra twarzy, spłaszczenie okolicy

podoczodołowej, wklęsły profil i skrócenie

górnej wargi. Małżowiny uszne odstające.

Z objawów ocznych stwierdzono: spłycenie

oczodołów, wytrzeszcz, hiperteloryzm (ryc.

3a, b). W badaniu okulistycznym stwierdzo-

no zanik lewego nerwu wzrokowego i wadę

wzroku. Pacjent nie wykazuje żadnych nie-

prawidłowości rozwoju umysłowego.

W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono:

uzębienie mieszane, przodozgryz całkowity,

zgryz krzyżowy częściowy boczny obustron-

ny, nieprawidłowości zębowe – stłoczenia zę-

bów, wysoko wysklepione gotyckie podnie-

bienie, zwężony górny łuk zębowy, w kształ-

cie zbliżonym do trójkąta, dolny prawidłowej

szerokości (ryc. 3c, d). Zaburzeniom morfolo-

gicznym w obrębie narządu żucia towarzyszy-

ły zaburzenia czynności: ustny tor oddychania

i upośledzone żucie.

Wykonano analizę modeli diagnostycz-

nych i zdjęcia rentgenowskie: pantomogram

i telerentgenogram boczny głowy (ryc. 3e, f).

Telerentgenogram wykazał obecność wycisków

palczastych, pantomogram – obecność zawiąz-

ków wszystkich zębów stałych. W analizie cefa-

lometrycznej telerentgenogramu bocznego gło-

wy stwierdzono retrognatyczny profil twarzy i

doprzednią sagitalną relację podstaw. Kąt SNA

= 75,2°, SNB = 81,3°. Kąt ANB = -6,1° wska-

358

M. Zadurska i in.

Czas. Stomatol.,

zywał na III klasę szkieletową. Pomiar Wits wy-

nosił -9,9 mm. Kąt żuchwy wykazywał prawi-

dłową wielkość (GntGoAr = 119,1°).

Długość trzonu żuchwy była prawidłowa

(70,7 mm). Długość gałęzi żuchwy była zwięk-

szona i wynosiła 59,3 mm. Długość szczęki

wynosiła 45,8 mm. Żuchwa wykazywała ante-

riorotację (SGo/NMe = 69,3%). Kąt NS – ML

wynosił 32°, kąt nosowo-wargowy był zwięk-

szony i wynosił 124,5°.

Obserwowani pacjenci wykazują charakte-

rystyczne dla zespołu Crouzona zniekształ-

cenia mózgowej i twarzowej części czasz-

ki: skrócenie w wymiarze przednio-tylnym,

wklęsły profil, zahamowanie wzrostu środko-

wego piętra twarzy, skrócenie górnej wargi.

Ryc. 3. Obserwacja 3. Rysy twarzy 12 – letniego pacjenta z zespołem Crouzona; a– profil prawy, b– en face.

Warunki zgryzowe; c – strona prawa, d – en face. Badania radiologiczne; e – patomogram, f– teleradiogram

boczny głowy

359

2006, LIX, 5

Zespół Crouzona

Wspólnymi cechami w obrębie narządu wzro-

ku były: hiperteloryzm, wytrzeszcz i zez roz-

bieżny. Stwierdzono u nich wzrost ciśnienia

śródczaszkowego, którego pośrednim obja-

wem była obecność wycisków palczastych na

zdjęciach rentgenowskich czaszki.

W obrębie narządu żucia obserwowano:

przodozgryzy całkowite, stłoczenia zębów,

wysoko wysklepione podniebienia. Wadom

zgryzu towarzyszyły zaburzenia czynności

narządu żucia.

Analiza cefalometryczna zdjęć bocznych

głowy wykazała zmniejszenie kąta SNA u troj-

ga pacjentów. Budowa żuchwy pierwszego,

rozwijającego się pacjenta jest prawidłowa i

zgodna z wynikami badań Carinci (5). U po-

zostałych pacjentów stwierdzono zwiększoną

długość gałęzi żuchwy, co potwierdza badania

Perzyny i Ostrowskiego (30).

Leczenie pacjentów z zespołem Crouzona

jest wieloletnie i wymaga współpracy specja-

listów wielu dziedzin. Obserwowani pacjen-

ci rozpoczęli obecnie leczenie ortodontyczne,

które jest przygotowaniem do właściwego le-

czenia chirurgicznego.

