42

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

d i a b e t o l o g i a

Nowe ujęcie insulinoterapii w cukrzycy typu 2

A new approach to insulin therapy in type 2 diabetics

Zofia Szczeklik-Kumala, Anna Czech, Małgorzata Bernas

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

W pracy omówiono leczenie insulin¹ pacjentów z cukrzyc¹ typu 2. Ka¿dy przypadek niedostatecznie kontrolowa-
nej cukrzycy typu 2 powinien byæ indywidualnie oceniony, a wystêpowanie hiperglikemii co najmniej kilkakrotnie
potwierdzone. Leczenie insulin¹ nale¿y rozwa¿yæ u pacjentów z cukrzyc¹ typu 2, u których stê¿enie hemoglobiny
glikowanej (HbA

1c

) przekracza 7% po nieskutecznej terapii lekami doustnymi, pod warunkiem ¿e nie stwierdza

siê potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii. Przedstawiono wskazania do trwa³ej i czasowej insulinotera-
pii. Zwrócono uwagê na obawy pacjentów zwi¹zane z insulinoterapi¹, zwykle o charakterze psychoemocjonalnym.
Omówiono szczegó³owo algorytmy insulinoterapii konwencjonalnej i intensywnej.

S

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: cukrzyca typu 2, insulina, leczenie.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

In the article insulin therapy in type 2 diabetics is described. Every case of badly controlled diabetes type 2 should
be individually assessed. It is necessary to confirm the presence of hyperglycaemia at least a few times. Insulin
therapy should be considered in type 2 diabetics with a level of glycated haemoglobin HbA

1c

over 7% ineffectively

treated with oral hypoglycaemic agents, provided that potentially removable causes of hyperglycaemia are absent.
The article contains the indications for permanent and periodic insulin therapy. Attention was paid to the fears
of patients related to insulin therapy. Usually the fears are psycho-emotional in character. The algorithms of
conventional and intensive insulin therapy are discussed in detail.

K

Keeyy w

woorrd

dss:: diabetes mellitus type 2, insulin, therapy.

Wstęp

Leczenie cukrzycy ma na celu nie tylko zmniejszenie

takich dolegliwoœci, jak poliuria, polidypsja, os³abienie
ogólne, ale przede wszystkim zapobieganie b¹dŸ opóŸnie-
nie ujawnienia siê póŸnych powik³añ cukrzycy. Liczne ba-
dania kliniczne wykaza³y, ¿e w³aœciwa kontrola cukrzycy
pozwala na zmniejszenie czêstoœci wystêpowania powik³añ
o typie mikroangiopatii (retinopatia, nefropatia) oraz neu-
ropatii. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów na to,
¿e intensywna kontrola glikemii zmniejsza zapadalnoœæ na
choroby sercowo-naczyniowe i umieralnoϾ ze wszystkich
przyczyn. W ostatnich latach opublikowano trzy du¿e ba-
dania z randomizacj¹, których wyniki pozostawiaj¹ nadal
w¹tpliwoœci odnoœnie do zwi¹zku prawie normoglikemii
ze zmniejszeniem ryzyka powik³añ o charakterze makro-
angiopatii [1].

W badaniu Action to Control Cardiovascular Risk in Dia-

betes (ACCORD), w którym wziê³o udzia³ 10 251 osób
chorych na cukrzycê i z chorob¹ niedokrwienn¹ serca lub
jej ryzykiem, szybka intensyfikacja leczenia cukrzycy mia-
³a na celu uzyskanie HbA

1c

< 6%. Stê¿enie HbA

1c

po

3,5 roku wynosi³o w grupie intensywnej kontroli glikemii
6,4%, a w grupie kontrolnej – 7,5%. Przy zastosowaniu
intensywnej kontroli glikemii ryzyko ³¹cznie zawa³u nie-
zakoñczonego zgonem, udaru niezakoñczonego zgonem
i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych wynosi³o 0,9
(0,78–1,04), natomiast ryzyko zgonu 1,22 (1,01–1,46).

Nie uzyskano istotnego statystycznie zmniejszenia ryzy-
ka powik³añ sercowo-naczyniowych w grupie leczonej in-
tensywnie w porównaniu z grup¹ leczon¹ standardowo.
Ponadto, z powodu zwiêkszenia umieralnoœci w grupie le-
czonej intensywnie badanie przedwczeœnie zakoñczono.

W kolejnym badaniu Action in Diabetes and Vascular

Disease – Preterax and Diamicron Modified Release Control-
led Evaluation (ADVANCE), w grupie 11 140 chorych
na cukrzycê typu 2 i z chorob¹ naczyniow¹, bardziej po-
wolna intensyfikacja leczenia cukrzycy mia³a na celu osi¹g-
niêcie HbA

1c

≤ 6,5%. Po 5 latach trwania badania w gru-

pie intensywnie leczonej uzyskano HbA

1c

= 6,3%,

w grupie kontrolnej 7,0%. Stwierdzono istotne zmniej-
szenie ryzyka wszystkich zespo³ów naczyniowych ³¹cznie,
natomiast ryzyko ³¹cznie zawa³u niezakoñczonego zgo-
nem, udaru niezakoñczonego zgonem i zgonu z przyczyn
sercowo-naczyniowych w grupie leczonej intensywnie wy-
nosi³o 0,94 (0,84–1,06). Równie¿ w tym badaniu ryzyko
powik³añ sercowo-naczyniowych nie uleg³o istotnemu
zmniejszeniu w wyniku intensyfikacji leczenia cukrzycy.

