GRUŹLICA U DZIECI

GRUŹLICA U DZIECI

Jerzy Ziołkowski

Jerzy Ziołkowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Wieku Dziecięcego

Wieku Dziecięcego

WUM, ul Działdowska1

WUM, ul Działdowska1

Częstość zachorowań

Częstość zachorowań

na gruźlicę u dzieci

na gruźlicę u dzieci

odpowiada sytuacji

odpowiada sytuacji

epidemiologicznej

epidemiologicznej

wśród dorosłych

wśród dorosłych

W 2011r na świecie

W 2011r na świecie

zarejestrowano około 10

zarejestrowano około 10

mln nowych zachorowań, w

mln nowych zachorowań, w

tym ok.

tym ok.

3,5 mln u dzieci

3,5 mln u dzieci

.

.

Z powodu gruźlicy rocznie

Z powodu gruźlicy rocznie

umiera ok.

umiera ok.

750 tys

750 tys

dzieci, z

dzieci, z

tego 95% w krajach

tego 95% w krajach

rozwijających się.

rozwijających się.

Dane Światowej Organizacji

Dane Światowej Organizacji

Zdrowia

Zdrowia

1\3 światowej populacji zakażona jest prątkiem

1\3 światowej populacji zakażona jest prątkiem

gruźlicy

gruźlicy

obserwuje się zakażenia wywołane prątkami z

obserwuje się zakażenia wywołane prątkami z

nowych genetycznie rodzin np. prątkiem Beijing

nowych genetycznie rodzin np. prątkiem Beijing

czy Haarlem

czy Haarlem

istnieje potencjalne zagrożenie wystąpienia

istnieje potencjalne zagrożenie wystąpienia

gruźlicy lekoopornej u dzieci

gruźlicy lekoopornej u dzieci

wpływ zakażeń HIV – w ciągu ostatnich 25 lat z

wpływ zakażeń HIV – w ciągu ostatnich 25 lat z

tego powodu wzrosły zachorowania na gruźlicę

tego powodu wzrosły zachorowania na gruźlicę

wśród dzieci i dorosłych

wśród dzieci i dorosłych

Zachorowania na gruźlicę oceniane są w

Zachorowania na gruźlicę oceniane są w

zależności od wysokości współczynnika

zależności od wysokości współczynnika

zapadalności:

zapadalności:

Rejony o niskiej zapadalności

Rejony o niskiej zapadalności

1-4% choroba gruźlicza

1-4% choroba gruźlicza

30% gruźlica utajona

30% gruźlica utajona

5-10% domowa styczność

5-10% domowa styczność

Rejony o wysokiej zapadalności

Rejony o wysokiej zapadalności

10-20% choroba gruźlicza

10-20% choroba gruźlicza

50-60% gruźlica utajona

50-60% gruźlica utajona

35-45% tylko domowa styczność

35-45% tylko domowa styczność

Dane Zakładu Epidemiologii IGiChP

Dane Zakładu Epidemiologii IGiChP

(Kierownik p Prof. dr hab. med. Maria

(Kierownik p Prof. dr hab. med. Maria

Korzeniewska-Koseła) na rok 2011r

Korzeniewska-Koseła) na rok 2011r

dorośli

dorośli

8478 zachorowań

8478 zachorowań

(o 969 więcej niż w

(o 969 więcej niż w

roku 2010)

roku 2010)

wskaźnik

wskaźnik

22,7

22,7

wyższy o 12,7% w porównaniu

wyższy o 12,7% w porównaniu

do roku 2010 i wyższy o 19 % w stosunku do

do roku 2010 i wyższy o 19 % w stosunku do

roku 2009

roku 2009

dzieci zachorowania „nowe”

dzieci zachorowania „nowe”

111

111

(w 2010 roku

(w 2010 roku

62 dzieci)

62 dzieci)

wskaźnik

wskaźnik

1,9

1,9

(w 2010r był 1,1)

