wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

1

Medycyna S

ą

dowa

„Tu

ś

mier

ć

cieszy si

ę

,

ż

e mo

ż

e pomóc

ż

yciu i sprawiedliwo

ś

ci"

Medycyna S

ą

dowa – stanowi pomost mi

ę

dzy medycyn

ą

, a warunkami prawnymi, operuj

ą

ca

j

ę

zykiem prawnym. Medycyna s

ą

dowa zapatruje si

ę

te

ż

wydawaniem opinii s

ą

dowo-lekarskiej,

badaniem osób pokrzywdzonych, uscenicznienia w ekshumacjach zwłok, w wypadkach
lokalnych, powołuje si

ę

ich jako biegłych na rozprawach s

ą

dowych.

Medyk s

ą

dowy – specjalista medycyny s

ą

dowej, który uko

ń

czył specjalizacj

ę

po studiach i 5

letnim sta

ż

u.

Biegły z zakresu medycyny s

ą

dowej, a lekarz medycyny s

ą

dowej. Biegły jest powołany do

zbadania sprawy przez s

ą

d, a lekarz s

ą

dowy to funkcja administracyjna. Powołuje si

ę

ich i

upowa

ż

niania do wydania za

ś

wiadcze

ń

o np. niemo

ż

liwo

ś

ci powołania kogo

ś

na

ś

wiadka.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

2

Dziedziny Medycyny s

ą

dowej:

-

Tanatologia s

ą

dowo - lekarska => nauka o

ś

mierci

-

serohematologia => nauka o krwi

-

toksykologia => toksyny, zatrucia etc.psychiatria => wiadomo

-

osteologia => nauka o ko

ś

ciach

-

histopatologia => tkanki i narz

ą

dy

-

identyfikacja => wiadomo

-

antropologia => odtwarzanie wygl

ą

du twarzy i identyfikacja na podstawie zdj

ęć

-

patomorfologia => sekcje zwłok + konfrontacja danych klinicznych z danymi z sekcji.

Patomorfolog zajmuje si

ę

sekcjami zwłok, ale on to robi w szpitalu w celach naukowo-

poznwaczych. Słu

żą

one do sprawdzenia rozpoznania klinicznego ze stanem rzeczy.

Opinie wydawane s

ą

na podstawie:

-

akt sprawy przez biegłych s

ą

dowych

-

ogl

ę

dzin zwłok

-

badania osób pokrzywdzonych (obdukcja)

TANATOLOGIA

Ś

mier

ć

- zupełne, nieodwracalne i całkowite ustanie czynno

ś

ci pnia mózgu.

Rodzaje

ś

mierci:

a)

kliniczna

b)

biologiczna – całkowite, nieodwracalne, obumarcie komórek wszystkich narz

ą

dów, najszybciej

obumiera mózgowie.

c)

osobnicza - obywatelska

Inny podział:

a)

Gwałtowna - przyczyn

ą

jest czynnik zewn

ą

trzustrojowy, uraz powoduj

ą

cy zgon. np. uraz

mechaniczny, zatrucie, uduszenie etc.

b)

Naturalna - przyczyn

ą

jest czynnik wewn

ą

trzustrojowy np. zmiany chorobowe, staro

ść

;

ś

mier

ć

samoistna => Nagł

ą

(np. zator t

ę

tnicy), Powolna ( np. nowotwór)

Denat - zwłoki osoby, która zmarł

ą

ś

mierci

ą

gwałtown

ą

.

Zwłoki ludzkie - ciała osób zmarłych i dzieci martwo urodzonych (płodu, który nie zd

ąż

ył by

ć

noworodkiem)

Szcz

ą

tki ludzkie:

-

popioły ze zw

ę

glonych zwłok

-

pozostało

ś

ci zwłok, wydobyte przy kopaniu grobu lub innych okoliczno

ś

ciach ujawnione

-

cz

ęść

ciała odł

ą

czona od cało

ś

ci w drodze np. amputacji (w tym urazowej) etc.

Pochowanie zwłok - potrzeba karty i aktu zgonu. Do pochowania szcz

ą

tków nie potrzeba tych

dokumentów.

Ś

mier

ć

Kliniczna - stan z którego mo

ż

na człowieka przywróci

ć

do

ż

ycia w drodze resuscytacji,

je

ż

eli nie min

ę

ło wi

ę

cej ni

ż

5 min.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

3

Objawy:

-

bierne uło

ż

enie ciała

-

blado

ść

powłok

-

brak

ś

wiadomo

ś

ci i odruchów

-

zmniejszenie napi

ę

cia tkanek

-

brak ruchów oddechowych

-

brak t

ę

tna i tonów serca

-

ochłodzenie ciała

Reanimacja - przywrócenie funkcji o

ś

rodkowego układu nerwowego

Znamiona

Ś

mierci.

a) Wczesne:

-

plamy po

ś

miertne opadowe – zabarwienie powłok, pojawiaj

ą

ce si

ę

na skutek ustania

czynno

ś

ci serca i opadowe krwi do naczy

ń

włosowatych. Zewn

ę

trznie widoczne na skórze.

-

st

ęż

enie po

ś

miertne – skrócenie i usztywnienie mi

ęś

ni ze wzgl

ę

du na zmniejszenie ilo

ś

ci ATP

przekształcaj

ą

cego si

ę

w ADP i aktomiozyny - gdy ulegn

ą

rozkładowi, st

ęż

enie ust

ę

puje

-

blado

ść

powłok

-

ozi

ę

bienie ciała

b) Pó

ź

ne:

-

rozkład gnilny

-

przeobra

ż

enia tłuszczowo - woskowe (zmydlenie zwłok - w sodowiskach kwasowych i

zbiornikach wodnych)

-

-

mumifikacja -

ś

rodowisko suche, ciepłe i przewiewne -> całkowite wysuszenie zwłok.

Plamy opadowe - naturalny kolor sino - fioletowe (tak

ż

e urazowe)

-

kolor jasno-czerwony (malinowy) => Zatrucie CO (stały, CO osadzone w hemoglobinie),
ochłodzenie ciała (przechodnie)

-

Powstanie - na skutek ustania czynno

ś

ci serca, krew opada do naczy

ń

włosowatych

najni

ż

szych cz

ęś

ci ciała (tak

ż

e w narz

ą

dach)

Plamy maj

ą

znaczenie dla ustalenia czasu zgonu – przy ucisku pojawia si

ę

i po pewym czasie

znika.

Ze st

ęż

eniem po

ś

miertnym – napi

ę

cie mi

ę

sni, które pracowały do ko

ń

ca

ż

ycia (serce i

przepona) pojawiaj

ą

si

ę

najszybciej

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

4

Ustalanie czasu zgonu

Czas

ś

mierci

Plamy opadowe

St

ęż

enie Po

ś

miertne Ciepłota zwłok

0 - 20 min.

Brak plam opadowych Brak st

ęż

enie

Jak w chwili

ś

mierci

20 - 30 min.

Pojawiaj

ą

si

ę

Rozpoczyna si

ę

st

ęż

enie lewej komory

serca

Dystalne cz

ęś

ci ciała

ciepłe przy dotyku

30 - 40 min.

Przy ucisku białe pole
znikaj

ą

ce po 15-30 sek.

Post

ę

puje st

ęż

enie

serca, mi

ęś

nie

szkieletowe wiotczej

ą

Jak wy

ż

ej

1 - 2 godz.

Białe pole znika po 30-
60sek.pojedy

ń

cze

plamy zlewaj

ą

si

ę

St

ęż

enie całego serca Drobne dystalne cz

ęś

ci

chłodne przy dotyku

2 - 4 godz.

Plamy silnie wysycone,
ust

ę

puj

ą

całkowicie

przy ucisku

Rozpoczyna si

ę

st

ęż

enie mi

ęś

ni

ż

waczy

i karku

Nieokryte powierzchnie

ciała chłodne przy
dotyku

4 - 6 godz.

Plamy w pełni
rozwini

ę

te

St

ęż

enie mi

ęś

ni

szkieletowych
post

ę

puje ku dołowi

Dotykiem wyczuwa
si

ę

ochłodzenie

zakrytych
powierzchni ciała

6 - 8 godz.