Trzecim ze wspomnianych badañ by³o badanie Veterans

Affairs Diabetes Trial (VADT). Wziê³o w nim udzia³
1791 chorych na cukrzycê typu 2 i z chorob¹ naczynio-
w¹. Poprzez intensyfikacjê leczenia cukrzycy d¹¿ono do
uzyskania HbA

1c

< 6%. Po 5,6 roku w grupie intensyw-

nie leczonej uzyskano HbA

1c

= 6,9%, w grupie kontrolnej

8,5%. Przy zastosowaniu intensywnej kontroli cukrzycy

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

43

ryzyko ³¹cznie zawa³u niezakoñczonego zgonem, udaru
niezakoñczonego zgonem i zgonu z przyczyn sercowo-
-naczyniowych, hospitalizacji z powodu niewydolnoœci
serca oraz rewaskularyzacji wynosi³o 0,88 (0,74–1,05).
W badaniu tym intensyfikacja leczenia cukrzycy spowo-
dowa³a zmniejszenie ryzyka powik³añ sercowo-naczynio-
wych o 12% w porównaniu z grup¹ leczon¹ standardo-
wo, ale ró¿nica nie by³a znamienna.

Wed³ug uzgodnionego na rok 2009 stanowiska Ameri-

can Diabetes Association (ADA) i European Association
for the Study of Diabetes (EASD) docelowa wartoϾ
HbA

1c

bêd¹cej wskaŸnikiem wyrównania metabolicznego

cukrzycy powinna wynosiæ < 7%. Niektórzy pacjenci nie
zaakceptuj¹ takiego celu leczenia, dlatego te¿ konieczne jest
indywidualne ustalanie docelowej wartoœci HbA

1c

[2].

Wskazania do insulinoterapii osób chorych
na cukrzycę typu 2

Wed³ug zaleceñ Polskiego Towarzystwa Diabetologicz-

nego na rok 2009 leczenie insulin¹ jest konieczne u pa-
cjentów [3]:
• z cukrzyc¹ rozpoznan¹ de novo przy hiperglikemii ok.

300 mg/dl ze wspó³istniej¹cymi objawami hiperglike-
mii (poliuria, polidypsja, zmniejszenie masy cia³a). Oko-
³o 25% takich pacjentów to osoby chore na cukrzycê ty-
pu 2.

Ponadto leczenie insulin¹ nale¿y rozwa¿yæ u pacjen-

tów z cukrzyc¹ typu 2, u których stê¿enie HbA

1c

prze-

kracza 7% przy wtórnej nieskutecznoœci leków doustnych
[3]. Wed³ug uzgodnionego stanowiska ADA i EASD
wartoϾ HbA

1c

≥ 7% wymaga intensyfikacji leczenia cu-

krzycy, tak by osi¹gniêty zosta³ cel HbA

1c

< 7%. Ka¿dy

przypadek niedostatecznie kontrolowanej cukrzycy powi-
nien byæ indywidualnie oceniony. Konieczne jest co naj-
mniej kilkakrotne potwierdzenie wystêpowania hipergli-
kemii (wyniki z dzienniczka samokontroli, przegl¹d
danych w glukometrze). Kolejnym krokiem staje siê poszu-
kiwanie potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii,
takich jak:
• b³êdy dietetyczne – wiêkszoœæ chorych na cukrzycê ty-

pu 2 to osoby z nadwag¹ lub oty³e, u których istotnym
elementem leczenia cukrzycy jest dieta z deficytem ener-
getycznym,

• brak aktywnoœci fizycznej – wynikaj¹cy z niezrozumie-

nia roli wysi³ku fizycznego w procesie leczenia cukrzy-
cy; ponadto, cukrzycy typu 2 czêsto towarzyszy oty³oœæ
utrudniaj¹ca zwiêkszenie aktywnoœci ruchowej; aktyw-
noœæ chorego mog¹ dodatkowo ograniczaæ inne schorze-
nia, takie jak choroba niedokrwienna serca, nadciœnienie
têtnicze, choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlek³a
obturacyjna choroba p³uc,

• nieregularne przyjmowanie leków – niew³aœciwe, zbyt

niskie dawki,

• infekcja – np. ropieñ oko³ozêbowy, ropieñ poœladka po

iniekcjach domiêœniowych,

• stosowanie leków diabetogennych – nale¿¹ do nich gli-

kokortykosteroidy, np. prednizon stosowany w choro-

bach reumatologicznych czy w przewlek³ej obturacyj-
nej chorobie p³uc; nale¿y rozwa¿yæ mo¿liwoœæ zamia-
ny tych leków na inne, niewp³ywaj¹ce na gospodarkê
wêglowodanow¹.

Wskazania do leczenia insulin¹ dzieli siê na wskazania

do insulinoterapii trwa³ej i okresowej.