(w 2010r był 1,1)

Zapadalność na gruźlicę

Zapadalność na gruźlicę

181

23

1,4

1,6

1,1

1,9

266

80

82

36

15

7

5,3

5,5

4,9

4,3

5,1

4,6

5,4

141

128

72

42

30

24,3

22,5

22,6

21,2

21,6

19,7

22,2

1,7

1,3

1,2

1,1

2

7

14

290

1

10

100

1000

1957 1966 1970 1980 1990 2000 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

dzieci

młodociani

ogółem

Gruźlica dziecięca – pierwotna

Gruźlica dziecięca – pierwotna

dotyczy organizmu będącego w

dotyczy organizmu będącego w

okresie intensywnego rozwoju,

okresie intensywnego rozwoju,

niepełnej dojrzałości

niepełnej dojrzałości

anatomicznej, fizjologicznej i

anatomicznej, fizjologicznej i

immunologicznej.

immunologicznej.

Największa podatność na

Największa podatność na

zakażenie Mycobacterium

zakażenie Mycobacterium

tuberculosis dotyczy

tuberculosis dotyczy

najmłodszych dzieci

najmłodszych dzieci

od 0 do 3 lat

od 0 do 3 lat

Źródłem zakażenia dla dziecka

Źródłem zakażenia dla dziecka

jest dorosły chory na gruźlicę

jest dorosły chory na gruźlicę

płuc.

płuc.

Obecnie najczęściej są to ludzie

Obecnie najczęściej są to ludzie

młodzi <40rż.

młodzi <40rż.

Wyróżniamy 3 rodzaje zakażeń:

Wyróżniamy 3 rodzaje zakażeń:

zakażenia przypadkowe

zakażenia przypadkowe

zakażenia wewnątrzrodzinne

zakażenia wewnątrzrodzinne

zakażenia bombardujące

zakażenia bombardujące

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka

Wzrost ekspozycji na zakażenie od dorosłych

Wzrost ekspozycji na zakażenie od dorosłych

Imigranci, bezdomni, alkoholicy, narkomani

Imigranci, bezdomni, alkoholicy, narkomani

Niski status socjoekonomiczny

Niski status socjoekonomiczny

Choroby przewlekłe – u dzieci dializowanych

Choroby przewlekłe – u dzieci dializowanych

prawdopodobieństwo zachorowania na gruźlicę

prawdopodobieństwo zachorowania na gruźlicę

zwiększa się o 30 %

zwiększa się o 30 %

Zaburzenia odporności

Zaburzenia odporności

Niedożywienie

Niedożywienie

Patogeneza gruźlicy u dzieci:

Patogeneza gruźlicy u dzieci:

Adenopatia wysiękowa

Adenopatia wysiękowa

Rozsiew hemato\limfogenny

Rozsiew hemato\limfogenny

Rozsiew odoskrzelowy

Rozsiew odoskrzelowy

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

Przeżywalność prątków gruźlicy

Przeżywalność prątków gruźlicy

W rzekach – do 5 miesi

ę

cy

W glebie – wiele miesi

ę

cy

W kale i odchodach – ponad rok

W produktach spo

ż

ywczych przechowywanych w

chłodzie (np. masło, sery) – do 10 miesi

ę

cy

W kurzu – 3 - 5 miesi

ę

cy

W odzie

ż

y nie wietrzonej – do 10 lat

Zdeponowane na kartkach ksi

ąż

ek – do 40 lat

W temp. 37

0

C – ponad 20 lat bez utraty zjadliwo

ś

ci i

cech oporno

ś

ci

W temp. - 85

0

C – wiele lat

Histopatologicznie w

Histopatologicznie w

zależności od wieku

zależności od wieku

0-3 m-c życia

zmiany serowate

4 –12 m-c życia

zmiany serowato-
włókniste

powyżej 1rż

zmiany włókniste

Gojenie się zmian gruźliczych

Gojenie się zmian gruźliczych

zwłóknienie – mechanizm wczesnego

zwłóknienie – mechanizm wczesnego

gojenia – najpomyślniejszy

gojenia – najpomyślniejszy

wapnienie

wapnienie

szczytowe ognisko Simona- pozostałość po

szczytowe ognisko Simona- pozostałość po

ograniczonych rozsiewach

ograniczonych rozsiewach

krwiopochodnych

krwiopochodnych

ognisko Puhla (zwapniałe lub zwłókniałe

ognisko Puhla (zwapniałe lub zwłókniałe

pojedyncze ogniska)

pojedyncze ogniska)

Klasyfikacja gruźlicy dziecięcej

Klasyfikacja gruźlicy dziecięcej

ze wzgl

ę

du na fazy rozwoju gru

ź

licy

ze wzgl

ę

du na fazy rozwoju gru

ź

licy

ze wzgl

ę

du na lokalizacj

ę

choroby

ze wzgl

ę

du na lokalizacj

ę

choroby

w zale

ż

no

ś

ci od wyników bada

ń

w zale

ż

no

ś

ci od wyników bada

ń

bakteriologicznych

bakteriologicznych

w zale

ż

no

ś

ci od ci

ęż

ko

ś

ci choroby

w zale

ż

no

ś

ci od ci

ęż

ko

ś

ci choroby

w zale

ż

no

ś

ci od historii uprzedniego

w zale

ż

no

ś

ci od historii uprzedniego

leczenia

leczenia

Podejrzewając u dziecka

Podejrzewając u dziecka

zakażenie prątkiem zjadliwym

zakażenie prątkiem zjadliwym

należy:

należy:

przeprowadzić wywiad – przede wszystkim

przeprowadzić wywiad – przede wszystkim

ustalić kontakt

ustalić kontakt

wykonać dokładne badanie przedmiotowe

wykonać dokładne badanie przedmiotowe

TST, IGRA

TST, IGRA

Rtg klp lub\i innego narządu

Rtg klp lub\i innego narządu

badanie bakteriologiczne

badanie bakteriologiczne

bronchoskopia

bronchoskopia

cytologia lub histopatologia

cytologia lub histopatologia

badania laboratoryjne

badania laboratoryjne

Zakażenie prątkiem

Zakażenie prątkiem

zjadliwym bez lokalizacji

zjadliwym bez lokalizacji

narządowej latent tuberculosis

narządowej latent tuberculosis

infection ltbi

infection ltbi

TST

TST

IGRA

IGRA

Klinicznie, radiolgicznie, bakteriolgicznie bez

Klinicznie, radiolgicznie, bakteriolgicznie bez

zmian.

zmian.

Postępowanie z dzieckiem ze

Postępowanie z dzieckiem ze

styczności

styczności

obserwacja 12-24 miesiące

obserwacja 12-24 miesiące

TST zakażeniowy tylko

TST zakażeniowy tylko

chemioprofilaktyka

chemioprofilaktyka

TST zakażeniowy, rtg +,

TST zakażeniowy, rtg +,

bronchoskopia + lub -, BK + lub –

bronchoskopia + lub -, BK + lub –

pełne leczenie

pełne leczenie

Dzieci najmłodsze 0-5 lat

Dzieci najmłodsze 0-5 lat

Styczność ustalona

Styczność ustalona

TST pow

TST pow

yżej

yżej

5

5

-

-

10mm

10mm

Rtg

Rtg

Bakteriolgia, bronchoskopia

Bakteriolgia, bronchoskopia

HRCT (ewentualnie)

HRCT (ewentualnie)

Ocena TST wg ATS

Ocena TST wg ATS

>5mm

>10mm

>15mm

ś

wieży kontakt

immunosupresja

kortykoterapia

pon.4 rż

narkomani

z rejonów o wys.
wsp zapadalności

ch. przewlekłe

bez
podwyższoneg
o ryzyka

IGRA

IGRA

Uwalnianie Interferonu gamma przez

Uwalnianie Interferonu gamma przez

limfocyty po inkubacji krwi pacjenta z

limfocyty po inkubacji krwi pacjenta z

antygenami prątków.

antygenami prątków.

