Diagnostyka laboratoryjna

Wykład

Choroby układu krwiotwórczego – Niedokrwistości

Copyright by dziku

Niedokrwistośd - jest stanem chorobowym, w którym całkowita masa krwinek czerwonych i
stężenie hemoglobiny we krwi zmniejszają się poniżej wartości optymalnych dla zapewnienia
właściwego utlenowania tkanek.

Podział niedokrwistości - ze względu na czynniki etiopatogenetyczne:
1. Niedokrwistości na skutek nieprawidłowego wytwarzania erytrocytów i/lub hemoglobiny:

- niedoborowe: niedobór żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, ryboflawiny,
pirydoksyny, aminokwasów, miedzi, witaminy E
- nieprawidłowe wykorzystanie lub wadliwy metabolizm żelaza (niedokrwistości
syderoblastyczne)
- hipo- i aplastyczne (wrodzone lub nabyte)

2. Niedokrwistości spowodowane nadmierną utratą krwi:

- ostre krwawienia
- przewlekłe krwawienia

3. Niedokrwistości spowodowane nadmiernym rozpadem erytrocytów (wrodzone lub nabyte
zespoły hemolityczne)

Podstawowe badania w diagnozowaniu niedokrwistości:
- stężenie hemoglobiny we krwi
- liczba erytrocytów
- średnie stężenie Hb w erytrocycie (MCHC)
- średnia masa Hb w erytrocycie (MCH)
- ocena erytrocytów w rozmazach barwionych
- hematokryt
- odsetek retikulocytów
- stężenie Fe w surowicy krwi
- ocena układu czerwonokrwinkowego w rozmazach szpiku

Zaawansowanie niedokrwistości:
- łagodna – Hb: 10-12 g/dL (13.5 g/dL u mężczyzn)
- umiarkowana – Hb: 8-9,9 g/dL
- ciężka – Hb: 6,5–7,9 g/dL
- zagrażająca życiu – Hb: poniżej 6,5 g/dL

Charakterystyka erytrocytów w rożnych niedokrwistościach - wskaźniki erytrocytarne:
- mikrocytoza (MCV < 82 fL; MCH < 27 pg; MCHC < 20 mmol/L)

- niedokrwistośd z niedoboru żelaza
- talasemie i niektóre hemoglobinopatie
- niedokrwistośd chorób przewlekłych (niektóre przypadki)
- wrodzona niedokrwistośd syderoblastyczna (niektóre przypadki)

- makrocytoza (MCV > 92 fL; MCH > 31 pg; MCHC > 24 mmol/L)

- niedokrwistośd megaloblastyczna (z niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego)
- inne megaloblastozy

- normocytoza (MCV: 82-92 fL; MCH: 27-31 pg; MCHC: 20-22 mmol/L)

- większośd niedokrwistości hemolitycznych
- większośd niedokrwistości chorób przewlekłych i inne niedokrwistości wtórne

- MCH – średnia masa Hb w erytrocycie
- MCHC – średnie stężenie Hb w erytrocycie
- MCV – średnia objętośd erytrocytu

Niedokrwistośd z niedoboru Fe

Przyczyny:
- utrata krwi ostra lub przewlekła: z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, moczowych,
oddechowych, uogólnione skazy
- upośledzone wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego: choroba trzewna, po resekcji żołądka,
zanikowy nieżyt żołądka
- niedostateczny dowóz żelaza w pożywieniu: brak łaknienia, dieta uboga w żelazo, spaczone
łaknienie
- zwiększone zapotrzebowanie na żelazo: ciąża, porody, wzrost, pasożyty przewodu pokarmowego
- zaburzenie wykorzystywania wchłoniętego żelaza: niedobór białek transportowych np.
haptotransferynemia, zaburzenia syntezy hemu

Objawy kliniczne:
- osłabienie, szybkie męczenie się
- szybkie bicie serca, bóle głowy, pieczenie i palenie języka, zajady w kącikach ust
- kruchośd i łamliwośd paznokci, wypadanie włosów
- często jedyny objaw to nerwica wegetatywna

Morfologia:
- ↓ poziomu Hb poniżej normy
- ↓ liczby erytrocytów
- ↓ średniej zawartości Hb w krwince (MCH) < 27 pg (27-31)
- ↓ MCHC < 30%
- ↓ MCV < 82 µm

3

- prawidłowa liczba retikulocytów lub nieco podwyższona
- leukocytoza prawidłowa lub nieznacznie obniżona, w ostrych krwotokach podwyższona