Wskazania do insulinoterapii trwałej

• Nieskutecznoœæ pochodnych sulfonylomocznika. Ob-

serwowana jest zwykle u pacjentów z prawid³ow¹ ma-
s¹ cia³a, u których dominuj¹c¹ cechê cukrzycy typu 2
stanowi niedobór insuliny, st¹d koniecznoœæ substytu-
cji insulin¹ egzogenn¹. Pierwotna nieskutecznoœæ po-
chodnych sulfonylomocznika jest zjawiskiem rzadkim.
Nieskutecznoœæ wtórna dotycz¹ca tej grupy leków mo-
¿e mieæ charakter pozorny, wynikaj¹cy z nieprzestrze-
gania diety cukrzycowej, ma³ej aktywnoœci fizycznej,
stosowania leków diabetogennych czy przewlekaj¹cej
siê infekcji. Rzeczywista nieskutecznoœæ pochodnych
sulfonylomocznika wi¹¿e siê z progresj¹ choroby, tj. na-
silaniem siê niedoboru insuliny b¹dŸ pog³êbianiem
opornoœci na insulinê. Powstaje u ok. 5% pacjentów le-
czonych tymi preparatami w ci¹gu roku. Zatem ju¿ po
5 latach ok. 25% pacjentów leczonych pochodnymi sul-
fonylomocznika bêdzie wymagaæ insulinoterapii.

• Uszkodzenie mi¹¿szu w¹troby i nerek. Leczenie insu-

lin¹ staje siê konieczne przy wspó³istnieniu schorzeñ
przebiegaj¹cych ze znacznym uszkodzeniem mi¹¿szu
w¹troby b¹dŸ nerek. Doustne leki przeciwcukrzycowe
s¹ metabolizowane g³ównie w w¹trobie, a ich metabo-
lity wydalane przez nerki. Wraz z nasilaniem siê stop-
nia niewydolnoœci nerek, czyli ze zmniejszaniem siê
wspó³czynnika przes¹czania k³êbuszkowego (glomeru-
lar filtration rate – GFR), zapotrzebowanie na insulinê
zaczyna spadaæ z powodu zmniejszenia degradacji in-
suliny egzogennej oraz zmniejszenia zachodz¹cej w ner-
kach glukoneogenezy.

Wskazania do insulinoterapii okresowej

Istniej¹ sytuacje kliniczne, w których leczenie insulin¹

konieczne jest tylko przez kilka lub kilkanaœcie dni, tygo-
dni lub miesiêcy.
• Stany stresu katabolicznego. Nasilenie stresu niezale¿-

nie od przyczyny powoduje zwiêkszenie stê¿enia hormo-
nów przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu,
glikokortykoidów, umo¿liwiaj¹cych adaptacjê organizmu
do zwiêkszonego zapotrzebowania metabolicznego. Jed-
nym z efektów metabolicznych ww. hormonów jest
zwiêkszenie stê¿enia glukozy, a tak¿e hamowanie sekre-
cji insuliny, g³ównie pod wp³ywem katecholamin. Do naj-
czêstszych sytuacji stresowych nale¿y zaliczyæ:

– ostre infekcje, np. zapalenie p³uc, uraz mechanicz-

ny, zabieg chirurgiczny, udar mózgu, ostry zespó³
wieñcowy;

– nowo rozpoznan¹ cukrzycê typu 2 z wysok¹ glike-

mi¹ ok. 300 mg/dl i znacznie nasilonymi objawami
klinicznymi hiperglikemii;

d i a b e t o l o g i a

44

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

d i a b e t o l o g i a

– moment, gdy u pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 docho-

dzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego
cukrzycy w przebiegu endokrynopatii, np. nadczyn-
noœci tarczycy, nadczynnoœci kory nadnerczy;

– okresowe leczenie glikokortykoidami, np. metylo-

prednizonem podawanym we wlewach do¿ylnych
w celu normalizacji poziomów glikemii u pacjentów
z cukrzyc¹ typu 2;

– ci¹¿ê u pacjentki z cukrzyc¹ typu 2, niezale¿nie od

wieku pacjentki, gdy leczenie wy³¹cznie za pomoc¹
diety cukrzycowej nie zapewnia normalizacji glike-
mii – stanowi ona wskazanie do insulinoterapii okre-
sowej na czas ci¹¿y, porodu i karmienia.

Określenie dobowego zapotrzebowania na insulinę

Rozpoczêcie leczenia insulin¹ wymaga okreœlenia do-

bowego zapotrzebowania na insulinê. Zale¿y ono od stop-
nia niedoboru insuliny oraz nasilenia insulinoopornoœci,
a zatem – od fenotypu cukrzycy. W przypadku szczup³ych
pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 jest ono zbli¿one jak w cu-
krzycy typu 1, wynosi ok. 0,3–0,7 j./kg m.c. U osób z nad-
wag¹ lub oty³ych bywa znacznie wy¿sze ze wzglêdu na
obecnoœæ insulinoopornoœci, która jest istotnym mechani-
zmem patogenetycznym. Konieczne staje siê wówczas prze-
³amanie opornoœci na insulinê za pomoc¹ wy¿szych dawek
insuliny. Zatem w ka¿dym przypadku konieczna jest indy-
widualna ocena dobowego zapotrzebowania na insulinê.
Istnieje jednak wiele uwarunkowañ tego zjawiska.