T-Spot ocena liczby limfocytów biorących

T-Spot ocena liczby limfocytów biorących

udział w wydzielaniu

udział w wydzielaniu

Interferonu gamma

Interferonu gamma

QuantiFeron-Tb Gold –ilość interferonu

QuantiFeron-Tb Gold –ilość interferonu

gamma w surowicy krwi badanego dziecka

gamma w surowicy krwi badanego dziecka

„

„

Nowe” testy diagnostyczne

Nowe” testy diagnostyczne

Xpert

Xpert

Hainlifescience

Hainlifescience

IP-10

IP-10

Każda metoda, która przybliża

Każda metoda, która przybliża

rozpoznanie gruźlicy u dzieci jest

rozpoznanie gruźlicy u dzieci jest

warta stosowania.

warta stosowania.

Badania radiologiczne

Badania radiologiczne

Znaczne powiększenie węzłów chłonnych

Znaczne powiększenie węzłów chłonnych

tchawiczo-oskrzelowych

tchawiczo-oskrzelowych

Zacienienia płatowe

Zacienienia płatowe

Zacienienia segmentowe

Zacienienia segmentowe

Rozsiewy odoskrzelowe

Rozsiewy odoskrzelowe

Zmiany w rtg w postaciach pozapłucnych mogą

Zmiany w rtg w postaciach pozapłucnych mogą

ujawniać się i w 2o lat po zakażeniu

ujawniać się i w 2o lat po zakażeniu

Rtg klp to bardzo istotne badanie w

Rtg klp to bardzo istotne badanie w

diagnozowaniu gruźlicy, ale nie jest

diagnozowaniu gruźlicy, ale nie jest

swoiste.

swoiste.

Bronchoskopia

Bronchoskopia

Obligatoryjnie u każdego dziecka z podejrzeniem,

Obligatoryjnie u każdego dziecka z podejrzeniem,

czy już z rozpoznaniem gruźlicy węzłowo-

czy już z rozpoznaniem gruźlicy węzłowo-

płucnej.

płucnej.