Piśmiennictwo

1. Abdallah A. M., Nelson L. B.: A severe form

of Crouzon’s disease: Clinical and radiologi-

cal correlation. J.Pediatr. Ophthalmology and

Strabismus, 1998, 35, 4, 230-231. – 2. Abou-

Sleiman P. M., Apessos A., Harper J. C., Serhal

P., Delhanty J. D. A.:Pregnancy following preim-

plantation genetic diagnosis for Crouzon syndro-

me. Mol. Hum. Reprod., 2002, 8, 3, 304-309. – 3.

Alden T. D., Lin K. Y., Jane A.: Mechanisms of

premature closure of cranial sutures. Child’s Nerv.

Syst., 1999, 15, 670-675. – 4. Anderson P. J., Hall

C. M., Evans R. D., Jones B. M., Hayward R. D.:

Hand anomalies in Crouzon syndrome. Skeletal

Radiol., 1997, 26, 113-115. – 5. Carinci F.,

Avantaggiato A., Curioni C.: Crouzon Syndrome:

Cephalometric analysis and evaluation of patho-

genesis. Cleft Palate Craniofac. J., 1994, 31, 3,

201-209. – 6. Carr M., Posnick J. C., Pron G.,

Armstrong D.: Cranio-orbito-zygomatic mea-

surments from standard CT scans in unoperated

Crouzon and Apert infants: comparison with nor-

mal controls. Cleft Palate Craniofac. J., 1992, 29,

2, 129-136. – 7. Charazińska Z.: Z problematyki

leczenia szczękowo-ortopedycznego pacjentów z

dyzostozą czaszkowo-twarzową. Czas. Stomatol.,

1977, XXX, 10, 831-840. – 8. Cohen S.R., Dauser

R.C., Górski J.L.: Insidious onset of familial cra-

niosynostosis. Cleft Palate Craniofac. J., 1993, 30,

4, 401-405. – 9. Conolly J.P., Gruss J., Seto M.L.,

Whelan M.F., Ellenbogen R., Weiss A., Buchman

S.R., Cunningham M.L.: Progressive postnatal

craniosynostosis and increased intracranial pres-

sure. Plast. Reconstr. Surg., 2004, 15, 113, 1313-

1323. – 10. Crouzon O.: Dysostose cranio– faciale

hereditaire. Bull. Soc. Med. Hop. Paris, 1912, 33,

545– 555.

11. Glaser R. L., Jiang W., Boyadjiev S. A., Tran

A.K., Zachary A.A., Van Maldergem L., Johnson

D., Walsh S., Oldridge M., Wall S. A., Wilkie O.

M., Wang Jabs E.:Paternal origin of FGFR2 muta-

tions in sporadic cases of Crouzon syndrome and

Pfeiffer syndrome. Am. J. Hum. Genet., 2000, 66,

768-777. – 12. Hoefkens M. F., Vermeij-Keers C.,

Vaandrager J. M.: Crouzon syndrome: phenotypic

signs and symptoms of the postnatally expressed

subtype. J. Craniofac. Surg., 2004, 15, 233-240.

– 13. Hollway G. E., Suthers G. K., Haan E. A.,

Thompson E., David D. J., Gecz J., Mulley J. C.:

Mutation detection in FGFR 2 craniosynostosis

syndromes. Hum. Genet., 1997, 99, 251-255. – 14.

Ibrahimi O. A., Zhang F., Eliseenkowa A. V., Itoh

N., Linhardt R. J., Mohamadi M.: Biochemical

analysis of pathogenic ligand-dependent FGFR2

mutations suggests distinct pathophysiologi-

cal mechanisms for craniofacial and limb abnor-

malities. Hum. Mol. Genet., 2004, 13, 19, 2313-

2324. – 15. Ingersoll R. G., Paznekas W. A., Tran

A. K., Scott A. F.: Fibroblast growth factor recep-

tor 2 (FGFR2): genomic sequence and variations.

Cytogenet. Cell Genet., 2001, 94, 121-126. – 16.

Kabbani H., Raghuveer T. S.: Craniosynostosis.

Am. Family Physician, 2004, 69, 12, 2863-2869.