Leukogram:
- wyraźna anizocytoza erytrocytów ze znaczną mikrocytozą
- poikilocytoza erytrocytów
- obecnośd niedobarwliwych erytrocytów (hipochromicznych), obrączkowatych
- w ciężkich syderopeniach krwinki tarczowate
- obecnośd pojedynczych erytroblastów

Mielogram:
- odczyn erytroblastyczny 50-60%, dominują erytroblasty zasadochłonne i polichromatofilne
- zahamowanie dojrzewania erytroblastów i opóźnienie hemoglobinizacji erytrocytów
- obecnośd paraerytroblastów

Badania biochemiczne:
- ↓ stężenia żelaza:

- norma: K: 40-140 µg/dL, M: 60-160 µg/dL

- ↑ utajonej lub całkowitej zdolności wiązania żelaza przez transferynę > 350 µg/dL

- norma:

- utajona K: 150-250 µg/dL, M: 200-300 µg/dL
- całkowita K: 250-350 µg/dL, M: 300-400 µg/dL

Niedokrwistośd syderoblastyczna

- występuje rzadko
- wrodzone lub nabyte
- zaburzenie syntezy hemu
- hipochromiczne erytrocyty
- ↑ ilości żelaza w szpiku zawartego w mitochondriach tworzących pierścieo wokół jąder
erytroblastów tzw. syderoblastów pierścieniowatych
- ↑ stężenia ferrytyny
- ↓ stężenia transferyny

Niedokrwistości pokrwotoczne

- ostre
- przewlekłe – obraz krwi obwodowej jak w niedokrwistościach z niedoboru Fe, ze wzrostem
leukocytozy (ch. wrzodowa, ch. ginekologiczne, urologiczne)


Niedokrwistośd pokrwotoczna ostra - nagła utrata krwi, objawy kliniczne zależne od ilości i czasu
upływu krwi:

- 30% (1,5L) w krótkim czasie – śmierd
- 50% powoli – możliwośd przeżycia

Objawy kliniczne: dusznośd, szum w uszach, niepokój ruchowy, drgawki, rozszerzone źrenice, utrata
świadomości, sennośd z ziewaniem (niedotlenienie)

Krew obwodowa:
- stężenie Hb – bezpośrednio po krwotoku prawidłowe (36–72 h. ↓ Hb - ↑ objętości osocza)
- retikulocytoza – szczyt 7-10 dzieo po krwawieniu
- erytroblasty
- leukocytoza (10-30 tys/µL) z przesunięciem w lewo
- ↑ liczby płytek krwi – nawet do 1 mln/µL przez kilka dni

Szpik:
- zwiększony odsetek erytroblastów polichromatofilnych i ortochromatofilnych

Inne badania:
- cechy niedoboru żelaza w niedokrwistościach przewlekłych
- ↑ stężenia erytropoetyny we krwi
- obecnośd krwi utajonej w kale (krwawienia z przewodu pokarmowego)

Niedokrwistości megaloblastyczne:

- choroby układu czerwonokrwinkowego spowodowane zaburzoną syntezą DNA na skutek
niedoboru lub nieprawidłowego metabolizmu wit. B12 i/lub kwasu foliowego uczestniczących w
syntezie zasad purynowych i pirymidynowych
- nieprawidłowe dojrzewanie jąder komórkowych i nieefektywna erytropoeza
- nieprawidłowości w innych układach: granulocytarnych, płytkotwórczych, błonie śluzowej
przewodu pokarmowego i układu rozrodczego oraz układu nerwowego (demielinizacja włókien
nerwowych)

Morfologiczny efekt zahamowania syntezy kwasów nukleinowych:
- wolniejsze dojrzewanie jąder niż cytoplazmy
- powstawanie dużych lub olbrzymich form komórkowych układu czerwonokrwinkowego, w szpiku
tzw. megaloblastów
- we krwi obwodowej obecnośd makro lub megalocytów
- megalocyty – hiperchromatofilia

Przyczyny:
- niedobór wit. B12 i/lub kwasu foliowego w pokarmach
- upośledzone wchłanianie wit. B12 i/lub kwasu foliowego (resekcja, rak żołądka, przewlekłe
zapalenie)
- zwiększone zapotrzebowanie na wit. B12 i/lub kwasu foliowego (ciąża, pasożyty, bruzdogłowiec
szeroki, nowotwory)
- nieprawidłowy metabolizm wit. B12 i/lub kwasu foliowego
- kilka przyczyn naraz

Obraz kliniczny:
- bladośd skóry z odcieniem zółtawo-brązowym
- spowolnienie psychiczne i apatia, depresja
- lekki obrzęk twarzy i kooczyn
- brak łaknienia, biegunki, zaparcia, pieczenie języka i przełyku (niedobór B12)