Przekrwienie błony śluzowej

Przekrwienie błony śluzowej

Zwężenie światła oskrzeli przez zmienione

Zwężenie światła oskrzeli przez zmienione

gruźliczo węzły tchawiczo-oskrzelowe

gruźliczo węzły tchawiczo-oskrzelowe

Poszarzenie klinów podziałowych

Poszarzenie klinów podziałowych

Przetoki węzłowo-oskrzelowe

Przetoki węzłowo-oskrzelowe

Ziarnina, polipy

Ziarnina, polipy

Bakteriologia

Bakteriologia

Bakterioskopia dodatnia jedynie w 10-

Bakterioskopia dodatnia jedynie w 10-

15% dzieci chorych na gruźlicę

15% dzieci chorych na gruźlicę

Badanie genetyczne – sonda genetyczna

Badanie genetyczne – sonda genetyczna

GenProbee

GenProbee

Posiew hodowlany system radiometryczny

Posiew hodowlany system radiometryczny

Bactec 469TB

Bactec 469TB

TESTY MOLEKULARNE

TESTY MOLEKULARNE

interpretacja

interpretacja

NAA – techniki powielania materiału genetycznego

NAA – techniki powielania materiału genetycznego

swoistość wykrywania

swoistość wykrywania

Mycobacterium tuberculosis complex dla próbek

Mycobacterium tuberculosis complex dla próbek

klinicznych skąpoprątkowych jak i bagotoprątkowych

klinicznych skąpoprątkowych jak i bagotoprątkowych

99%

99%

barwienie Z-N +,NAA + potwierdzenie tbc

barwienie Z-N +,NAA + potwierdzenie tbc

bakterioskopia -,NAA + rozpoznanie i leczenie w

bakterioskopia -,NAA + rozpoznanie i leczenie w

zależności od kliniki, ale NAA 2x dodatnie – rozp. tbc

zależności od kliniki, ale NAA 2x dodatnie – rozp. tbc

bakerioskopia dodatnia, NAA 2x ujemne, klinika - ,

bakerioskopia dodatnia, NAA 2x ujemne, klinika - ,

- prątki środowiskowe

- prątki środowiskowe

bakterioskopia -, NAA -, klinika -, nie można rozp.

bakterioskopia -, NAA -, klinika -, nie można rozp.

gruźlicy.

gruźlicy.

Obraz kliniczny gruźlicy

Obraz kliniczny gruźlicy

dziecięcej w XXI w

dziecięcej w XXI w

Rozpoznanie bardzo trudne

Rozpoznanie bardzo trudne

Przebieg kliniczny skryty

Przebieg kliniczny skryty

Skąpy w objawy przedmiotowe. Stany

Skąpy w objawy przedmiotowe. Stany

podgorączkowe, stany gorączkowe, nocne poty,

podgorączkowe, stany gorączkowe, nocne poty,

kaszel nie często ale......

kaszel nie często ale......

Objawy mogą sugerować inną chorobę układu

Objawy mogą sugerować inną chorobę układu

oddechowego

oddechowego

Klinicznie przebieg łagodny

Klinicznie przebieg łagodny

Niedodma, rozdęcie występują rzadko

Niedodma, rozdęcie występują rzadko

Ostre postacie gruźlicy

Ostre postacie gruźlicy

Objawy kliniczne niewspółmierne do

Objawy kliniczne niewspółmierne do

rozległości zmian w płucach

rozległości zmian w płucach

Objawy septyczno-toksyczne rzadko

Objawy septyczno-toksyczne rzadko

Stan ogólny najczęściej dobry

Stan ogólny najczęściej dobry

Gruźlica pozapłucna

Gruźlica pozapłucna

Bardziej zapomniana i pomijana

Bardziej zapomniana i pomijana

Przebieg skryty, podstępny, ale najczęściej

Przebieg skryty, podstępny, ale najczęściej

łagodny

łagodny

Często objawy ogólne niezwiązane z

Często objawy ogólne niezwiązane z

danym narządem

danym narządem

Współistnienie z zakażeniem nieswoistym

Współistnienie z zakażeniem nieswoistym

Gruźlica wrodzona

Gruźlica wrodzona

Bardzo rzadko rozpoznawana. Rozpoznanie

Bardzo rzadko rozpoznawana. Rozpoznanie

wymaga spełnienia kryteriów ustalonych przez

wymaga spełnienia kryteriów ustalonych przez

Cantwella.

Cantwella.

W wątrobie noworodka zespół pierwotny tb

W wątrobie noworodka zespół pierwotny tb

lubserowaciejące gruzełki

lubserowaciejące gruzełki

Zmiany stwierdzane w 1 tygodniu życia

Zmiany stwierdzane w 1 tygodniu życia

U matki zmiany gruźlicze w łożysku i\lub w

U matki zmiany gruźlicze w łożysku i\lub w

układzie moczowo-płciowym

układzie moczowo-płciowym

Wykluczona jakakolwiek styczność z gruźlicą po

Wykluczona jakakolwiek styczność z gruźlicą po

urodzeniu dziecka

urodzeniu dziecka

Pierwszy objaw kliniczny nieleczące się zapalenie

Pierwszy objaw kliniczny nieleczące się zapalenie

ucha środkowego

ucha środkowego

Zmiany w układzie oddechowym – 2- 4 tydzień

Zmiany w układzie oddechowym – 2- 4 tydzień

życia. W rtg klp – zlewne, plamiste nacieki lub

życia. W rtg klp – zlewne, plamiste nacieki lub

drobne rozsiane zmiany miąższowe

drobne rozsiane zmiany miąższowe

Gruźlica wrodzona c.d.