Przy zmianie pozycji
zwłok plamy gin

ą

i

tworz

ą

si

ę

nowe

St

ęż

enie całego ciała,

ale nie w stopniu
najwy

ż

szym

Wyra

ź

nie wyczuwalne

ozi

ę

bienie zwłok

15 - 24 godz.

Plamy opadowe
utrwalone

St

ęż

enie w pełni

rozwini

ę

te we

wszystkich mi

ęś

niach

Dalsze ozi

ę

bienie

przebiega
nieregularnie. Ok. 15
godzin, ciepłota w
odbytnicy ok. 24

o

C

24 - 48 godz.

Imbibicja tkanki
podskórnej barwnikiem
krwi

Brak zmian

Wyrównanie ciepłoty
zwłok z otoczeniem

Powy

ż

ej 72 godz.

Jak wy

ż

ej

Całkowite ust

ą

pienie

st

ęż

enia

Jak wy

ż

ej

Stwierdzenie zgonu:

-

wzór karty zgonu i sposób jej wypełniania na podst. Rozporz

ą

dzenie Ministra Zdrowia

wydanego na podst. art. 11 par. 3 z 3.08.1961 r. ustawy o cmentarzach

-

bezwzgl

ę

dny obowi

ą

zek osobistego zbadania zwłok przez lekarza!

-

jest to czynno

ść

faktyczna, ale jednocze

ś

nie czynno

ść

o znaczeniu prawnym. Powinno si

ę

spróbowa

ć

stwierdzi

ć

przyczyn

ę

zgonu.

-

Uprawnionym jest Lekarz, który posiada prawo do wykonywania zawodu na terytorium na
którym nast

ą

pił zgon.

-

W pierwszej kolejno

ś

ci stwierdza Lekarz który udzielał choremu w ostatnich 30 dniach

ś

wiadcze

ń

lekarskich, w przypadku jego braku, Lekarz rodzinny; w ci

ą

gu 12h od

powiadomienia (mo

ż

e odmówi

ć

ze wzgl

ę

du na nadmiern

ą

odległo

ść

do przebycia).

-

Pogotowie Ratunkowe - mo

ż

e stwierdzi

ć

zgon, ale nie wystawia karty zgonu gdy zastanie

trupa, kart

ę

zgonu wystawia je

ś

li pacjent zszedł mimo próby udzielenia pomocy

-

Lekarz, który stwierdza zgon musi osobi

ś

cie uczestniczy

ć

w ogl

ę

dzinach.

-

Wyj

ą

tkowo zgon mo

ż

e stwierdzi

ć

Felczer (ale dzisiaj zawód ju

ż

praktycznie nie istnieje).

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

5

Odmawia si

ę

wystawienia karty zgonu je

ż

eli:

-

zwłoki maj

ą

nieustalon

ą

to

ż

samo

ść

,

-

zachodzi uzasadnione podejrzenie

ś

mierci gwałtownej (samobójstwo, wypadek lub

zbrodnicze działanie) => Wtedy lekarz stwierdza zgon i powiadamia policje.

Inne sytuacje:
-

zapis „Przyczyna zgonu jest nieustalona" - gdy nie ma podejrzenia

ś

mierci gwałtownej, a nie

ustalono przyczyny zgonu.

Sytuacja zwłok po

ś

mierci, gdy zgon nast

ą

pił w:

domu - zwłoki przewiezione do kostnicy lub zakładu MS
wie

ś

- zwłoki mogły oczekiwa

ć

w domu na pogrzeb do 72h (z wył

ą

czeniem zgonu z powodu

Choroby zaka

ź

ne - zwłoki musz

ą

by

ć

pochowane w przeci

ą

gu 24h w miejscu gdzie nast

ą

pił

zgon) szpital - zgon stwierdza lekarz lecz

ą

cy (je

ż

eli w godzinach jego pracy nast

ą

piło zej

ś

cie)

albo lekarz dy

ż

urny (po godzinach pracy lekarza lecz

ą

cego). Zwłoki przebywaj

ą

przez 2h na sali,

potem przewiezione do prosektorium. Zwłoki s

ą

do dyspozycji prokuratury, gdy osoba zmarła w

skutek wypadku, pobicia, lub gdy jest on aresztantem => sekcja zwłok medyczno-s

ą

dowa

Sekcja anatomopatyczna – gdy jest naruszenie przez osoby trzecie, wtedy powiadamiamy
prokuratur

ę

, która decyduje o dalszych losach sekcji, która musiała by

ć

przerwana.

Ekshumacja (humus - gleba)
powody:

-

na pro

ś

b

ę

rodziny (przenoszenie zwłok)

-

likwidacja cmentarza

-

polecenie organów

ś

cigania lub s

ą

du => konieczno

ś

ci wykonania sekcji ze wzgl

ę

du na nowe

okoliczno

ś

ci. (w tym dla celów identyfikacji, toksykologii i kryminalistyki)

Mo

ż

e odbywa

ć

si

ę

w chłodne pory roku (16.10 - 15.04) i w miar

ę

mo

ż

liwo

ś

ci we wczesnych

godzinach rannych lub nocnych.
-

zakaz ekshumowania zmarłych na chorob

ę

zaka

ź

n

ą

do 2 lat od zgonu.

Sekcja zwłok

Sekcja s

ą

dowo-lekarska jest głównym i najwa

ż

niejszym aspektem pracy medyka s

ą

dowego.

Nale

ż

y podkre

ś

li

ć

, i

ż

sekcja s

ą

dowo-lekarska mo

ż

e si

ę

….

Główne cele:

- stwierdzenie godziny zgonu

- okre

ś

lenie skutków urazu

- ustalenie zwi

ą

zku przyczynowego mi

ę

dzy zgonem,

- ustalenie narz

ę

dzia zbrodni

Kodeks post

ę

powania karnego reguluje przebieg sekcji zwłok. Trzeba podkre

ś

li

ć

, i

ż

w art. 209 §2

mowa jest o biegłym lekarzu, w miar

ę

mo

ż

liwo

ś

ci z zakresu medycy s

ą

dowej. Jest to

spowodowane faktem,

ż

e w Polsce jest nieco ponad 100 biegłych ze specjalizacj

ą

medycyny

s

ą

dowej i niemo

ż

liwo

ś

ci

ą

byłoby, aby przeprowadzali wszystkie sekcje s

ą

dowo-lekarskie.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

6

Sekcja składa si

ę

z:

Ogl

ę

dziny zewn

ę

trzne:

- zabezpieczenie

ś

ladów, włosów, krwi

- opis odzie

ż

y,

- opisanie znamion urazowych

- opis znamion chorobowych,

ś

mierci, ozi

ę

bienia, st

ęż

enia po

ś

miertnego

- opis znamion szczególnych

- zmiany urazowe

(wykonanie dokumentacji fotograficznej)

Ogl

ę

dziny wewn

ę

trzne:

- otwarcie trzech jam ciała – czaski, klatki piersiowej, jamy brzusznej, jama kr

ę

gowa (czasem)

- opis narz

ą

dów wewn

ę

trznych – zmiany urazowe i chorobowe,

- je

ż

eli jest to konieczne, wykonanie dokumentacji fotograficznej.

Równie wa

ż

ne jest zarówno stwierdzenie wyst

ę

powania jakiego

ś

faktu, jak te

ż

odnotowanie jest

braku.

Przeprowadzenie sekcji s

ą

dowo-lekarskiej wymaga bardzo du

ż

ej koncentracji.