Krew obwodowa:
- ↓ znacznie liczba erytrocytów
- anizocytoza erytrocytów z makrocytozą MCV > 100 fL poikilocytoza, polichromatofilia
- ↓ liczby retykulocytów, w czasie leczenia ↑ (przełom retikulocytowy)
- leukopenia z granulocytopenią
- hipersegmentacja jąder granulocytów ≥ 6 płatów
- umiarkowana małopłytkowośd, często duże płytki

Szpik – patologia w 3 układach:
- układ czerwonokrwinkowy:

- hiperblastyczna odnowa megaloblastyczna z zahamowaniem dojrzewania
- zwiększenie odsetka mitoz z dużymi nieregularnymi jądrami
- „szprychowaty” układ chromatyny i przejaśnienia cytoplazmy
- dysproporcja między dojrzewaniem jądra i cytoplazmy
- niedojrzałe jądra w komórkach z różową cytoplazmą zawierającą Hb

- układ białokrwinkowy:

- obecnośd olbrzymich mielocytów, metamielocytów i postaci pałeczkowatych oraz
hipersegmentacja jąder granulocytów

- układ płytkotwórczy:

- olbrzymie megakariocyty z hipersegmentacją jądhjer i olbrzymią cytoplazmą

Inne badania laboratoryjne:
- ↓ stężenia wit. B12 w osoczu
- ↑ stężenia kwasu metylomalonowego w surowicy i moczu
- ↑ stężenia homocysteiny w surowicy
- ↑ aktywności LDH w surowicy
- ↓ stężenia haptoglobiny
- autoprzeciwciała: p/komórkom okładzinowym żołądka, p/IF
- ↓ wchłaniania wit. B12 (test Schillinga)

Niedokrwistości hemolityczne

Niedokrwistośd hemolityczna - stan chorobowy, w którym rozpad erytrocytów następuje znacznie
wcześniej, niż wynikałoby to z ich fizjologicznego czasu przeżycia i przekracza możliwości
odtwarzania ich przez układ krwiotwórczy.
- wrodzone:

- niedobory białek strukturalnych błony komórkowej (sferocytoza)
- niedobory enzymów glikolizy
- wady budowy cząsteczki Hb, hemoglobinopatie

- nabyte:

- immunologiczne: poprzetoczeniowe, hemolityczna choroba noworodków
- zwiększona wrażliwośd na działanie lityczne dopełniacza (nocna napadowa
hemoglobinuria)
- czynniki fizyczne (zastawki serca, protezy naczyniowe, oparzenia)
- czynniki chemiczne (metale ciężkie, benzen, pestycydy)
- leki
- czynniki biologiczne (trucizny, jady roślinne i zwierzęce)
- pasożyty
- wirusy

Przebieg kliniczny:
- przewlekły (bezobjawowy)
- podostry (objawy jak w niedokrwistościach)

- ostry (przełomy hemolityczne) – objawy jak w niedokrwistościach, a ponadto żółtaczka, bóle
brzucha spowodowane hepato- i splenomegalią, bóle mięśni, stawów, kości, dreszcze, gorączka,
tachykardia

Krew obwodowa:
- ↓ stężenia Hb we krwi
- ↓ liczby erytrocytów i Ht
- rozmaz krwi: obecnośd schizocytów, sferocytów lub owalocytów, anizocytoza, niedobarwliwośd i
nakrapiania zasadochłonne erytrocytów
- ↑ liczby retikulocytów
- ↓ oporności osmotycznej erytrocytów
- ↑ leukocytozy

Mielogram:
- poburzenie układu erytroblastycznego

Badania biochemiczne:
- ↑ poziomu bilirubiny w surowicy krwi, szczególnie wolnej (pośredniej)
- ↑ stężenia wolnej Hb w surowicy krwi
- ↑ poziomu żelaza w surowicy krwi
- ↑ aktywności aldolazy, aminotransferazy asparaginianowej, LDH
- ↑ wydalania z moczem i z kałem koproporfiryn
- dodatni odczyn Coombsa
- ↑ stężenia kwasu moczowego

Niedokrwistości aplastyczne

Niedokrwistośd aplastyczna – uszkodzenie lub zniszczenie wielopotencjalnych macierzystych
komórek hematopoetycznych:

- szpik – zahamowanie 3 lini komórkowych: czerwonokrwinkowej, granulocytowo-
monocytowej i płytkotwórczej
- krew obwodowa – zmniejszenie liczby krwinek czerwonych, granulocytów i płytek krwi
(pancytopenia)