– 17. Kapp-Simon K. A.:Mental development and

360

M. Zadurska i in.

Czas. Stomatol.,

learning disorders in children with single suture

craniosynostosis. Cleft Palate Craniof. J., 1998,

35, 3, 197-203. – 18. Khan S. H., Nischal K. K.,

Dean F., Hayward R. D., Walker J.: Visual out-

comes and amblyogenic risk factors in cranio-

synostotic syndromes: a review of 141 cases. Br.

J. Opht., 2003, 87, 999-1003. – 19. Kopyść Z.

(red.): Kompendium zespołów i rzadkich cho-

rób dziecięcych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,

Warszawa, 1984, 130-131. – 20. Manikoglu B.,

Manikoglu A.: A father and son with nonsevere

form of Crouzon’s syndrome. Ear, Nose Throat J.,

2000, 79, 5, 368-369.

21. Mouradian W. E.: Controversies in the di-

agnosis and management of craniosysnostosis. A

panel discussion.Cleft Palate Craniof. J., 1998, 35,

3, 190-193. – 22. Mustafa D., Lucas V. S., Junod

P., Evans R., Mason C., Roberts G. J.: The den-

tal health and caries-related microflora in children

with craniosynostosis.Cleft Palate-Craniofac. J.,

2001, 38, 6, 629-635. – 23. Perzyna B., Ostrowski

J.: Wielkość żuchwy w zespole Crouzona.

Czas. Stomatol., 1988, XLI, 9, 565-573. – 24.

Pospieszyńska M.: Ocena cefalometryczna zmian

twarzowej części czaszki w zespole Crouzona.

Czas. Stomatol., 2005, LVIII, 2, 124-128. – 25.

Renier D., Lajeunie E., Arnaud E., Marchac D.:

Management of craniosynostoses. Child’s Nerv.

Syst., 2000, 16, 645-658. – 26. Richtsmeier J. T.,

Grausz H. M., Morris G. R., Marsh J. L., Vannier

M. W.: Growth of the cranial base in craniosynos-

tosis. Cleft Palate Craniofac. J. 1991, 28, 1, 55-

-67. – 27. Rokicki W., Rokicka A.: Współistnienie

zespołu Crouzona z ubytkiem przegrody między-

komorowej serca. Wiad. Lek., 2003, LVI, 5-6. –

28. Rollins N., Booth T., Shapiro K.: MR venog-

raphy in children with complex craniosynosto-

sis. Pediatr. Neurosurg., 2000, 32, 308-315. – 29.

Scheid S. C., Spector A. R., Luft J. D.: Tracheal

cartilaginous sleeve in Crouzon syndrome. Int.

J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2002, 65, 147-152.

– 30. Sgouros S., Natarajan K., Hockley A. D.,

Goldin J. H., Wake M.: Skull base growth in cra-

niosynostosis. Pediatr. Neurosurg., 1999, 31, 281-

293.

31. Sommering S. T.: Vom baue des mensch-

lichen korpers. 1st ed., Leipzig, Germany, Voss

1800. – 32. Stavrou P., Sgouros S., Willshaw H.

E., Goldin J. H., Hockley A. D., Wake M. J. C.:

Visual failure caused by raised intracranial pres-

sure in craniosynostosis. Child’s Nerv. Syst.,

1997, 13, 64-67. – 33. Tamburrini G., Di Rocco

C., Velardi F., Santini P.: Prolonged intracranial

pressure (ICP) monitoring in non-traumatic pe-

diatric neurosurgical diseases. Med. Sci. Monit.,

2004, 10, 4, 53-63. – 34. Torley D., Bellus G. A.,

Munro C. S.: Genes, growth factors and acantho-

sis nigricans. Br. J. Dermatol., 2002, 147, 1096-

1101. – 35. Virchow H. R.: Ueber den Cretinismus,

namentlich in Franken, und ueber pathologi-

sche Schaedelforamen. Verh. Phys. Med. Ges.

Wuerzburg, 1852, 2, 230– 271. – 36. Wilkes D.,

Rutland P., Pulleyn L. J., Reardon W., Moss C. J.,

Ellis P., Winter R. M., Malcolm S.: A recurrent mu-

tation, ala391glu, in the transmembrane region of

FGFR3 causes Crouzon syndrome and acanthosis

nigricans. J. Med. Genet., 1996, 33, 744-748.

Otrzymano: dnia 4.I.2005 r.

Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59.