Rodzaje

Ś

mierci Gwałtownych

1. Dzieciobójstwo art. 149kk
Podmiot przest

ę

pstwa - Matka

Przedmiot przest

ę

pstwa - noworodek (z matki)

Cechy noworodka:

-

obecno

ść

p

ę

powiny

-

mazidło płodowe na skórze

-

przedgłowie => wylew krwi pod skór

ą

na główce gdy mieli

ś

my poród główkowy

-

smółka w jelitach

-

ewentualnie krew na powłokach ciała noworodka

Biegły z dziedziny MS ocenia:

-

czy denat był noworodkiem

-

jaki był okres

ż

ycia wewn

ę

trznego (I-IV miesi

ą

ce - pierwiastek z długo

ś

ci ciała, VI - X

miesi

ą

ca - długo

ść

ciał

ą

/5, oraz badanie innych wymiarów)

-

czy było zdolne do

ż

ycia poza organizmem matki (wady wrodzone, zmiany chorobowe)

-

czy urodziło si

ę

ż

ywe (próba wodna płuc i

ż

oł

ą

dkowo jelitowa + badania mikroskopowe

wycinak płuc)

-

jak długo

ż

yło (próba wodna

ż

oł

ą

dkowo-jelitowa na obecno

ść

powietrza w przewodzie

pokarmowym)

-

przyczyna

ś

mierci (ró

ż

ne - uduszenie, wychłodzenie, urazy mechaniczne itp.)

-

czy udzielono pomocy po porodzie (podwi

ą

zanie p

ę

powiny - ochrona przed zaka

ż

eniem t

ą

drog

ą

)

-

czy było karmione (składniki siary lub mleka w

ż

oł

ą

dku)

Wiek dziecka nienarodzonego oblicza si

ę

dziel

ą

c jego długo

ść

w cm przez 5 (od 5 mc), a

wcze

ś

niej pierwiastek z długo

ś

ci.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

7

2. Uduszenia Gwałtowne.
a) Zagardlenia (ucisk na szyj

ę

)

Narz

ę

dzie - p

ę

tla (typowa lub nietypowa)

Siła - masa całego ciała zwisaj

ą

cego lub jego cz

ęś

ci (zale

ż

nie od pozycji ciał

ą

)

Mechanizm:

-

niedro

ż

no

ść

dróg oddechowych => tamponada jamy nosowo - gardłowej j

ę

zykiem którego

podstawa przesuwa si

ę

ku górze oraz tyłowi i przylega do tylnej

ś

ciany gardła (zawsze!)

-

ucisk t

ę

tnic i

ż

ył szyjnych (5kg wystarczy

ż

eby zamkn

ąć

ś

wiatło) oraz 7 kr

ę

gu szyjnego (30kg)

lub tchawicy (15kg, gdy p

ę

tla jest pod chrz

ą

stkami krtani)

-

ucisk p

ę

tl

ą

na zatoki szyjne - podra

ż

nienie nerwu bł

ę

dnego powoduj

ą

ce odruchowe

zatrzymanie czynno

ś

ci serca i oddychania.

Sprawstwo:

-

samobójstwo

-

nieszcz

ęś

liwy wypadek

-

zabójstwo upozorowane na samobójstwo

Inne:
-

bruzda po

ś

miertna (wisielcza) => objaw Amusata i Mortila (na zewn

ę

trznej powłoce t

ę

tnic s

ą

wybroczyny krwawe, po przeci

ę

ciu t

ę

tnic na bru

ź

dzie błona wewn

ę

trzna jest pop

ę

kana);

objaw Simona - drobne wybroczyny krwawe na przedniej powierzchni kr

ę

gów l

ę

d

ź

wiowych

(tylko przy powieszeniu pionowym). U m

ęż

czyzn mog

ą

by

ć

ś

lady wytrysku nasienia. W

szczególnych przypadkach - przemieszczenie kr

ę

gów szyjnych.

b) Zadzierzgni

ę

cie

Narz

ę

dzie - P

ę

tla

Siła - siła r

ę

ki ludzkiej

Mechanizm - podobny do powieszenia, wyst

ę

puj

ą

pewne odmienno

ś

ci:

-

nie zawsze pełne zamkni

ę

cie dróg oddechowych,

-

przede wszystkim ucisk na

ż

yły nast

ę

pnie t

ę

tnice szyjne - t

ę

tnice kr

ę

gowe s

ą

nieuci

ś

ni

ę

te

-

przy wysokim przebiegu p

ę

tli - mechanizm odruchu ze strony zatoki szyjnej, tylko gdy p

ę

tla

była powy

ż

ej krtani

-

bruzda po

ś

miertna - najwyra

ź

niejsza na karku o przebiegu poziomym

Sprawstwo:

-

zabójstwo

-

samobójstwo (tylko przy zastosowaniu krempulca)

-

nieszcz

ęś

liwy wypadek (np. wkr

ę

cenie si

ę

w maszyn

ę

na ta

ś

mie produkcyjnej)

Badanie po

ś

miertne:

-

twarz i szyja powy

ż

ej p

ę

tli zasiniona z powodu zastoju krwi

-

wylewy krwawe do spojówek i twardówek oczu

-

drobne wybroczyny na skórze (głownie okolice oczodołów)

-

rzadko wyst

ę

puj

ą

obra

ż

enia wewn

ę

trzne szyi

-

drobne otarcia naskórka w pobli

ż

u p

ę

tli jako

ś

lad próby usuni

ę

cia p

ę

tli przez ofiar

ę

(głownie

kształt półksi

ęż

yca, wypukło

ś

ci

ą

skierowane ku górze.

c) Zadławienie r

ę

k

ą

ludzk

ą

(ucisk na szyj

ę

)

Narz

ę

dzie - r

ę

ka ludzka napastnika

Sił

ą

- siła ucisku r

ę

ki ludzkiej

Mechanizm:
-

zamkni

ę

cie naczy

ń

szyjnych w tym t

ę

tnic

-

ucisk na krta

ń

, zamkni

ę

cie szpary głosowej, przesuni

ę

cie j

ę

zyka jak w powieszeniu.

Sprawstwo:

-

zabójstwo lub wyj

ą

tkowo nieszcz

ęś

liwy wypadek

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

8

-

niemo

ż

liwe jest popełnienie samobójstwa

Badanie po

ś

miertne:

-

przekrwienie i zasinienie twarzy z wybroczynami krwawymi w obr

ę

bie spojówek i twardówek

oraz na skórze twarzy,

-

mog

ą

by

ć

otarcia naskórka szyi (paznokcie sprawcy i czasem ofiary)

-

si

ń

ce od palców sprawcy

-

masywne wylewy krwawe w mi

ęś

niach gardła

-

złamanie ko

ś

ci gnykowej albo chrz

ą

stki krtani - zawsze!! (tarczowatej i pier

ś

cieniowatej)

3. Zatkanie dróg oddechowych
a) Zatkanie otworów oddechowych (nosowych i ust)
Narz

ę

dzie - mi

ę

kki przedmiot (np. poduszka), gołe r

ę

ce, plastykowy worek lub torba, upadek

twarz

ą

na mi

ę

kkie sypkie podło

ż

e (np. osoby nietrze

ź

we z r

ę

koma w kieszeni na piach)

Sprawstwo:

-

wszystkie 3 mo

ż

liwe

Badanie Po

ś

miertne:

-

brak wykładników charakterycznych

-

brak jakichkolwiek obra

ż

e

ń

ewentualnie mog

ą

by

ć

otarcia naskórka nosa i bródki pochodz

ą

ce

od paznokci sprawcy, obra

ż

enia w obr

ę

bie warg b

ę

d

ą

ce skutkiem ucisku wywieranego r

ę

k

ą

(u osób dorosłych stawiaj

ą

cych opór)

-

wykładniki

ś

mierci nagłej - tak jak w innych przypadkach (płynno

ść

krwi, obfito

ść

plam

po

ś

miertnych)

b) Zatkanie górnych dróg oddechowych
Narz

ę

dzie - najcz

ęś

ciej ciało obce

Sprawstwo:

-

nieszcz

ęś

liwy wypadek

-

zabójstwo (knebel)

-

samobójstwo - bardzo rzadko

Badanie Po

ś

miertne:

-

obecno

ść

ciała obcego w drogach oddechowych

-

brak charakterystycznych objawów

4. Unieruchomienie klatki piersiowej (uniemo

ż

liwia wykonywanie ruchów oddechowych).

a) Uduszenie w wyniku urazu (cz

ę

sto u

ż

ywane zamiennie z uduszeniem przez uniemo

ż

liwienie

wykonania ruchów oddechowych)

-

uraz kr

ę

puj

ą

cy klatk

ę

piersiow

ą

tak,

ż

eby nie mogła wykonywa

ć

ruchów (np. przywalenie

drzewem)

-

ucisk przedmiotem o du

ż

ym ci

ęż

arze na klatk

ę

piersiow

ą

lub brzuch (doci

ś

ni

ę

cie

samochodem,

ś

ci

ę

tym drzewem, zasypanie ziemi

ą

)

Badanie po

ś

miertne:

-

przekrwienie w obr

ę

bie twarzy, szyi i górnej cz

ęś

ci tułowia z obecno

ś

ci

ą

licznych wybroczyn

krwawych na skórze tych okolic oraz w obr

ę

bie twardówek, spojówek i skóry okolic

oczodołowych

-

krwawienie do siatkówki

-

wynika cz

ę

sto z okoliczno

ś

ci znalezienie zwłok

b) Uduszenie zale

ż

ne od uło

ż

enia ciała.