Gruźlica wrodzona c.d.

Noworodek urodzony przez matkę

Noworodek urodzony przez matkę

chorą na gruźlicę

chorą na gruźlicę

Izoniasid przez 3 miesiące

Izoniasid przez 3 miesiące

Po 3 m-cach TST

Po 3 m-cach TST

- TST 0 mm - szczepienie BCG

- TST 0 mm - szczepienie BCG

- TST dodatni ,ale rtg -, BK -

- TST dodatni ,ale rtg -, BK -

chemioprofilaktyka 3 m-ce

chemioprofilaktyka 3 m-ce

- TST dodatni, objawy obecne pełne

- TST dodatni, objawy obecne pełne

leczenie przeciwprątkowe

leczenie przeciwprątkowe

Gruźlica u

Gruźlica u

dzieci

dzieci

HIV dodatni

HIV dodatni

TST > 5mm potwierdza zakażenie

TST > 5mm potwierdza zakażenie

50-krotnie wyższe ryzyko zakażenia

50-krotnie wyższe ryzyko zakażenia

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis

Objawy:

Objawy:

Uogólnione zakażenie

Uogólnione zakażenie

Przewlekły kaszel

Przewlekły kaszel

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

Utrata masy ciała

Utrata masy ciała

Stany podgorączkowe lub gorączkowe

Stany podgorączkowe lub gorączkowe

Powiększenie węzłów chłonnych

Powiększenie węzłów chłonnych

obwodowych

obwodowych

LECZENIE

LECZENIE

choroba gruźlicza:

choroba gruźlicza:

FAZA WSTEPNA intensywne leczenie 3 lub 4

FAZA WSTEPNA intensywne leczenie 3 lub 4

lekami przeciwprątkowymi przez 2 miesiące

lekami przeciwprątkowymi przez 2 miesiące

FAZA PODTRZYMUJACA 2 leki przeciwprątkowe

FAZA PODTRZYMUJACA 2 leki przeciwprątkowe

przez 4 (lub dłużej) miesiące

przez 4 (lub dłużej) miesiące

CHEMIOPROFILAKTYKA

CHEMIOPROFILAKTYKA

Chemioprewencja

Chemioprewencja

ZAPOBIEGANIE

ZAPOBIEGANIE

•

edukacja

edukacja

•

izolacja

izolacja

•

szczepienie BCG

szczepienie BCG

NOP miejscowy po

NOP miejscowy po

szczepieniu BCG

szczepieniu BCG

Duże owrzodzenie w miejscu szczepienia

Duże owrzodzenie w miejscu szczepienia

utrzymujące się ponad 2 miesiące. U

utrzymujące się ponad 2 miesiące. U

niemowląt do 10 mm

niemowląt do 10 mm

Ropnie w miejscu szczepienia

Ropnie w miejscu szczepienia

Ropnie podskórne

Ropnie podskórne

Zmiany w okolicznych węzłach chłonnych

Zmiany w okolicznych węzłach chłonnych

Dobry stan ogólny, rozwój prawidłowy

Dobry stan ogólny, rozwój prawidłowy

DIAGNOSTYKA NIEPOTRZEBNA.

DIAGNOSTYKA NIEPOTRZEBNA.

NIE LECZYĆ.

NIE LECZYĆ.

SZCZEPIENIE ZGODNIE Z

SZCZEPIENIE ZGODNIE Z

KALENDARZEM

KALENDARZEM

.

.

NOP miejscowy po

NOP miejscowy po

szczepieniu BCG

szczepieniu BCG

BCG podane noworodkowi z

BCG podane noworodkowi z

zaburzeniami odporności

zaburzeniami odporności

BCG-itis

BCG-itis

rokowanie bardzo

rokowanie bardzo

poważne.

poważne.