Immunologia

– prelekcja 10.12.2007

Wirusowe zapalenie wątroby – daje nieswoiste objawy kliniczne przez co konieczne jest

przeprowadzanie diagnostyki laboratoryjnej w przypadku podejrzenia zakażenia. Rocznie z powodu
WZW umiera 1-2 mln ludzi. Istnieje wiele czynników etiologicznych WZW, w tym:



Wirusy pierwotnie hepatotropowe HAV, HBV – hepatitis ... virus



Wirusy wtórnie hepatotropowe, głównie rodziny herpesviridae, np. HSV, CMV, EBV –
wykazują hepatotropizm w określonych sytuacjach np. u pacjentów z immunosupresją;
herpesviridae na początku powodują zakażenie latentne, przechodzące pod wpływem
immunosupresji w zapalenie wątroby



WZW A i E dają ostre zapalenie wątroby z pełną eliminacją wirusa bez przewlekłych
powikłań, leczenie objawowe



Pozostałe - mogą powodować zarówno ostre jak i przewlekłe zapalenie wątroby, z
konsekwencjami w postaci marskości lub pierwotnego raka wątroby (B i C – wirusy
karcynogenne)

Epidemiologicznie stwierdza się spadek zakażeń WZW typu B, a wzrost zakażeń WZW typu C.

Charakterystyk
a choroby

Typ WZW

A

B

C

D

E

G

Czynnik
etiologiczny

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

HGV

Rodzaj

Hepatovirus

Orthohepadnavirus

Hepacivirus

Deltavirus

Calcivirus

Rodzina

Picornaviridae

Hepadnaviridae

Flaviviridae

Calciviridae

Flaviviridae

Genom

RNA

DNA

RNA

Gł. droga zakaż.

Pokarmowa

Pozajelitowa

Pokarmowa

Pozajelitowa

Okres inkubacji
choroby

15-60 dni

30-180 dni

15 - 360 dni

20 - 90 dni

15 - 60 dni

7 - 140 dni

Występowanie
żółtaczki

10% dzieci,

70-80%

dorośli

20% chorych

10 - 25%

chorych

Zmiennie

głównie u

młodzieży

nie

występuje

Markery
zakażenia

Anty-HAV,

anty-HAV

IgM

HBsAg, anty-HBs,

HBcAg, anty-HBc,

anty-HBc IgM,

HBxAg, anty HBx,

HBV DNA,

polimeraza DNA

anty-HCV,
HCV RNA

HDAg,

anty-HDV,

anty-HDV

IgM, HDV

DNA

HEVAg

anty-HGV,

HGV RNA

Śmiertelność w
ostrym okresie

0,2-0,6%

1-2%

<1%

1-40%

30%

brak danych

Leczenie

Objawowe

INFα, Peg-INFα,

lamiwudyna,

adefowir,

entecavir,

telbiwudyna, inne

INFα,

rybawiryna

INFα

Objawowe

INFα

Nosicielstwo

Nie występuje

10-90%

40-75%

70-90%

Nie

występuje

75-95%

Następstwa
choroby

Brak

częste, po powyżej

20 latach PZW

bardzo częste

Bardzo częste

Nie

występują

Rzadkie

Odporność po
przechorowaniu

Swoista, prawdopodobnie całe życie

Brak danych

Swoista
profilaktyka

Surowica odpornościowa,

szczepionka z nieaktywnym wirusem

Brak surowicy

odpornościowej

Surowica

anty-HBV

działa

ochronnie

Brak surowicy

odpornościowej

WZW typu A

Przebieg infekcji



Objawy rzekomogrypowe – wirus „szuka” wrażliwych komórek



Potem odpowiedź swoista organizmu



Anty-HAV (IgM) – pik 14-16 dzień, szczyt w 6



Anty-HAV (IgG) – wzrost od 4 dnia



2-3 dzień objawy, wirus obecny w kale

Wzorce markerów HAV a aminotransferazy

Anty-HAV IgG

Anty-HAV IgM

AlAT, AspAT

Interpretacja

-

-

N

Wrażliwość na

zakażenie

+

+

Wzrost

Zakażenie ostre

+

-

Wzrost

Późny okres zakażenia

ostrego

+

-

N

Odporność (po

szczepieniu lub

zakażeniu)



Zachorowalność w Polsce spada, w Europie – różne dane zależnie od regionu



Zapobieganie – całe cząstki czterech różnych szczepóo inaktywowane formaldehydem



Dwie dawki w przedziale 6-12 miesięcy



Obecnie szczepionki przeciw HAV i HBV razem



Laboratoryjne kryteria rozpoznania

o

Wzrost miana przeciwciał IgM przeciw HAV

o Obecny antygen w kale
o Kwas nukleinowy w surowicy

WZW typu B



Jedyny wirus DNA powodujący WZW, osłonkowy



DNA posiada dwie nici, długą i krótką



Wirus posiada DNA-polimerazę z odwrotną transkryptazą; DNA przepisane na mRNA może

służyć zarówno do syntezy białek jak i do tworzenia kolejnych kopii DNA wirusa.