-

u osób nieprzytomnych b

ę

d

ą

cych pod wpływem alkoholu lub narkotyków, chorych na

padaczk

ę

, niezdolnych do zmiany pozycji ciała (np. w przypadku zaklinowania w w

ą

skim

tunelu)

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

9

c) Stratowanie - „

ś

mier

ć

w tłumie" - spi

ę

trzony stos ludzkich ciał podczas rozruchów ulicznych, na

stadionach, etc.

5. Zamkni

ę

cie w ciasnej przestrzeni lub brak tlenu w otoczeniu.

Przyczyna - niedostateczna ilo

ść

tlenu w otoczeniu.

Ś

mier

ć

w wyniku uwi

ęź

ni

ę

cia w ciasnej przestrzeni (hermetycznie lub wzgl

ę

dnie hermetycznie

zamkni

ę

tej) - praktycznie wył

ą

cznie nieszcz

ęś

liwe wypadki (np. zamkni

ę

cie lodówce podczas

zabawy w chowanego)

Uduszenie nast

ę

puje w wyniku braku tlenu w otoczeniu:

-

st

ęż

enie 8-10% = utrata przytomno

ś

ci

-

st

ęż

enie poni

ż

ej 8% =

ś

mier

ć

-

st

ęż

enie poni

ż

ej 4-6% = zgon nast

ę

puje w czasie kilku minut

Badanie po

ś

miertne:

-

brak charakterystycznych zmian

-

silne przekrwienie narz

ą

dów wewn

ę

trznych

-

okre

ś

lenie przyczyny zgonu jest mo

ż

liwe tylko jako wynik rozwa

ż

enia okoliczno

ś

ci

poprzedzaj

ą

cych

ś

mier

ć

i jej towarzysz

ą

cych oraz wykluczenie innych przyczyn.

6. Utoni

ę

cia

Mechanizm:
-

nieodwracalne niedotlenienie mózgu - utrata przytomno

ś

ci po ok. 3 minutach od zanurzenia w

cieczy

Fazy topienie si

ę

:

-

niespodziewane oddechy (kilka - kilkana

ś

cie sekund) w skutek odruchowego podra

ż

nienia

o

ś

rodka oddechowego => woda dostaje si

ę

do płuc.

-

Wstrzymanie oddechu,

ś

wiadomy opór (30-60 sek.), gdy wzro

ś

nie st

ęż

enie CO2 nast

ę

puje

podra

ż

nienie o

ś

rodka oddechowego,

-

wdech wbrew woli i usiłowanie chwytania powietrza po osi

ą

gni

ę

ciu punktu przełamania (60-

150sek.) -> woda dostaje si

ę

do dróg oddechowych i płuc a tak

ż

e przewodu pokarmowego,

utrata przytomno

ś

ci, ustanie akcji oddechowej (60-90sek.),

-

ś

mier

ć

Badanie Po

ś

miertne:

-

plamy po

ś

miertne na brzuchu, na zwłokach pływaj

ą

cych

-

w obr

ę

bie głowy i górnej cz

ęś

ci klatki piersiowej wyst

ę

puje „g

ę

sia skórka"

-

„skór

ą

praczek" albo „r

ę

kawiczkami

ś

mierci" - na r

ę

kach i stopach => cecha przebywania

zwłok w wodzie,

-

niekiedy nalot wodorostów na powierzchni zwłok (czasem pozwala okre

ś

li

ć

czas przebywania

zwłok w wodzie)

-

niekiedy grzybek piany w okolicach otworów nosowych i ust (wyst

ę

puj

ą

te

ż

w obr

ę

bie płuc)

-

Woda słodka - rozedma wodna płuc, płuca suche po przekrojeniu, trzeszcz

ą

przy

przekrawaniu.

-

Woda słona - płuca wilgotne i rozmi

ę

kczone, z racji tego,

ż

e sól wi

ąż

e wod

ę

.

-

w

ż

oł

ą

dku niekiedy wyst

ę

puje tre

ść

pienista (objaw Wedlera)

-

długi czas w wodzie - pocz

ą

tek procesów gnilnych (płuca małe, wilgotne i szmaciaste,

rozmi

ę

kczone)

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

10

Ś

mier

ć

w wodzie - wyst

ą

piła w wodzie lecz powstała z innych przyczyn (np. szok termiczny,

wylew krwi do mózgu czy ciało obce w górnych drogach oddechowych.

7. Działanie gazów dusz

ą

cych

Mechanizm - wypieranie tlenu z powietrza przez gazy dusz

ą

ce a nie ich działanie truj

ą

ce Rodzaje

gazów: głównie CO2 i CH4 (Metan - np. studzienki

ś

ciekowe, kopalnie)

-

Obni

ż

enie zawarto

ś

ci procentowej tlenu w powietrzu => 5-6% zawarto

ś

ci - utrata

przytomno

ś

ci w ci

ą

gu kilku sekund a nast

ę

pnie

ś

mier

ć

w ci

ą

gu kilku minut.

Badanie po

ś

miertne:

-

brak wykładników

-

badanie toksykologiczne na zawarto

ść

CO2 - jest bezcelowe

-

obecno

ść

Metanu mo

ż

na wykry

ć

we krwi (ale nie dowodzi to przyczyny

ś

mier

ć

i)

Orzecznictwo lekarskie w sprawach karnych

(sprawy przeciwko

ż

yciu i zdrowiu)

Podstawowe poj

ę

cia:

Tkanka - wysoko zró

ż

nicowane zespoły komórek (jednorodnych)

Narz

ą

d - zespół tkanek (spójnie zwi

ą

zany fizjologicznie z dan

ą

czynno

ś

ci

ą

ustroju)

Układ - kr

ąż

enia, oddechowy itp.

Uszkodzenie Ciała - przerwanie ci

ą

gło

ś

ci anatomicznej tkanek, pozostawiaj

ą

ce wyra

ź

ny

ś

lad

(dotyczy powłok, tkanek mi

ę

kkich, narz

ą

dów, ko

ś

ci)

Rozstrój zdrowia - wynik takiego działania, które powoduje zakłócenie czynno

ś

ci narz

ą

du lub

nawet całego układu bez widocznych zmian anatomicznych.

Naruszenie czynno

ś

ci narz

ą

du ciała - utrudnienie jego prawidłowego działania tak,

ż

e staje si

ę

on niezdolny do wykonywania czynno

ś

ci zgodnie ze swoim przeznaczeniem.

Niebezpieczny przedmiot (159kk) - wymienienie kazuistyczne: bro

ń

palna, nó

ż

, ale wg SN

tak

ż

e płyn

ż

r

ą

cy, wrz

ą

tek, energia elektryczna.

Medycyna - Przedmiotem niebezpiecznym nazywamy ka

ż

dy przedmiot który ze wzgl

ę

du na swe

wła

ś

ciwo

ś

ci b

ą

d

ź

sposób u

ż

ycia mo

ż

e człowiekowi zada

ć

ś

mier

ć

lub spowodowa

ć

zagro

ż

enie

ż

ycia albo ci

ęż

ki uszczerbek na zdrowiu.

Opinia lekarska - musi zawiera

ć

wymienienie konkretnych narusze

ń

, nie mo

ż

na poprzesta

ć

na

opisie ogólnych obra

ż

e

ń

, musi wskazywa

ć

skutki w postaci np. uszkodze

ń

.