Do sytuacji zmniejszaj¹cych dobowe zapotrzebowanie

na insulinê nale¿¹ np. stany niedoboru hormonów dzia³a-
j¹cych antagonistycznie do insuliny, np. u osób z niedo-
czynnoœci¹ kory nadnerczy, niedoczynnoœci¹ tarczycy.
Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinê obserwuje siê
tak¿e po ust¹pieniu toksycznych objawów hiperglikemii,
w okresie przestrzegania diety cukrzycowej, po wdro¿e-
niu regularnej aktywnoœci fizycznej oraz po znacznym
zmniejszeniu masy cia³a. W wielu badaniach wykazano,
¿e tak¿e do³¹czenie do insulinoterapii leków zwiêkszaj¹-
cych wra¿liwoœæ na insulinê, np. metforminy, lub leków
zmniejszaj¹cych wch³anianie wêglowodanów, tj. inhibito-
rów

α-glukozydaz jelitowych, np. akarbozy, zmniejsza za-

potrzebowanie na insulinê o ok. 20%.

Wœród przyczyn zwiêkszaj¹cych dobowe zapotrzebo-

wanie na insulinê nale¿y wymieniæ:
• zwiêkszenie masy cia³a pacjenta, które powoduje nasile-

nie opornoœci na insulinê i czêsto wzrost zapotrzebowa-
nia na insulinê przekraczaj¹cy 1–1,5 j. insuliny/kg m.c.;

• ostr¹ infekcjê, która powoduje wzrost zapotrzebowania

na insulinê na skutek zwiêkszenia sekrecji hormonów
przeciwregulacyjnych, tj. katecholamin, glukagonu
i kortyzolu;

• przewlek³y stan zapalny, np. ropieñ oko³ozêbowy;
• ograniczenie lub zaniechanie aktywnoœci fizycznej

wczeœniej regularnie uprawianej;

• zaniechanie stosowania diety cukrzycowej, zwiêkszenie

zawartoœci wêglowodanów, zwiêkszenie kalorycznoœci
diety;

• choroby przebiegaj¹ce ze zwiêkszeniem sekrecji hor-

monów dzia³aj¹cych antagonistycznie do insuliny, np.
nadczynnoϾ tarczycy, nadczynnoϾ kory nadnerczy.

U ka¿dego chorego nale¿y zwróciæ uwagê na czynniki

mog¹ce mieæ istotny wp³yw na wch³anianie insuliny podawa-
nej drog¹ podskórn¹. B³êdy w technice wykonywania iniek-
cji insuliny pope³niaj¹ nie tylko ci, którzy rozpoczynaj¹ le-
czenie insulin¹, ale niejednokrotnie osoby d³ugo choruj¹ce
na cukrzycê, niezauwa¿aj¹ce u siebie drobnych, aczkolwiek
istotnych nieprawid³owoœci. Warto chorym uœwiadamiaæ ten
fakt, przypominaæ w ramach edukacji terapeutycznej to, co
w praktyce wp³ywa na wyrównanie cukrzycy.

Do czynników maj¹cych wp³yw na wch³anianie insuli-

ny podanej drog¹ podskórn¹ nale¿¹:
• w³aœciwoœci preparatu – trwa³oœæ kryszta³ów heksame-

rowych, rozcieñczenie preparatu, rodzaj sk³adników
w mieszaninie insulin,

• technika iniekcji – g³êbokoœæ podania insuliny,
• okolica cia³a i stopieñ jej ukrwienia,
• temperatura cia³a, temperatura otoczenia,
• aktywnoœæ po podaniu insuliny (np. k¹piel, jazda na ro-

werze, masa¿),

• zmiana stanu skóry i tkanki podskórnej w miejscu po-

dania insuliny, np. stan zapalny, zw³óknienia.

Rodzaje insulinoterapii

Wyró¿nia siê dwa rodzaje insulinoterapii: konwencjo-

naln¹, która obejmuje 1–3 wstrzykniêcia insuliny na dobê,
oraz intensywn¹, pozwalaj¹c¹ na osi¹gniêcie podstawowe-
go i poposi³kowych stê¿eñ insuliny we krwi [4, 5].

Insulinoterapia konwencjonalna

Insulinoterapia konwencjonalna znajduje zastosowanie

u pacjentów z cukrzyc¹ typu 2, u których z uwagi na
sprawnoœæ intelektualn¹ nie jest mo¿liwe wdro¿enie insu-
linoterapii intensywnej. Stosuje siê j¹ równie¿ u osób star-
szych, po przebytym udarze mózgu, obci¹¿onych dodat-
kowymi schorzeniami, np. uk³adu sercowo-naczyniowego,
chorob¹ zwyrodnieniow¹ stawów. Mo¿e byæ wykorzysta-
na tak¿e u osób z nowo rozpoznan¹ cukrzyc¹ typu 2 oraz
podczas ostrej infekcji u pacjenta leczonego dotychczas
doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi [6, 7].

