1

Załącznik nr 3

WYKAZ ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH W PRZYPADKU PROCEDUR ZABIEGOWYCH AMBULATORYJNYCH ORAZ WARUNKI ICH REALIZACJI

L.p.

Nazwa świadczenia gwarantowanego

Warunki realizacji świadczeń

1.

Zabieg neurodestrukcyjny wykonywany u chorych z przewlekłym
bólem - neuroliza chemiczna

Poradnia leczenia bólu

Neuroliza chemiczna - trwałe przerwanie przewodzenia nerwów
czuciowych. Polega na całkowitym zniszczeniu nerwów lub zwojów
nerwowych przy pomocy mieszanin substancji chemicznych: alkohol
etylowy, fenol, glicerol.
Neuroliza chemiczna może dotyczyć:

1) pnia

współczulnego na dowolnym poziomie;

2) splotu podbrzusznego górnego;
3) zwoju

nieparzystego;

4) nerwu trójdzielnego (zwój Gassera);
5) zwoju

skrzydłowo-podniebnego;

6) neurolizy

zewnątrzoponowej;

7) neurolizy

podpajęczynówkowej.

Neuroliza chemiczna może być stosowana bez wyczerpania innych
możliwości leczenia w przypadkach:

1) neuralgii nerwu trójdzielnego;
2) klasterowych bólów głowy;
3) neuralgii międzyżebrowej (ból u chorych nowotworowych oraz

przetrwały ból pooperacyjny w obrębie klatki piersiowej);

4) bólu u chorych na nowotwory;
5) bólu

zależnego od układu współczulnego.

2.

Zabieg neurodestrukcyjny wykonywany u chorych z przewlekłym
bólem - termolezja, kriolezja

Poradnia leczenia bólu

Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną w miejscu udzielania
świadczeń lub w lokalizacji:
1) termolezja – aparat RTG z torem wizyjnym oraz aparat do termolezji;
2) kriolezja – aparat do kriolezji.

Termolezja – długotrwała, zamierzona i precyzyjnie zlokalizowana
destrukcja struktur centralnego lub obwodowego układu nerwowego

2

przy użyciu prądu o częstotliwości fal radiowych. Zabieg termolezji
polega na dokładnym wprowadzeniu igły – elektrody do właściwej
struktury układu nerwowego. Prawidłowość położenia elektrody
potwierdza się radiologicznie przy uzyciu kontrastu oraz przy uzyciu
stymulacji ruchowej i czuciowej. Zamierzoną neurodestrukcję osiąga się
po uzyskaniu temperatury w granicach 60 – 80

0

C, w zależności od

planowanego uszkodzenia i od rodzaju tkanki nerwowej.

Kriolezja – czasowe wyłączenie funkcji czuciowych i ruchowych
wybranych struktur układu nerwowego przy zastosowaniu niskich
temperatur.

Termolezja, kriolezja – może być wykonywana wyłącznie w przypadku
bólów przewlekłych, opornych na inne formy leczenia takich jak:
1) neuralgia nerwu trójdzielnego;
2) klasterowy ból głowy;
3) zespoły bólowe kręgosłupa (ból dyskogenny, dysfunkcja stawów

międzywyrostkowych);

4) neuralgia nerwów potylicznych (dotyczy C2);
5) neuralgia

międzyżebrowa;

6) ból kikuta (nie dotyczy bólów fantomowych);
7) ból

zależny od układu współczulnego;

8) zespół bolesnego karku (konieczna wcześniejsza rehabilitacja

bierna).

3.

Zabieg fizykoterapii przeciwbólowo

4.

Akupunktura w leczeniu bólu przewlekłego

Poradnia leczenia bólu

5.

Podanie w okolice nerwów lub splotów nerwowych, chorym z
przewlekłym bólem, czasowo działających leków przeciwbólowych,
blokujących przewodnictwo

6.

Zabieg wykonania blokady dostawowej - podanie leku dostawowo lub
okołostawowo

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

7.

Płukanie dróg łzowych

8.

Gradówka - leczenie operacyjne (w tym badanie histo-patologiczne)

9.

Przecięcie torby tylnej soczewki (kapsulotomia laserowa)

Poradnia okulistyczna

3

10.

Zaopatrzenie chirurgiczne (wycięcie, zeszycie) ran powierzchownych
spojówki i aparatu ochronnego oka

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

11.

Laseroterapia p/jaskrowa (gonioplastyka, trabekuloplastyka,
iridektomia, cyklofotokoagulacja), laseroterapia ogniskowa siatkówki

12.

Panfotokoagulacja

13.

Krioterapia przedniego lub tylnego odcinka gałki ocznej

Poradnia okulistyczna

14.

Założenie szyny przy zwichnięciu zębów

15.

Repozycja wyrostka zębodołowego

16.

Plastyka wyrostka zębodołowego

17.

Usunięcie operacyjne zęba zatrzymanego

18.

odsłonięcie zęba zatrzymanego do leczenia ortodontycznego

19.

Założenie szyny z pelotą lub płytą nagryzową

20.

Usunięcie zęba chirurgiczne

21.

Usunięcie zębów w znieczuleniu ogólnym u pacjentów z
niedorozwojem umysłowym

Poradnia chirurgii szczękowo-twarzowej

22.

Opanowanie krwotoku z nosa - tamponada tylna (świadczenie
wykonywane w znieczuleniu miejscowym)

23.