Opiniowanie:

art. 156KK Par. 1 - Ci

ęż

ki uszczerbek na zdrowiu

-

pozbawienie wzroku, słuch etc. = całkowita utrata (para oczu, cało

ść

słuchu,

etc.) + mowa => pozbawieni narz

ą

du mowy lub aparatu sensorycznego mowy

+ zdolno

ść

płodzenia => pozbawienie narz

ą

dów, deformacja niepozwalaj

ą

ca na kopulacj

ę

,

ale te

ż

zanik płodno

ś

ci np. w wyniku działania promieniowania.

-

Ci

ęż

kie kalectwo - pozbawienie dłoni, nerki, etc.

-

Ci

ęż

ka choroba nieuleczalne - musi by

ć

wywołana przez sprawc

ę

-

Długotrwała choroba - przekraczaj

ą

ca pół roku (np. choroba obło

ż

na)

-

Choroba realnie zagra

ż

aj

ą

ca

ż

yciu => wszystkie zjawiska spowodowane działaniem sprawcy,

je

ż

eli zgon nast

ą

piłby w przypadku gdy nie zostanie udzielona natychmiastowa pomoc.

Kwalifikacja skutkowa.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

11

-

Zagro

ż

enie

ż

ycia - załamanie minimum jednego z 3 układów (nerwowego, oddechowego,

kr

ąż

enia)

-

Niezdolno

ść

do pracy w zawodzie => kwalifikacja ze wzgl

ę

du na zawód, ale tylko i wył

ą

cznie

zawód wyuczony.

-

Trwałe istotne zeszpecenie lub zniekształcenie:

+ istotne - budz

ą

ce powszechn

ą

odraz

ę

(spory w doktrynie)

+ trwałe - nieusuwalne kosmetycznie + zniekształcenie -
zmiana anatomiczna

art. 157kk
a) Naruszenie czynno

ś

ci narz

ą

du ciała lub rozstrój zdrowia trwaj

ą

cy powy

ż

ej 7 dni i inny ni

ż

w

art. 156kk:

-

złamania ko

ś

ci długich, zwichni

ę

cia, niektóre inne złamania

-

ż

ebra (tylko min. 2-3 s

ą

siednie - naruszenie czynno

ś

ci oddechowej)

-

ko

ś

ci nosa - je

ż

eli wyst

ą

piło przemieszczenie ko

ś

ci

-

wybicie z

ę

ba (co do zasady nie, chyba ze jest to z

ą

b na którym trzyma si

ę

proteza),

-

wybicie 2 s

ą

siednich z

ę

bów,

-

złamanie korony z

ę

ba na poziomie kanału z

ę

bowego

-

zwichni

ę

cie z

ę

ba

-

wstrz

ąś

nienie mózgu - 4 stopnie wstrz

ąś

nienia (ze wzgl

ę

du na długotrwało

ść

utraty

przytomno

ś

ci), objawy to: utrata przytomno

ś

ci, niepami

ęć

nast

ę

pcza lub wsteczna,

zaburzenia wegetatywne (nudno

ś

ci, wymioty, zaburzenia równowagi, zawroty głowy),

zaburzenia t

ę

tna i ci

ś

nienia krwi.

b) Trwaj

ą

ce do 7 dni

-

złamanie jednego

ż

ebra,

-

złamanie ko

ś

ci nosa bez przemieszczenia,

-

wybicie jednego z

ę

ba,

art. 217kk

-

si

ń

ce, obrz

ę

ki, rany (ci

ę

te, kute, tłuczone), zadrapanie drobne, wyrwanie k

ę

pki włosów

-

złamanie linijne ko

ś

ci sklepienia czaszki

art. 158kk
Bójka - uczestnicz

ą

minimum 3 osoby b

ę

d

ą

ce jednocze

ś

nie stron

ą

czynn

ą

i biern

ą

starcia. Nie

wyst

ę

puje strona czysto pasywna

Pobicie - 2 lub wi

ę

cej osób napada na jedna lub wi

ę

cej osób. Wyst

ę

puje osobno strona tylko

atakuj

ą

ca i tylko broni

ą

ca. Pojedynek 1 vs 1 nie podlega pod art. 158kk (tylko pod 217kk + skutki)

art. 159kk - definicja niebezpiecznego narz

ę

dzia powy

ż

ej.

art. 160kk
bezpo

ś

rednie niebezpiecze

ń

stwo => musi wynika

ć

wprost, a nie tylko daje si

ę

je przewidzie

ć

,

musi zachodzi

ć

wysokie prawdopodobie

ń

stwo spowodowania okre

ś

lonych nast

ę

pstw (zagro

ż

enie

rzeczywiste a nie potencjalne). Bezpo

ś

rednie oznacza mo

ż

liwe do spełnienia w najbli

ż

szej chwili,

bez dalszej akcji ze strony sprawcy (nigdy nie jest ewentualne)

art. 162 kk
- nieudzielnie pomocy osobie znajduj

ą

cej si

ę

w poło

ż

eniu gro

żą

cym bezpo

ś

rednim

niebezpiecze

ń

stwem utraty

ż

ycia albo ci

ęż

kiego uszczerbku na zdrowiu => by móc oskar

ż

y

ć

z

tego przepisu trzeba udowodni

ć

,

ż

e oskar

ż

ony wiedział/był

ś

wiadomy stanu zagro

ż

enia w jakim

znajdowała si

ę

ofiara.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

12

Postrzałowe uszkodzenia ciała

Podział Broni Palnej:

-

grupowa typu wojskowego (Karabiny maszynowe, miotacze min, przeciwpancerna)

-

r

ę

czna => krótka i długa

-

wojskowa, my

ś

liwska, sportowa, nietypowa

a)

Bro

ń

krótka: rewolwery, pistolety (w tym gazowe i sygnałowe), bro

ń

samodziałowa i

przerobiona.

b)

Bro

ń

długa: karabiny, karabiny samopowtarzalne automatyczne, pistolety maszynowe)

c)

Bro

ń

sportowa: pistolety, karabinki, wiatrówki

d)

Bro

ń

My

ś

liwska: strzelby, fuzje, sztucery

e)

Bro

ń

Inna: strzelaj

ą

ca pociskami rakietowymi, laserowa, pochodna (aparaty do uboju bydła,

pistolety do metalowych kołków)

Amunicja:
Nabój = pocisk + łuska + ładunek prochowy + masa zapalaj

ą

ca

-

Pocisk => płaszczowy, półpłaszczowy, bezpłaszczowy

-

Ładunek => proch bezdymny (nitroceluloza)

-

Masa Zapalaj

ą

ca => w spłonce (pirunian rt

ę

ci lub sól antymonu)

Rany i uszkodzenia postrzałowe

Rodzaje ran:

a)

Wlotowa - r

ą

bek otarcia (kontuzyjny), zabrudzenia,

b)

Wylotowa - brak tych cech (ew. otarcia naskórka gdy w rzucie rany była twarda przeszkoda),

c)

Na ko

ś

ciach płaskich - kierunek oceniany na podstawie kraterowego kształtu otworu

postrzałowego.

Cechy ran w zale

ż

no

ś

ci od odległo

ś

ci strzału:

a) z bezpo

ś

redniego pobli

ż

a:

-

rana ma kształt krzy

ż

a lub gwiazdy, rozerwane brzegi rany w wyniku mechanicznego

działania gazów, (zawsze!)

-

termiczne działanie gazów (opalenie),

-

sadza (osmolenie) (zawsze!)

-

ziarenka niedopalonego prochu, (zawsze!)