Niedokrwistości aplastyczne:
- wrodzone
- nabyte

Przyczyny:
- uszkodzenie komórek macierzystych
- uszkodzenie mikrośrodowiska hematopoetycznego
- niewrażliwośd receptorów komórek hematopoetycznych na czynniki różnicujące
- brak bodźców humoralnych (EPO)
- reakcje immunologiczne
- zaburzenia metabolizmu
- promieniowanie jonizujące

- związki chemiczne (leki, farby, lakiery)
- wirusy, bakterie
- nowotwory
- choroby autoimmunologiczne
- niewydolnośd nerek

Obraz kliniczny:
- skaza krwotoczna zależna od małopłytkowości (wybroczyny, krwawienia z błon śluzowych,
przedłużone miesiączki, krwawienie do OUN)
- ciężkie zakażenia bakteryjne spowodowane granulocytopenią

Krew obwodowa:
- ↓ stężenia Hb
- ↓ liczby erytrocytów nawet poniżej 1 mln/µL
- ↓ hematokrytu
- MCHC prawidłowe lub podwyższone
- ↓ liczby leukocytów ze względną limfocytozą
- ↓ liczby płytek krwi
- nieznaczna anizocytoza i poikilocytza erytrocytów
- ↓ liczby retikulocytów lub ich brak we krwi obwodowej
- prawidłowe lub podwyższone (niewykorzystane) stężenie Fe w surowicy

Szpik:
- biopsja – określany jako „pusty”, spotyka się głównie limfocyty, sporadycznie inne komórki układu
krwiotwórczego
- trepanobiopsja (ocena skrawków szpiku):

- skupienia komórek układu krwiotwórczego lub ich brak
- utkanie szpiku: tkanka tłuszczowa, komórki i włókna tkanki łącznej

Inne badania:
- MCV prawidłowe
- ↑ OB
- ↑ poziomu α2- i γ-globuliny w surowicy
- opornośd osmotyczna erytrocytów prawidłowa
- ↑ aktywności FAG
- w przypadku poprawy parametry morfologii krwi normalizują się

Różnicowanie:
- ostre białaczki ALL z ubogokomórkowym szpikiem
- nowotwory z zajęciem szpiku
- niektóre chłoniaki

Niedokrwistości chorób przewlekłych

Niedokrwistości chorób przewlekłych – występują u chorych z pobudzeniem układu
immunologicznego spowodowanego procesem zapalnym

Etiologia i przyczyny:
- zakażenia bakteryjne, pasożytnicze i grzybicze
- nowotwory złośliwe
- choroby autoimmunologiczne (RZS, SLE, toczeo trzewny)
- przewlekłe zakażenia dróg moczowych
Powodują:
- zmniejszoną produkcję erytrocytów
- zmniejszone wytwarzanie erytropoetyny
- upośledzone różnicowanie komórek erytropoetycznych
- skrócony czas przeżycia erytrocytów

Krew obwodowa:
- niedokrwistośd:

- normocytowa (mogą wystąpid mikrocyty)
- normochromiczna

- Hb ≥ 9 g/dL
- ↓ liczba retikulocytów
Szpik:
- ↓ liczba syderoblastów

Inne badania:
- ↑ OB
- ↑ stężenia IL-6, fibrynogenu, CRP
- ↓ stężenia Fe
- ↓ TIBC w surowicy
- ↓ stężenia erytropoetyny

Różnicowanie niedokrwistości chorób przewlekłych z niedokrwistością z niedoboru żelaza

Cecha

Niedokrwistośd

chorób przewlekłych

z niedoboru żelaza

Nasilenie

Hb zwykle ≥ 9 g/dL

różna

Objawy podmiotowe

niewielkie

mogą byd ciężkie

Współistnienie choroby
przewlekłej

tak

możliwe

Erytrocyty

zwykle: normochromiczne,

normocytowe, przy znacznej

niedokrwistości mogą byd

hipochromiczne i mikrocytowe

hipochromiczne, mikrocytowe

Obraz krwi obwodowej

najczęściej prawidłowy, ale

może wystąpid leukocytoza i

nadpłytkowośd

czasem nadpłytkowośd

Żelazo w surowicy

↓

↓↓

TIBC

↓

↑

Ferrytyna w surowicy

N lub ↑

↓

Zapasy żelaza w szpiku

N lub ↑

↓ lub brak

N – prawidłowe; sTfR – rozpuszczalny receptor dla transferyny; TIBC – całkowita zdolność wiązania
żelaza