Genom zawarty w kapsydzie z białka o właściwościach antygenu HBc



Determinanta Ag HBc to HBsAg



Obecność HBe to serologiczny marker zakaźności chorego wobec otoczenia



Jeszcze lepszym wskaźnikiem jest wykrywanie DNA wirusa



Istnieje mutant E – o ciężkim przebiegu, prowadzi do nadostrego zapalenia wątroby z

następstwami w postaci śpiączki wątrobowej



Osłonka białkowo-lipidowa

o

Zawiera antygen HBs (osłonkowy)

o

Kształt pałeczki lub sferyczny



Przewlekłe zakażenie:

o

Całkowite wbudowanie genomu w genom gospodarza -> aktywny tylko gen dla HBs

o

Bez wbudowania, ekspresja wszystkich genów wirusa



Na świecie 400 mln osób zakażonych HBV



W Polsce wyższa zachorowalność niż w Europie ogółem



Od połowy lat 90. sytuacja jest lepsza bo:

o

Stosujemy lepszą sterylizację narzędzi

o Szczepienia od 1990 r. (obecnie III generacja)

 I generacja – HBs od chorych
 II generacja – HBs rekombinowany

 III generacja – HBs + pre-s1 + pre-s2



Drogi zakażenia

o Kontakty seksualne
o

Naurszenie ciągłości skóry i błon śluzowych narzędziami z wirusem

o

Zakażenie wertykalne i perinatalne (wewnątrzmaciczne i okołoporodowe)



W Polsce ważny problem – zakażenia szpitalne



Zakażenie płodu – gdy u matki:

o HBs+HBe – 70% ryzyka
o Gdy dodatkowo nici DNA – 90% ryzyka



HBV zawarty jest w mleku matki w przeciwieństwie do HCV



Przypadki przeniesienia HBV przy przeszczepie rogówki

o

Konieczne badanie serologiczne dawców rogówek; w krążkach rogówkowo-
twardówkowych wykryto DNA wirusa HCV



O wiele mniejsza dawka zakażająca krwi i oporność wirusa niż HIV



Ag i Ab – jak wyżej



Profil serologiczny HBV

o DNA HBV – pojawia się jako pierwszy, po 12 dniach od zakażenia
o Serologia

 Okres antygenemii i serokonwersji
 Antygenemia – HBsAg – pojawia się jako pierwszy, znaczenie diagnostyczne

i rokownicze, > 6 miesięcy – rozpoznajemy przewlekłe zapalenie wątroby;
HBe – marker zakaźności

 Serokonwersja – anty-HBc – najlepszy marker przeciwciała anty-HBc IgM;

anty-HBs – czy ktoś przechorował -> oznaczamy anty-HBs IgG; naty-HBe

 Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B, markery: HBsAG, HBe, anty-HBc

IgM

 Przewlekłe WZW B – HBs > 6 miesięcy, anty-HBs IgG, czasem HBe



Leczenie WZW typu B

o PEG INF alfa – interferon z glikolem polietylenowym zwiększającym jego trwałość i

wzmacniającym działanie + analogi nukleozydowe (adefovir, entekawir, lamiwudyna)

o Kwalifikacja do leczenia – ilość kopii DNA HBV
o Wszyscy leczeni – oznaczanie DNA po 3 miesiącach terapii, a potem po pół roku



Postępowanie po ekspozycji na HBV

Osoba eksponowana

Ig

Szczepionka

Zakażony HBV (HBsAg+)

-

-

Nie zakażony, nie szczepiony

+

3 dawki w schemacie 0-1-6 lub 0-
1-2-12

Szczepiony:



Anty-HBs <10 IU –
ponowne badanie po
3 i 6 miesiącach



Anty-HBs >10 IU –
u dializowanych >
100 IU

-

(gdy HBs+ i HBe+ to +)

-

Dawka przypominająca

-



5-10% przechodzi w przewlekłe WZW – konsekwencje: rak, marskość wątroby. Cele leczenia

przewlekłego WZW to:

o

Całkowita supresja HBV

o

Zapobieganie rakowi wątroby

WZW typu C



Tendencja wzrostowa zakażeń



Serologicznie da się wykrywać tylko Ab



Serokonwersja często bardzo późna – w stacjach krwiodawstwa badania genetyczne



6 genotypów



RNA wirus flaviviridae



Dodatnia polarność



Osłonka lipidowa z glikoproteinami antygenu E1 i E2

o E1 i E2 to glikoproteiny osłonki o konserwatywnej strukturze
o

Wraz z białkiem C rdzenia stanowią białka strukturalne

o

Białka niestrukturalne od NS2 do NS5: proteazy wirusowe, helikaza, poliRNA
zależna od RNA, białka pomocnicze w replikacji