-

mechaniczne działanie ziarenek prochu,

-

smar,

b) z pobli

ż

a wzgl

ę

dnego (przyło

ż

enia)

-

brak cech charakterystycznych

Ś

rednica rany ze wzgl

ę

du na materiał:

a)

Skóra -

ś

rednica rany mniejsza ni

ż

kaliber pocisku (nast

ę

puje obkurczenie rany)

b)

Ciało mi

ę

kkie (np. W

ą

troba) -

ś

rednica rany równa kalibrowi pocisku

c)

Ciało kruche -

ś

rednica rany wi

ę

ksza ni

ż

kaliber pocisku

Ocena odległo

ś

ci strzału - wykonywana jest przy pomocy porównania otworów ran

dowodowych z otworami uzyskanymi w wyniku strzelania do

ś

wiadczalnego z broni dowodowej na

strzelnicy.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

13

Rykoszet - pocisk odbity od przeszkody zmienia kierunek lotu.
+ tylko w przypadku broni kulowej (breneka, sztucer), bardzo małe prawdopodobie

ń

stwo

wyst

ą

pienia w broni gładkolufowej (

ś

rutowej).

Toksykologia S

ą

dowo - Lekarska

„Wszystko jest trucizn

ą

i nic nie jest trucizn

ą

, bo tylko dawka czyni trucizn

ę

" - Paracelsus

Toksykologia - zajmuje si

ę

diagnostyk

ą

zatru

ć

ksenobiotykami (zarówno za

ż

ycia jak i

po

ś

miertna) Ksenobiotyk - zwi

ą

zek który dostał si

ę

do organizmu z zewn

ą

trz.

Podział zatru

ć

:

a) Przypadkowe

-

ostre

-

przewlekłe

b) Rozmy

ś

lne

-

samobójcze

-

mordercze (coraz rzadsze przypadki, poniewa

ż

metody wykrywania substancji truj

ą

cych s

ą

coraz skuteczniejsze)

Klasyfikacja przypadków:

-

samobójcze - 35,6%

-

przypadkowe - 33,7%

-

nast

ę

pstwa uzale

ż

nie

ń

- 28%

-

zatrucie zawodowe - 0,9%

-

po

ż

ary itp. - 0,6%

-

bł

ą

d terapeutyczny - 0,7%

Podstawowe

ś

rodki toksyczne to: leki, alkohole, narkotyki, gazy (w tym CO) i inne.

Podział przypadków klinicznych zatru

ć

:

Leki - 45%
Alkohol - 18,2%
Glikole - 12%
Gazy - 5,3%
Pestycydy - 5,1%
Narkotyki - 4,5%
Rozpuszczalniki - 4,5%

Poszczególne Ksenobiotyki:
a) Tlenek W

ę

gla (CO)

-

l

ż

ejszy od powietrza

-

wystarcza niewielkie st

ęż

enie aby wywoła

ć

ś

mier

ć

-

ź

ródła ekspozycji - piece (junkersy itp.), spaliny samochodowe

-

Detoksykacja - usuniecie ofiary z atmosfery CO + tlenoterapia

-

Mechanizm => Anoksja (brak tlenu), powoduj

ą

ca nieodwracalne uszkodzenia układu

nerwowego (Hipokamp) i serca (Zawał)

b) Siarkowodór (H

2

S)

-

musi wyst

ę

powa

ć

w du

ż

ym st

ęż

eniu

-

ź

ródła ekspozycji - szabma, studzienki kanalizacyjne, odpady itp.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

14

-

Dawka

Ś

miertelna - LD 150mg/m

3

-

wysoki próg wyczuwalno

ś

ci w

ę

chowej

-

Mechanizm => Hipoksja (niedobór tlenu) a potem Anoksja, utrata przytomno

ś

ci przy spadku

st

ęż

enie tlenu a potem

ś

mier

ć

w przeci

ą

gu kilku minut.

c) Cyjanki

-

Mechanizm => wywołuj e Hipoksj

ę

komórkow

ą

poprze nieodwracaln

ą

inhibicj

ę

oksydazy

cytochromowej - zahamowanie przenoszenia tlenu do komórek - ł

ą

czy si

ę

z hemoglobin

ą

,

blokuj

ą

c enzym odpowiedzialny za przenoszenie tlenu).

-

LD 1-2mg/KG (na KG masy Ciała)

d) Arszenik (AszO

2)

-

LD 100-200mg

-

Powoduje uszkodzenie w

ą

troby, nerek,

ś

ledziony, płuc i jelit

-

Detoksykacja - wcze

ś

nie przeprowadzone płukanie

ż

oł

ą

dka

e) Tal i jego sole

-

wywołuje dysfunkcje wielonarz

ą

dow

ą

(nerwowych, oddechowych i kr

ąż

eniowych -rozwijaj

ą

ce

si

ę

ok 2-3 tygodnie)

-

Detoksykacje - podanie bł

ę

kitu pruskiego, eliminacja Talu jonami potasu.

f) Insektocydy (

ś

rodki owadobójcze)

-

wywołuj

ą

parali

ż

mi

ęś

ni i w zwi

ą

zku z tym zatrzymanie oddechu.

-

Detoksykacja - podanie odtrutki, atropiny itp.

g) Insulina (w celu zbrodniczym)

-

próba u

ś

miercenia człowieka poprzez wywołanie hipoglikemii i jej nast

ę

pstwa (nieodwracalne

zmiany w mózgu)

-

zbrodnia prawie doskonałe (i dobry sposób na wykonanie eutanazji)

-

Wykrywalno

ść

- na rynku nie wyst

ę

puje insulina w postaci produkowanej przez organizm

ludzki, insulina medyczna podawana cukrzykom nie zawiera w cz

ą

steczce tzw. peptyd C,

wyst

ę

puj

ą

cego w insulinie naturalnej.

-

Stwierdzenie braku peptydu C, potwierdza działanie zbrodnicze.

h) Potas (sole potasu)

-

zmiany w obrazie EKG jak przy hipoglikemii

-

wywołuje migotanie przedsionków i zatrzymanie akcji serca

-

poziom sodu i chlorków maleje we krwi po

ś

mierci (brak mo

ż

liwo

ś

ci diagnozowania martwej

krwi po upływie 20-70h od

ś

mierci)

i) Pavulon (Pancuronium)

-

ś

rodek zmi

ę

kczaj

ą

cy mi

ęś

nie

-

długotrwałe działanie, nast

ę

puje ju

ż

po 5 minutach od podania

-

Anoksja wywołana zatrzymaniem akcji serca i oddychania po przedawkowaniu

j) Dioksyny - TCDD (Kazus Juszczenki)

-

łatwa synteza laboratoryjna

-

LD - 1mg

-

rozpuszcza si

ę

w lipidach (nierozpuszczalna w wodzie), kumuluje si

ę

w organizmie

-

Diagnostyka: badanie krwi i tkanki lipidowej (izolacja wymaga specjalistycznych procedur).

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

15

-

Mechanizm: uszkadza w

ą

trob

ę

, hamuje układ immunologiczny, działanie cancerogenne

(rakotwórcze), powoduje defekty skórne, uszkadza toksycznie zdolno

ś

ci reprodukcyjne,

czynno

ś

ci hormonalne i czynnik wzrostu.

k) RICINA

-

efekt uboczny przy pozyskiwaniu oleju z ro

ś

liny Ricinus Communis (łupina nasiona zawiera 5-

10% Polipeptydu Riciny)

-

LD - 500 mikrogramów

-

Mechanizm => blokada rybosomów w komórkach (odpowiedzialnych za syntez

ę

białkek)

-

Sposoby zatrucia:
+ inhalacja => 8h od ekspozycji wyst

ę

puje gor

ą

czka, kaszel, nudno

ś

ci i obrz

ę

k płuc +

pokarmowa => wywołuje wymioty, biegunk

ę

, halucynacj

ę

i padaczk

ę

-

w przeci

ą

gu kilku dni nast

ę

puje uszkodzenie w

ą

troby,

ś

ledziony i nerek.

-

Obecnie nie istnieje skuteczna odtrutka!