Algorytm jednego wstrzyknięcia insuliny

Algorytm ten znajduje zastosowanie przy zapotrzebo-

waniu dobowym mniejszym ni¿ 40 j. insuliny. Nale¿y pa-
miêtaæ, ¿e znaczna czêœæ chorych na cukrzycê, których
dobowe zapotrzebowanie na insulinê nie przekracza tej
wartoœci, wymagaæ bêdzie jednak podawania insuliny
w dwóch, a niekiedy w trzech iniekcjach na dobê.

Algorytm jednego wstrzykniêcia insuliny jest form¹ te-

rapii skojarzonej z lekami doustnymi, np. z metformin¹
czy akarboz¹. Pozwala uzyskaæ poprawê kontroli glikemii
przy zastosowaniu mniejszej dawki insuliny – przez co
zmniejsza siê ryzyko przyrostu masy cia³a. Jest to bardzo
istotna korzyœæ ze wzglêdu na to, i¿ wiêkszoœæ osób z cu-

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

45

d i a b e t o l o g i a

krzyc¹ typu 2 to osoby z nadwag¹ lub oty³oœci¹. Mniej-
sza dawka podawanej w tym algorytmie insuliny wi¹¿e siê
zwykle z mniejsz¹ sk³onnoœci¹ do hipoglikemii.

U pacjentów z hiperglikemi¹ rano wskazane jest poda-

nie insuliny o przed³u¿onym dzia³aniu przed snem (insu-
lina izofanowa, NPH), natomiast u chorych, u których ra-
no glikemie s¹ prawid³owe, a podwy¿szone poziomy
utrzymuj¹ siê w ci¹gu dnia, insulinê o przed³u¿onym dzia-
³aniu nale¿y podaæ rano. Pocz¹tkowa dawka insuliny po-
dawanej w jednym wstrzykniêciu na dobê wynosi zwykle
0,2–0,3 j./kg m.c. Zatem dla pacjenta o masie cia³a 60 kg
bêdzie wynosiæ 12–18 j. Czêsto konieczne jest jej stopnio-
we zwiêkszanie a¿ do ok. 30 j./dobê. Wielkoœæ dawki in-
suliny NPH lub analogu d³ugo dzia³aj¹cego podawanego
przed snem ustala siê zale¿nie od glikemii porannej.

Wed³ug uzgodnionego stanowiska ADA i EASD

wdro¿enie leczenia insulin¹ powinno nast¹piæ na wczes-
nych etapach leczenia cukrzycy, gdy za pomoc¹ zmian sty-
lu ¿ycia oraz metforminy nie udaje siê uzyskaæ docelo-
wych wartoœci glikemii. W tej sytuacji do³¹czony zostaje
drugi lek, jakim jest pochodna sulfonylomocznika lub in-
sulina w jednym wstrzykniêciu na dobê. Algorytm roz-
poczynania i modyfikacji insulinoterapii w okresie usta-
lania dawkowania wg uzgodnionego na rok 2009
stanowiska ADA i EASD przedstawiono na ryc. 1.

Insulinoterapiê w algorytmie jednego wstrzykniêcia na

dobê w skojarzeniu z lekiem doustnym nale¿y uznaæ za
ma³o uci¹¿liw¹ formê terapii, bez trudu akceptowan¹
przez pacjentów. Pozwala ona osobom obawiaj¹cym siê
insulinoterapii zapoznaæ siê z technik¹ iniekcji insuliny,
obs³ugi wstrzykiwacza, przy mniejszej uci¹¿liwoœci tera-
pii w porównaniu z algorytmami obejmuj¹cymi co naj-
mniej dwukrotne podanie insuliny w ci¹gu doby.
Umo¿liwia chorym ³agodne przejœcie od terapii z zasto-
sowaniem wy³¹cznie doustnych leków przeciwcukrzyco-
wych do terapii za pomoc¹ bardziej z³o¿onych algoryt-
mów insulinoterapii.

Algorytm dwóch wstrzyknięć insuliny

Algorytm ten znajduje zastosowanie u chorych, u któ-

rych zapotrzebowanie na insulinê nie przekracza 60 j./do-
bê. Oko³o 60% dobowej dawki insuliny podaje siê zwykle
przed œniadaniem, a pozosta³¹ iloœæ przed kolacj¹. Pacjen-
ci z nadwag¹ wymagaj¹ podania rano mieszanki insulino-
wej o zawartoœci 40% lub 50% insuliny w roztworze lub
analogu szybko dzia³aj¹cego. U osób szczup³ych niekie-
dy wystarczaj¹ca jest rano mieszanka o zawartoœci 25%
lub 30% sk³adowej szybko dzia³aj¹cej insuliny w roztwo-
rze lub analogu szybko dzia³aj¹cego.

Algorytm trzech wstrzyknięć insuliny

Algorytm ten jest wskazany u pacjentów, u których po-

mimo dwóch iniekcji mieszanek insulinowych w ci¹gu
doby w godzinach popo³udniowych utrzymuj¹ siê hiper-
glikemie. Zastosowanie dodatkowo insuliny w roztworze
b¹dŸ analogu szybko dzia³aj¹cego przed posi³kiem po³u-
dniowym normalizuje lub obni¿a glikemiê po po³udniu.