Nacięcie migdałka lub struktur okołomigdałkowych

24.

Nacięcie małżowiny nosa - (konchotomia) częściowa podśluzówkowa

25.

Nacięcie błony bębenkowej - paracenteza

26.

Opanowanie krwotoku z nosa - tamponada przednia (świadczenie w
znieczuleniu miejscowym)

27.

Polipektomia wewnątrznosowa z badaniem histo-patologicznym

28.

Zaburzenia słuchu i równowagi - podawanie leków do jamy
bębenkowej

29.

Odwarstwienie błony śluzowej przegrody nosa

30.

Usunięcie złogów z przewodu ślinianki

Poradnia otolaryngologiczna

31.

Podcięcie wędzidełka

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

4

32.

Nastawienie złamania lub unieruchomienie zewnętrzne

33.

Usunięcie opatrunku gipsowego

34.

Zmiana opatrunków

35.

Usunięcie szwów

36.

Biopsja gruboigłowa narządów, tkanki kostnej, przezskórna,
przezpochwowa, przezodbytnicza z pełną diagnostyką (badanie histo-
patologiczne, badania immunocytochemiczne, cytometryczne,
molekularne) z użyciem technik obrazowych

Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
gwarantowanych.
Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego

37.

Wymiana rurki tracheostomijnej

38.

Usunięcie rurki tracheostomijnej, usunięcie lub wymiana cewnika,
stomii, tamponady

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

39.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa z diagnostyką mikroskopową bez
użycia techniki obrazowej z badaniem cytologicznym

Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
gwarantowanych.
Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej pobranego materiału
biologicznego

40.

Kompleksowe zaopatrzenie chirurgiczne rozległych lub głębokich ran
obejmujących co najmniej skórę, tkankę podskórną, mięśniową
wymagających założenia co najmniej 5 szwów lub użycia różnych
rodzajów nici, ze znieczuleniem

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

41.

Punkcja diagnostyczno-terapeutyczna jam ciała, zatok, stawów, skóry
i torbieli z pełną diagnostyką (cytologia, mikrobiologia, analityka)

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Zapewnienie realizacji oceny pobranego materiału biologicznego -
cytologicznej, mikrobiologicznej i analitycznej

42.

Usunięcie paznokcia, łożyska paznokcia lub obrąbka naskórkowego

43.

Usunięcie portu od ekspandero-protezy

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

44.

Biopsja cienkoigłowa jednej zmiany ogniskowej z użyciem techniki
obrazowej, z badaniem cytologicznym obejmującym 2-4 rozmazy

Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
gwarantowanych.
Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego

45.

Pobranie lub wycięcie pojedynczych zmian ze skóry, błon śluzowych i
tkanek miękkich z niezbędną diagnostyką, w tym badania histo-
patologiczne

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych
Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego

46.

Punkcja diagnostyczno - terapeutyczna jam ciała, stawu, zatok, skóry i
torbieli

47.

Usunięcie zmian ze skóry, błon śluzowych i tkanek miękkich

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

5

48.

Laseroterapia zmian miejscowych z badaniem histo-patologicznym (w
przypadku wskazań medycznych obejmuje poprzedzające badanie
histo-patologicznym)

Pracownia lub poradnia zgodna z profilem udzielanych świadczeń
gwarantowanych.
Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego

49.

Wycięcie torbieli włosowej

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

50.

Założenie lub korekta pompy do ciągłej podskórnej infuzji insuliny

Poradnia diabetologiczna lub chirurgiczna

51.

Kompleksowa kriochirurgia zmian miejscowych (w przypadku wskazań
medycznych obejmuje poprzedzające badanie histo-patologiczne)

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego

52.

Nacięcie powłok - ewakuacja, sączkowanie krwiaka lub ropnia, ciało
obce - usunięcie z powłok lub z naturalnych otworów ciała,
zaopatrzenie ran powierzchownych

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

53.

Światłolecznictwo dermatologiczne

Poradnia dermatologiczna

54.

Elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia zmian powierzchownych

55.

Zabieg usunięcia stulejki

56.

Cewnikowanie i wypłukanie skrzepów krwi z pęcherza, wykonanie
wlewki leku do pęcherza moczowego

57.

Wymiana lub usunięcie cewnika w przetoce nerkowej

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

58.

Wkładka wewnątrzmaciczna - usunięcie lub założenie (bez kosztu
wkładki)

59.

Amniopunkcja diagnostyczna z badaniem płynu owodniowego

60.

Elektrokoagulacja, krioterapia, laseroterapia zmian szyjki macicy

61.

Konizacja szyjki macicy z badaniem histo-patologicznym

Poradnia ginekologiczno-położnicza

62.

Histeroskopia diagnostyczna z badaniem histo-patologicznym

Pracownia lub poradnia ginekologiczno-położnicza
Zapewnienie realizacji oceny cytologicznej, histo-patologicznej
pobranego materiału biologicznego

63.

Ai nasieniem męża lub dawcy

Poradnia zgodna z profilem świadczeń gwarantowanych

64.

Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolicznych
pozajelitowo zgodnie ze wskazaniami medycznymi u osób z cukrzycą

Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną:
- pompy do ciągłej dożylnej infuzji leków,
- aparat do ciągłego monitorowania pracy serca i ciśnienia,
- łóżka lub fotele wypoczynkowe.