Wybrane objawy sugeruj

ą

ce zatrucie ksenobiotykami:

a) skórne i błony

ś

luzowej

-

sinica

-

ż

ółtaczka

-

wzmo

ż

ona potliwo

ść

-

nadmierna sucho

ść

b) oczy - zw

ęż

enie

ź

renic (alkaloidy, opiaty)

Narkotyki

Toksykomania - nawyk przyjmowania

Ś

miertelno

ść

w

ś

ród przypadków toksykologicznych (ilo

ść

ofiar rocznie):

-

zwi

ą

zki psychoaktywne 100 - 400

-

alkohol i jego zamienniki - 30.000

-

tyto

ń

(palenie) - 80.000

Toksykologiczny podział

ś

rodków psychoaktywnych:

-

narko-zwi

ą

zki przeciwbólowe: naturalne (morfina i kodeina) i syntetyczne (heroina)

-

działaj

ą

ce depresyjnie na centralny o

ś

rodek nerwowy => barbiturany

-

psychostymulanty => Amfetamina, Efedryna, Kokaina

-

halucynogenne => LSD, Ecstazy

Inny podział:
a) soft drug (narkotyki mi

ę

kkie) - powoduj

ą

wył

ą

cznie uzale

ż

nienie psychiczne

-

Canabinole (Marihuana, Haszysz - LD - 3,5Kg - nie mo

ż

na si

ę

zapali

ć

na

ś

mier

ć

:D), LSD,

Meskalina
+ wykrywalne w moczy przez 2 tygodnie od przyj

ę

cia

b) hard drug (narkotyki twarde):

-

zale

ż

no

ść

psychiczna

-

zale

ż

no

ść

fizyczna

-

tolerancja (potrzeba zwi

ę

kszania dawki)

-

symptomy odstawienia

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

16

Diagnostyka:
Krew => wyró

ż

niamy poziomy - Terapeutyczny, Toksyczny,

Ś

miertelny

Mocz => da si

ę

ustali

ć

obecno

ść

, ale st

ęż

enie nie jest wyznacznikiem

Ś

lina => korelacja z badaniem krwi

Włosy => zwi

ą

zki odkładaj

ą

we włoskach, czynnik potwierdzaj

ą

cy uzale

ż

nienie.

Ś

rodek

Objawy zewn

ę

trzne

Amfetamina

Agresja, brak apetytu, chichot, sucho

ść

w

ustach, szybkie mówienie, bezsenno

ść

,

rozszerzenie

ź

renic

Marihuana

Wesołkowato

ść

, senno

ść

, zaburzenia

koordynacji ruchowej, przekrwienie oczu,
rozszerzenie

ź

renic

Opiaty

Zamroczenie,

ś

lady wkłu

ć

, brak apetytu,

w

ą

skie „szpilkowate"

ź

renice

LSD

Halucynajce, oszołomienie, zmiany
nastroju, panika, l

ę

k, płacz,

ś

miech,

rozszerzenie

ź

renic

Barbiturany

Senno

ść

, niewyra

ź

na mowa, wygl

ą

d jak po

alkoholu, wychudzenie

Kleje i rozpuszczalniki

Wygl

ą

d jak po alkoholu, gwałtowne

zachowania, blado

ść

, charakterystyczny

zapach

DATA - Rape Drugs (tabletki gwałtu) - wykaz stosowanych

ś

rodków:

-

Flunitrazepam

-

Clonazepam

-

Reladorm (Dizepam + Cyklobarbital)

-

Ketonina

-

Kwas Gama Hydroksy Masłowy (GHB) => tl/2 - 1h (najcz

ęś

ciej stosowany)

-

Skopolamina

-

Klonicydyna

-

Yohimbina

-

Chlorek potasu

-

Insulina

-

Pavulon

Alkohologia S

ą

dowo - Lekarska

Zagadnienia:

1.

Przedawkowanie alkoholu etylowego (spo

ż

ycie toksycznej ilo

ś

ci)

2.

Spo

ż

ycie zamienników etanolu z grupy alkoholi (metanol, izopropanol, glikol etylowy oraz

rozpuszczalników: acetonu i estrów)

3.

Interakcja alkoholu z lekami (głównie uspokajaj

ą

cymi)

Poj

ę

cia:

a)

Pija

ń

stwo - nałóg „pij

ę

bo chc

ę

i pij

ę

du

ż

o"

b)

Alkoholizm - choroba, uzale

ż

nienie, „pij

ę

bo musz

ę

"

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

17

St

ęż

enia graniczne:

3 ‰

- poziom graniczny

4,5 ‰ - poziom

ś

miertelny (wyst

ę

puje przekroczenie zale

ż

ne od jednostki, ale generalnie nie

wi

ę

cej ni

ż

max 6 ‰) = promil = gram/litr

Regulacja Prawna:
a) Kodeks karny

-

kontratyp z art. 31 par 1 i 2 + wył

ą

czenie w stanie upojenia z par. 3

-

przest

ę

pstwa => 174, 178-180

b) Kodeks Wykrocze

ń

-

art. 87 => stanu wskazuj

ą

cy na spo

ż

ycie

c) Kodeks Pracy

art. 52 => zwolnienie dyscyplinarne pracownika, tak

ż

e w sytuacji gdy był nietrze

ź

wy wczasie

pracy lub spo

ż

ywał w tym czasie alkohol.

d) Ustawa o wychowaniu w trze

ź

wo

ś

ci...

-

art. 24 => regulacja przymusowego poddania leczeniu

-

art. 47 par. 1 => badanie stanu trze

ź

wo

ś

ci podejrzanego (tak

ż

e badanie krwi bez zgody

podejrzanego)

Wpływ chronicznego picia alkoholu na organizm człowieka:

-

niedobory kwasu foliowego i

ż

elaza (układ krwiotwórczy)

-

o

ś

rodkowy układ nerwowy (upo

ś

ledzenie funkcji powoduj

ą

ce zam

ę

t my

ś

lowy, utraty pami

ę

ci

itp.)

-

uszkodzenia w

ą

troby

-

owrzodzenie

ż

oł

ą

dka, zapalenie trzustki, cukrzyca

-

zwi

ę

kszona podatno

ść

na choroby zaka

ź

ne

-

alkoholowy syndrom płodowy (FAS) - wpływ na funkcje reprodukcyjne

-

Przyczyny zgonu:

a) Urazowe:

-

krwawienie podtwardówkowe

-

stłuczenie mózgu

-

uszkodzenie narz

ą

dów brzusznych

b) Inne:

-

przedawkowanie alkoholu

-

interakcja z lekami

-

aspiracja tre

ś

ci pokarmowej do dróg oddechowych

c) Zatrucia zamiennikami:

-

metanol

-

glikol

-

aceton

-

wy

ż

sze alkohole

d) Chorobowe:

-

stłuszczenie w

ą

troby, marsko

ść

i powikłania

-

ostre krwotoczne zapalenie trzustki

„Delirium tremens" - majaczenie alkoholowe, stan zaburze

ń

z iluzjami, omamami i urojeniami,

spowodowany nagłym odstawieniem lub zmniejszeniem dawki alkoholu.

Syndrom Kaca:

-

ból głowy spowodowany obkurczeniem mózgu - w wyniku odwodnienia.

-

w ka

ż

dym trunku obok etanolu wyst

ę

puj

ą

ś

ladowe ilo

ś

ci metanolu, które powoduj

ą

KAC

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

18

-

zawarto

ść

metanolu - według tendencji spadkowej: koniak => tanie czerwone wino => rum =>

whisky => piwo => białe wino...

-

kac utrzymuje si

ę

proporcjonalnie do ilo

ś

ci metanolu w organizmie

Zwalczanie kaca:

-

dostarczy

ć

niewielk

ą

ilo

ść

etanolu (kieliszek wódki)

-

spo

ż

y

ć

słodkie płyny (np. glukoza w płynie)

- leki (np. aspiryna)

Dopuszczalny poziom alkoholu we krwi:

-

Czechy, Słowacja, Rumunia, W

ę

gry,

0,0‰

-

Polska, Słowacja,

0,2‰

-

Niemcy,

0,3‰

-

Szwajcarka, Wkl. Brytania, Włochy,

0,5‰

- USA 0,5 - 1‰ (zale

ż

y od stanu, 1‰ na Alasce)

Definicje prawne:
Stan po u

ż

yciu alkoholu (wskazuj

ą

cy na spo

ż

ycie) - 0,2-0,5‰

Stan nietrze

ź

wo

ś

ci - powy

ż

ej 0,5‰

Upojenie patologiczne - tolerancja indywidualna
Norma fizjologiczna - poni

ż

ej 0,05%

Badanie poziomu st

ęż

enia alkoholu we krwi:

a) sposób po

ś

redni:

-

badanie wydychanego powietrza przez takie urz

ą

dzenia jak alkomaty, alkotesty itp. Ilo

ść

alkoholu w wydychanym powietrzu ró

ż

ni si

ę

od jego ilo

ś

ci we krwi, dlatego wynik nale

ż

y

pomno

ż

y

ć

przez 2.