Algorytm trzech wstrzykniêæ insuliny stosuje siê, gdy za-
potrzebowanie na insulinê nie przekracza 60 j./dobê.

Podaje siê zwykle:

• przed œniadaniem 35–40% dawki dobowej – w formie

mieszanki insulinowej,

• przed obiadem 15–20% dawki dobowej – insulina krót-

ko dzia³aj¹ca,

• przed kolacj¹ 30–40% dawki dobowej – w formie mie-

szanki o zawartoœci 25–30% insuliny szybko dzia³aj¹cej.

Zarówno w przypadku algorytmu dwóch, jak i trzech

iniekcji insuliny na dobê wskazane jest do³¹czenie leków
doustnych, tj. metforminy b¹dŸ akarbozy. Pacjenci z cu-
krzyc¹ typu 2, którzy leczeni s¹ insulin¹ w algorytmie te-

R

Ryycc.. 1

1.. Algorytm dotycz¹cy rozpoczynania i modyfikacji insulinoterapii

w okresie ustalania dawkowania

leczenie należy rozpocząć od podania insuliny
NPH lub analogu długo działającego przed
snem w dawce 0,2–0,3 j./kg m.c.

codzienna kontrola glikemii na czczo;
zwiększanie dawki insuliny o 2 j. co 3 dni
do osiągnięcia docelowej glikemii na czczo
70–130 mg/dl; w razie glikemii na czczo
> 180 mg/dl można zwiększyć dawkę insuli-
ny o 4 j. co 3 dni

HbA

1c

≥ 7% po 2–3

miesiącach

gdy glikemia na czczo < 70 mg/dl,
należy zmniejszyć dawkę insuliny
o 4 j. lub o 10% (większą wartość)

gdy glikemia na czczo pozostaje
w zakresie docelowym 70–130 mg/dl,
należy oznaczyć glikemię przed
obiadem, kolacją oraz przed snem

HbA

1c

≥ 7% po 2–3 miesiącach

przy glikemii powy-
żej wartości doce-
lowych przed obia-
dem należy dodać
insulinę szybko
działającą
przed śniadaniem

przy glikemii przed
kolacją powyżej war-
tości docelowych
należy dodać insuli-
nę szybko działającą
przed obiadem lub
insulinę NPH przed
śniadaniem

przy glikemii
powyżej wartości
docelowych przed
snem należy do-
dać insulinę szyb-
ko działającą
przed kolacją

kontynuowanie leczenia
i kontrola HbA

1c

co 3 miesiące

kontynuowanie
leczenia
i kontrola HbA

1c

co 3 miesiące

konieczna ponowna kontrola glikemii
przed posiłkami; gdy glikemie powyżej
wartości docelowych, można dodać
kolejne iniekcje insuliny, gdy HbA

1c

nadal

powyżej wartości docelowej, należy
zbadać glikemię 2 godz. po posiłkach
i zmodyfikować dawkę insuliny szybko
działającej przed posiłkiem

46

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

d i a b e t o l o g i a

rapii konwencjonalnej lub otrzymuj¹ insulinê w jednej
iniekcji na dobê w skojarzeniu z doustnymi lekami prze-
ciwcukrzycowymi, powinni byæ objêci opiek¹ ³¹czon¹, tj.
lekarza rodzinnego z mo¿liwoœci¹ konsultacji specjalistów
– w uzasadnionych przypadkach.

Insulinoterapia intensywna

Insulinoterapia intensywna stosowana jest u chorych

na cukrzycê typu 2, u osób aktywnych zawodowo, zdol-
nych do przestrzegania tej formy terapii lub z bardzo du-
¿ym zapotrzebowaniem dobowym na insulinê [8].

Insulinoterapia intensywna – jako najbardziej z³o¿ony

algorytm terapeutyczny – ma za zadanie naœladowanie fi-
zjologicznych zmian dotycz¹cych zarówno sekrecji, jak
i stê¿eñ insuliny, tak w okresach oko³oposi³kowych, jak
i miêdzy posi³kami. Insulina konieczna jest nie tylko do
wykorzystania glukozy pochodz¹cej z posi³ków, ale tak¿e
do zapewnienia procesów metabolicznych o charakterze
anabolicznym zachodz¹cych pomiêdzy posi³kami. U oso-
by zdrowej s³u¿y temu tzw. podstawowe stê¿enie insuliny
wytworzone przez 30–40% dobowej dawki insuliny. Po-
zosta³a iloœæ insuliny z dobowej dawki przypada na bolu-
sy przedposi³kowe. Najsilniejszym bodŸcem stymuluj¹-
cym sekrecjê insuliny jest glukoza. Obok niej wydzielanie
insuliny przez trzustkê pobudzaj¹ inne sk³adniki pokar-
mowe, jak bia³ka i t³uszcze. Nie nale¿y zatem pomijaæ li-
cz¹cych siê iloœci tych w³aœnie sk³adników w doborze daw-
ki insuliny doposi³kowej.