Wirus pierwotnie hepatotropowy ale może zniszczyć inne komórki w tym układ

odpornościowy, OUN, tarczycę, trzustkę, nadnercza, szpik kostny



Sposób wejścia do komórki – przy pomocy receptora LDL (ligand apoB - > LDL-R)



HCV zaburza gospodarkę lipidową – daje stłuszczenie wątroby



Inne receptory dla HCV: CDR81, SR-B1, LDL-R (wiele komórek), lektyna L-SIGN na

powierzchni komórek śródbłonka naczyń zatokowych wątroby



SR-B1 to receptor dla E2, CD81 jest koreceptorem, wiąże E1



Genotypy HCV (1a, 1b, 2a, 2b, 3a itd) – przeważa 1b, przy czym jest oporny na leczenie i daje

gorsze objawy niż pozostałe – jego E2 i NS5 wiążą się z kinazą białkową uniemożliwiając
działanie interferonów



Sporo zakażeń mieszanych HBV+HCV



Większość zakażenia szpitalne



Niższe ryzyko zakażenia od krwi pacjenta, 0,3-10%



Drogi zakażenia

o Ekspozycja na krew i preparaty krwiopochodne
o

Zakażenie perinatalne – rzadkie

o

Z mlekiem matki się nie przenosi

o

Droga płciowa – brak danych



15% ulega samoistnemu wyleczeniu, pozostałe 85% przechodzi w przewlekłe zakażenia (od
minima po activa)



Diagnostyka

o Testy przesiewowe – ELISA
o

Testy uzupełniające – Western-blot -> wyniki z „szarej strefy”, niepewne

o Potwierdzenie – metody biologii molekularnej



HCV-RNA – wykrywany 7-10 dni po zakażeniu



Testy genetyczne RT-PCR (amplifikacja + detekcja w tej samej próbce)



Leczenie: PEG INF alfa + rybawiryna (może dawać skutki uboczne w postaci hemolizy)



Terapia:

o Ostre WZW – strategia „czekaj” – może się wyeliminować sam do 12 tygodni
o Bezobjawowe WZW – natychmiast włączyć leczenie



Schemat terapii:

o Genotypy 1, 4, 5, 6 – 48 tygodni
o Genotypy 2 i 3 – 24 tygodnie
o Indywidualizacja terapii



Monitorowanie

o Biochemiczne – AspAT i AlAT
o Histopatologiczne – regresja zmian zapalnych w biopsji
o Wirusologiczne – spadek kopii RNA



Problemy terapeutyczne

o

Brak odpowiedzi lub osłabiona odporność na leczenie

o

Wznowy zakażenia



Nowe leki

o Albuferon alfa – INF alfa + albumina ludzka
o Agonista TLR9 – wzmaga odpowiedź TH1 – synergia z INF alfa i PEG INF alfa



Szczepionki – E1 HCV – daje odpowiedź humoralną i komórkową, znajduje się w fazie

badań.

WZW typu D



Zależny od wirusa B



Receptor taki sam – fibronektyna komórek śródbłonka zatok wątrobowych



HDV nie ma genu dla osłonki i „pożycza” ją od HBV



Jest to RNA wirus



Zakażenia regionalne



Drogi zakażenia identyczne jak HBV



Dwie formy zakażenia:

o Koinfekcja (HBV + HDV) – najpierw markery B
o

Nadkażenie nosiciela HBV wirusem HDV – zależnie od stopnia wyjściowego
nosiciela, z reguły zaostrzenie aż do nadostrego zapalenia wątroby

o

Jak to odróżnić – w przypadku nadkażenia brak w surowicy anty-HBc IgM, przy
współzakażeniu jest ono obecne (class switching ble ble ble)



Szczepienie przeciw HBV chroni przed HDV

WZW typu E



Ogniska epidemiologiczne w pewnych krajach (np. Indie, Nepal, Meksyk)



Przebieg infekcji podobny do HBV



Duża śmiertelność u ciężarnych w III trymestrze ciąży (10-20%)



Testy immunoenzymatyczne, anty IgM i IgG – stosujemy u chorych z biochemicznie i

klinicznie potwierdzonym ostrym zapaleniem wątroby, u których inne markery HV są niskie

Do innych wirusów wywołujących WZW zaliczamy rzadko występujący HGV oraz ciągle jeszcze
badane TTV i SENV.