-

Wynik łatwy do zaburzenia poprzez np. poprzedzenia badania hiperwentylacj

ą

płuc (obni

ż

a

nawet o 0,3%).

b) sposób bezpo

ś

redni:

-

analiza chemiczna krwi - bardzo wiarygodne znaczenie dowodowe.

Poziom st

ęż

enia alkoholu we krwi determinuje masa ciała, ze wzgl

ę

du na nisk

ą

rozpuszczalno

ść

tego

ż

w lipidach.

Obliczanie st

ęż

enia, nast

ę

puje według wzoru Widmarka:

rD

Kg

P

g

A

C

⋅

=

)

(

)

(

‰

C - st

ęż

enie w promilach

A - ilo

ść

spo

ż

ytego alkoholu w gramach

P - masa ciała w kilogramach
rD - współczynnik wchłaniania (u m

ęż

czyzn rD=0,7L/Kg; u kobiet rD=0,6L/Kg)

Wykres st

ęż

enia w czasie dla krwi i moczu:

Z istoty tej wynika, i

ż

w całym procesie identyfikacyjnym przeprowadzi

ć

nale

ż

y badania mo

ż

liwie

maksymalnej ilo

ś

ci cechy charakterystycznych identyfikowany obiekt, jakim jest czaszka,

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

19

albowiem ilo

ść

cech jest na ogół wprost proporcjonalna do stopnia prawdopodobie

ń

stwa wyniku

ustale

ń

identyfikacyjnych.

Przeci

ę

tnie człowiek w ci

ą

gu godziny spala 0,14 ‰

Obra

ż

enia wywołane przez narz

ę

dzia:

a) Rany ci

ę

te – od narz

ę

dzia ostrego, gładkie brzegi, ostre k

ą

ty.

b) Rany kłute brzegi ostre, k

ą

ty zale

żą

od klingi. Najcz

ęś

ciej nó

ż

, garnek, butelka – tulipan.

Długo

ść

rany nie musi by

ć

długo

ś

ci

ą

narz

ę

dzia. K

ą

t uło

ż

enia i wyj

ę

cia mo

ż

e si

ę

zmienia

ć

.

c) Rany r

ą

bane – siekiera, toporek, tasak. Klin w ciele. Brzegi nie zawsze gładkie, bo otarcie

naskórka. Mnóstwo tkanek zmia

ż

d

ż

onych, przełomów kostnych. Narz

ę

dzia t

ę

pokraw

ę

dziste lub

t

ę

pe – zale

ż

y od siły.

•

Otarcie naskórka

•

Siniec

•

Rana platowa skóry.

•

Rany tłuczone – nierówne, poszarpane brzegi, otarte z naskórka.

•

Rany szarpane i mia

ż

d

ż

one

•

Złamana ko

ść

Nast

ę

pstwa obra

ż

e

ń

ciała:

- zatory tłuszczowe – złamanie ko

ń

czyn, uszkodzenia naczy

ń

ż

ylnych, a szpik daje tłuszcz do

naczy

ń

serca i płuc.

- zakrzepica – w miejscu złamania w

ś

wietle naczy

ń

ż

ylnych małe skrzepki

- zatory powietrzne – wnikaj

ą

do prawej komory serca.

- krwotok zewn

ę

trzny i wewn

ę

trzny na skutek rozległych ran.

- aspiracja krwi do układu oddechowego.

-

ś

mier

ć

na skutek urazu szyi, nadbrzusza,

ś

ródbrzusza.

- wstrz

ą

s pourazowy, przekroczenie progu bólu

Inne urazy

Uraz termiczny – wysoka i niska temperatura

WYSOKA TEMPERATURA

-

Oparzenia – gor

ą

c

ą

wod

ą

, chemiczne, płomieniem

-

R

ę

k

ę

uło

ż

y

ć

pod strumieniem zimnej wody i zdj

ąć

wszelk

ą

odzie

ż

.

-

Powierzchnia du

ż

a – pow. ok. 70 % ciała

-

Powikłania z powodu zaka

ż

enia + zmiana metabolizmu, rozkojarzenie ustroju, niewydolno

ść

wielonarz

ą

dowa, co ł

ą

czy si

ę

z zaburzeniami krzepliwo

ś

ci.

-

Oparzenia płomieniem

o

Głównie po

ż

ary

o

Najlepszy odział w Siemianowicach

ś

l

ą

skich

o

Głównie III stopie

ń

o

Zaburzenia elektronowe i białkowe

-

Po

ż

ary – ko

ń

czyny ugi

ę

te na wszystkich stawach, le

ż

y na plecach – pozycja bokserska,

pozycja na brzuchu – kolankowo-łokciowa. Pod wpływem wysokiej temperatury mi

ęś

nie

(zginaczy, ze wzgl

ę

du na ich przewag

ę

) ulegaj

ą

skróceniu --> denaturacja miozyny . Człowiek,

je

ż

eli

ż

ył podczas po

ż

aru, to ma p

ę

cherzyki oparzeniowe.

wykłady z przedmiotu Medycyna S

ą

dowa – rok 2008/2009

20

-

Udar cieplny – przegrzanie ustroju, temperatura ciała ok. 40-41C Polega to na rozszerzeniu

naczy

ń

mózgowych, co turnia przepływ. Mo

ż

emy pomóc w postaci szybkiego wychłodzenia ciała.

Rodzaje oparze

ń

I stopie

ń

– rumie

ń

, jałowy opatrunek

II stopie

ń

– p

ę

cherze oparzeniowe z osoczem, natura

III stopie

ń

– martwica skóry, powierzchniowa w nast

ę

pstwie działania płomienia.

IV stopie

ń

– zw

ę

glenie

NISKA TEMPERATURA

-

Granica 22-24C temp. ciała poni

ż

ej ju

ż

nast

ę

puje wychłodzenie i

ś

mier

ć

.

-

Zatrzymanie metabolizmu i nie dostarcza energii –

ś

mier

ć

nast

ę

puje powoli, zaburzenie

automatyzmu serca, zaburzenie czynno

ś

ci kontroli- odruch samoobrony, uszkodzenie o

ś

rodków

podkorowych i na ko

ń

cu o

ś

rodka znajduj

ą

cego si

ę

w rdzeniu kr

ę

gowym.

-

Bardzo wa

ż

na jest wilgotno

ść

powietrza i wiatr.

-

Ś

mier

ć

łagodna, bezbolesna, we

ś

nie.

Uraz chemiczny – zatrucia

Zatrucie tlenkiem w

ę

gla – zaburzenia enzymatyczne na poziomie komórkowym.

Ratowanie:

Odizolowa

ć

z miejsca zatrucia

Rozebra

ć

, bo CO jest we krwi wło

ś

niczkowej skóry

tlenoterapia

Cyjanowodór
Charakterystyczny zapach gorzkich migdałów. 1 mg cyjanku w nasionach

Uraz akustyczny/baryczny

Uraz energi

ą

elektryczn

ą

-

Pora

ż

enie pr

ą

dem – nat

ęż

enie (A) =

)

(

)

(

om

opor

V

napiecie

natezenie

=

to ró

ż

nica potencjałów pkt A i

B.

-

Skóra stawia opór pr

ą

dowi.

-

Ok. 500 tys. omów – skóra sucha i 1 tys. omów skóra wilgotna.

-

Znak pr

ą

du – mały

ś

lad oparzenia trzeciego stopnia

-

Gdy pr

ą

d ma du

ż

e nat

ęż

enie (słupy elektryczne) to pr

ą

d idzie najkrótsz

ą

drog

ą

do ziemi – nie

przechodzi przez cały organizm. Wtedy nast

ę

puje zw

ę

glenie cz

ęś

ci ciała przez które przechodził i

niezb

ę

dna jest amputacja.

Uraz postrzałowy