Insulinoterapia intensywna nie jest jednak idealn¹ for-

m¹ terapii naœladuj¹c¹ stan fizjologiczny. Jedn¹ z prze-
szkód jest droga podania insuliny do tkanki podskórnej,
sk¹d nastêpnie insulina wch³aniana jest do krwi, a nie – jak
to zachodzi u osoby zdrowej – do dorzecza ¿y³y wrotnej.
Drug¹ przeszkod¹ jest zmiennoœæ wch³aniania prepara-
tów insuliny, na któr¹ dodatkowo, co omówiono powy¿ej,
wp³ywa wiele czynników zewnêtrznych.

Insulinoterapia intensywna wymaga sta³ej, rzeczywistej

wspó³pracy chorego z zespo³em lecz¹cym. Jej zastosowa-
nie jest mo¿liwe tylko u osób na odpowiednim poziomie
intelektualnym, zdolnych do zrozumienia zasad tej formy
terapii.

Pierwszym elementem wdro¿enia insulinoterapii inten-

sywnej jest okreœlenie dobowego zapotrzebowania na in-
sulinê. Z uwagi na to, i¿ wiêkszoœæ pacjentów z cukrzyc¹
typu 2 ma nadwagê, przekracza ono zwykle 0,7 j./kg m.c.
Oko³o 30–40% dobowego zapotrzebowania na insulinê
pokryte zostaje przez insulinê NPH lub analog d³ugo
dzia³aj¹cy, podawane przed snem. Przy du¿ym zapotrze-
bowaniu dobowym insulinê NPH podaje siê 2 razy dzien-
nie – rano i wieczorem. Charakterystykê insulin oraz ana-
logów d³ugo dzia³aj¹cych umo¿liwiaj¹cych uzyskanie
insulinemii podstawowej przedstawiono w tab. 1.

Przed posi³kami konieczne jest podanie insuliny szyb-

ko dzia³aj¹cej b¹dŸ analogu szybko dzia³aj¹cego w celu ob-
ni¿enia glikemii poposi³kowej. Charakterystykê insulin oraz
analogów stosowanych jako bolusy przed posi³kami przed-
stawiono w tab. 2. Nie wykazano wiêkszej skutecznoœci
w obni¿aniu odsetka HbA

1c

szybko dzia³aj¹cych lub d³u-

go dzia³aj¹cych analogów insuliny w porównaniu z biosyn-
tetycznymi preparatami insulin ludzkich krótko dzia³aj¹-
cych lub œrednio d³ugo dzia³aj¹cych. Do³¹czenie do terapii
takich leków, jak metformina czy akarboza, pozwala na
zmniejszenie zapotrzebowania na insulinê. Istotnym ele-
mentem terapii insulin¹ pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 jest
przestrzeganie przez nich diety cukrzycowej niskoenerge-
tycznej przy wspó³istniej¹cej nadwadze. Pogorszenie kon-
troli metabolicznej cukrzycy po pewnym czasie od rozpo-
czêcia insulinoterapii czêsto jest konsekwencj¹ zaniechania
przestrzegania diety z deficytem energetycznym.

Pacjenci z cukrzyc¹ typu 2 z du¿ym niedoborem insu-

liny, wymagaj¹cy wielokrotnych wstrzykniêæ insuliny po-
winni pozostawaæ pod opiek¹ specjalisty.

Niepożądane objawy insulinoterapii

U niektórych osób stosowanie insuliny powoduje w po-

cz¹tkowym okresie wyst¹pienie obrzêków z powodu re-
tencji wody i sodu pod wp³ywem insuliny.

Insulina jako hormon anaboliczny stymuluje proces li-

pogenezy, co przek³ada siê na przyrost masy tkanki t³usz-
czowej i obserwowany przyrost wagi, nawet kilkunastu ki-
logramów w okresie np. 2 lat. Jest to zjawisko bardzo
niekorzystne z uwagi na dalsze nasilenie insulinooporno-
œci i koniecznoœæ zwiêkszenia iloœci insuliny. Prowadzi to
do hiperinsulinemii, maj¹cej znaczenie aterogenne. U ta-
kich chorych ponowne wdro¿enie diety niskoenergetycz-
nej i zwiêkszenie aktywnoœci fizycznej, jeœli jest to mo¿li-
we, ju¿ po kilku dniach powoduje wyraŸne zmniejszenie
dobowego zapotrzebowania na insulinê.

Za najbardziej niebezpieczny objaw niepo¿¹dany insu-

linoterapii nale¿y uznaæ hipoglikemiê. Do objawów hipo-
glikemii zalicza siê: uczucie szybkiego bicia serca, dr¿e-
nie r¹k, pocenie siê, uczucie g³odu, niepokój, agresjê,
zachowanie irracjonalne (np. p³acz, œmiech), spowolnie-

Preparat

Początek

Szczyt

Całkowity czas

działania

działania

działania

NPH

0,8–1 godz.

4–10 godz.

14–17 godz.

detemir

1,5 godz.

6–8 godz.

24 godz.

glargina

1,2–1,8 godz.

–

24 godz.

T

Taab

b.. 1

1.. Charakterystyka insulin stosowanych w celu uzyskania insulinemii

podstawowej – miêdzyposi³kowej

Preparat

Początek

Szczyt

Całkowity czas

działania

działania

działania

insulina

0,5–1 godz.

2–3 godz.

6–8 godz.

w roztworze

lispro

0,2–0,5 godz.

0,5–2 godz.

3–4 godz.

aspart

0,2–0,5 godz.

0,5–2 godz.

3–5 godz.

glulizyna

0,15–0,3 godz.

0,5–2 godz.

3–4 godz.

T

Taab

b.. 2

2.. Charakterystyka insulin stosowanych jako bolusy przed posi³kami

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

47

d i a b e t o l o g i a

nie myœlowe i ruchowe. S¹ one konsekwencj¹ zwiêkszenia
stê¿eñ we krwi katecholamin, glukagonu, hormonu wzro-
stu oraz kortyzolu (przy d³u¿ej trwaj¹cej hipoglikemii).
Postêpowanie lecznicze zale¿y od stopnia nasilenia hipo-
glikemii. W hipoglikemii ³agodnej wystarczaj¹ce jest spo-
¿ycie porcji glukozy 10–20 g (2–4 kostek cukru, czyli sa-
charozy, ewentualnie coca-cola lub s³odki sok), a nastêpnie,
by zapobiec ponownemu wyst¹pieniu hipoglikemii – spo-
¿ycie porcji wêglowodanów z³o¿onych, np. kanapki lub
herbatników w iloœci ok. 20 g. Osobie z zaburzeniami
œwiadomoœci nie wolno podawaæ s³odkich p³ynów ani ko-
stek cukru doustnie. W przypadku ciê¿kiej hipoglikemii
z objawami ze strony oœrodkowego uk³adu nerwowego
(zaburzenia œwiadomoœci czy drgawki) podaje siê
20-procentowy roztwór glukozy do¿ylnie. Chorym na cu-
krzycê typu 2 nie podaje siê glukagonu, poniewa¿ nasile-
nie sekrecji insuliny u chorych z resztkow¹ funkcj¹ komó-
rek

β mo¿e doprowadziæ do pog³êbienia hipoglikemii. Po

odzyskaniu œwiadomoœci chory powinien spo¿yæ porcjê
wêglowodanów z³o¿onych, by zapobiec powtórzeniu siê
hipoglikemii.

Podsumowanie

Leczenie insulin¹ pacjentów z cukrzyc¹ typu 2 wska-

zane jest w wielu sytuacjach klinicznych. W tej grupie
znajduje zastosowanie zarówno terapia konwencjonalna,
jak i intensywna. Istotnym elementem terapii insulin¹ pa-
cjentów z cukrzyc¹ typu 2 jest do³¹czenie doustnych
leków przeciwcukrzycowych zmniejszaj¹cych insulino-
opornoœæ. Insulinoterapia w formie jednego wstrzykniê-
cia insuliny w skojarzeniu z doustnym lekiem daje mo¿-
liwoœæ ³agodnego przejœcia do bardziej z³o¿onych
algorytmów insulinoterapii. Pogorszenie kontroli meta-
bolicznej cukrzycy typu 2 wynika czêsto z nieprzestrze-
gania przez osoby z nadwag¹ diety z deficytem energe-
tycznym. Leczenie insulin¹ wymaga znajomoœci stanów,
w których dobowe zapotrzebowanie na ni¹ ulega zmia-
nie. Obecnie na polskim rynku dostêpne s¹ preparaty in-
sulin ludzkich, analogów insuliny i rzadko stosowane in-
suliny zwierzêce.

Piśmiennictwo

1. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, et al.; American Diabetes

Association; American College of Cardiology Foundation; American
Heart Association. Intensive glycemic control and the prevention
of cardiovascular events: implications of the ACCORD,
ADVANCE and VA diabetes trials: a position statement
of the American Diabetes Association and a scientific statement
of the American College of Cardiology Foundation and
the American Heart Association. Diabetes Care 2009; 32: 187-92.

2. Nathan MD, Buse JB, Davidson MB, et al.; American Diabetes

Association; European Association for Study of Diabetes. Medical
management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus
statement of the American Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:
193-203.

3. Zalecenia kliniczne dotycz¹ce postêpowania u chorych na cukrzycê

2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Via
Medica, Gdañsk 2009.

4. Tatoñ J, Czech A, Bernas M. Diabetologia kliniczna. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

5. Tatoñ J, Czech A, Bernas M. Intensywne leczenie cukrzycy typu 2.

Rekomendacje dla lekarzy praktyków. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2004.

6. Czech A, Tatoñ J, Bernas M. Kompendium diabetologii. Via

Medica, Gdañsk 2000.

7. Tatoñ J, Czech A, Bernas M. Kardiodiabetologia. Via Medica,

Gdañsk 2002.

8. Tatoñ J, Czech A. Intensyfikacja farmakologicznego leczenia

cukrzycy typu 2 w celu prewencji angiopatii cukrzycowej.
W: Cukrzycowe choroby serca. Nowa wiedza – nowe leczenie. Tatoñ
J, Czech A, Opolski G (red.). Via Medica, Gdañsk 2005; 268-93.

dr n. med. Zofia Szczeklik-Kumala

prof. dr hab. n. med. Anna Czech

dr n. med. Małgorzata Bernas

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

kierownik Katedry i Kliniki prof. dr hab. n. med. Anna Czech