1

1

CHOROBA WRZODOWA

ŻOŁĄDKA i DWUNASTNICY

Dr Eliza Koroś

2

Choroba wrzodowa -

- przewlekły wrzód trawienny

4/5 wrzodów żołądka zlokalizowanych jest
na krzywiźnie mniejszej,
w odźwierniku i w okolicy kąta.

Wrzody dwunastnicy najczęściej zlokalizowane
są na przedniej ścianie opuszki.

Liczne wrzody w żołądku i dwunastnicy,
o nietypowej lokalizacji i oporne na leczenie budzą
podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona.

2

3

Przyczyną wystąpienia wrzodów trawiennych jest
uszkodzenia błony śluzowej,

a przyczyną uszkodzenia błony śluzowej żołądka
i dwunastnicy jest dysproporcja między:

wydzielaniem soku żołądkowego
a wydolnością mechanizmów
ochronnych błony
śluzowej żołądka
i dwunastnicy

.

4

Czynniki wpływające

na wydzielanie soku żołądkowego

• stres
• nieregularne odżywianie

(stany hipoglikemiczne)

• zastój treści żołądkowej w części odźwiernikowej

żołądka

(wzmożone wydzielanie gastryny)

• bodźce hormonalne

(nadczynność kory nadnerczy,

nadczynność gruczołów przytarczycznych, guz gastrynowy)

• stany stresowe w przebiegu obrażeń mózgu

(wrzód Cushinga – ostry wrzód żołądka spowodowany
nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego po stymulacji nerwu
błędnego),

oparzeń, zakażeń, wstrząsu

3

5

Czynniki ochronne błony śluzowej

• śluz i wodorowęglany
• bariera śluzówkowa
• pokarm
• zasadowa treść dwunastnicy
• neurohormonalne mechanizmy autoregulacji

wydzielania żołądkowego

(prostaglandyny)

6

• niedokrwienie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy
• miejscowe zaburzenia wydzielania i zmiana składu

śluzu

• osobnicze cechy odporności błony śluzowej

uwarunkowane genetycznie (grupa krwi 0)

• toksyczne uszkodzenie lub przewlekłe zmiany

zapalno-zanikowe spowodowane nadużywaniem
alkoholu, kawy, papierosów, leków NLPZ

• zakażenie Helicobacter pylori

(upłynnia śluz)

Czynniki osłabiające odporność błony

śluzowej na trawiące działanie kwasu

4

7

Helicobacter pylori

Czynnik usposabiający do rozwoju choroby
wrzodowej:

• drobnoustrój beztlenowy, zakażający jamę żołądka

• prowadzi do rozwoju przewlekłego nieżytu żołądka,

zwykle bezobjawowego – upłynnia śluz i uszkadza
barierę ochronną

• częściej występuje u osób z chorobą wrzodową niż

wśród osób zdrowych

• likwidacja zakażenia Helicobacter ułatwia gojenie

nadżerek i zmniejsza częstość nawrotów choroby
wrzodowej

8

•

wzmożone napięcie

nerwu błędnego

•

pobudzena motoryka żołądka

•

zwiększone wydzielanie
kwaśnego soku żołądkowego

• obniżona pobudliwość

nerwu błędnego

• obniżona motoryka żołądka
• zwiększone wydzielanie

gastryny

Choroba wrzodowa
żołądka:

Choroba wrzodowa
dwunastnicy:

5

9

Farmakoterapia choroby wrzodowej

Cele leczenia:

• zmniejszenie bólu
• przyspieszenie gojenia niszy wrzodowej
• zapobieganie nawrotom

10

Zasady leczenia:
•

Zmniejszanie kwaśności soku żołądkowego:

- antagoniści receptorów H2

- antagoniści receptora M1
- inhibitory pompy protonowej
- leki neutralizujące

•

Działanie spazmolityczne

•

Tworzenie warstwy ochronnej na powierzchni błony

śluzowej i niszy wrzodowej

!!!! Subiektywna poprawa NIE oznacza wygojenia wrzodu !!!!

Leczenie ~ 4 – 6 tyg.

Farmakoterapia choroby wrzodowej c.d.

6

11

Leki wpływające

na wydzielanie soku żołądkowego

Leki pobudzające wydzielanie soku żołądkowego:

• Środki pobudzające zakończenia smakowe w jamie ustnej
• Środki działające bezpośrednio na błonę śluzową żołądka

Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego:

• Leki cholinolityczne
• Antagoniści receptora H2
• Inhibitory pompy protonowej
• Prostaglandyny

12

Środki pobudzające wydzielanie soku

żołądkowego

• gastryna i pentagastryna – stosowane w diagnostyce

zdolności wydzielniczej żołądka

• kwas solny – naturalny bodziec wydzielniczy soku

żołądkowego, podtrzymujący jego wydzielanie w czasie
trawienia pokarmu

• kwas węglowy, kwas glutaminowy, kofeina
• gorycze
• przyprawy

7

13

Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego

PIRENZEPINA

• lek cholinolityczny – selektywny antagonista receptorów

muskarynowych M1

• hamuje wydzielanie kwasu solnego i pepsyny,

w mniejszym stopniu śluzu

• hamuje uwalnianie gastryny

• wskazania – ostre stany w chorobie wrzodowej (głównie

dwunastnicy i zespole Zollingera-Ellisona)

14

Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego

ANTAGONIŚCI RECEPTORA H2

• hamują wybiórczo wydzielanie kwasu solnego i pepsyny

• działają leczniczo w chorobie wrzodowej żołądka i

dwunastnicy, zespole Zollingera-Ellisona, zapaleniu
przełyka z zarzucania, ostrym wrzodzie żołądka

CYMETYDYNA, RANITYDYNA, FAMOTYDYNA, NIZATYDYNA

8

15

Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego

ANTAGONIŚCI RECEPTORA H2

CYMETYDYNA

• po podaniu doustnym wchłania się ~ 30% leku,

pokarm opóźnia wchłanianie

• łatwo przenika przez barierę krew-mózg i blokuje receptory H2,

wywołując objawy zahamowania OUN

• wydalana w postaci niezmienionej z moczem

• działania niepożądane:

- silny inhibitor enzymów mikrosomalnych P450 w wątrobie
- zaburzenia wydzielania hormonów płciowych
- ↓ przepływu krwi przez wątrobę
- rzadko objawy ośrodkowe (omamy, splątanie)

16

Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego

ANTAGONIŚCI RECEPTORA H2

RANITYDYNA, FAMOTYDYNA, NIZATYDYNA

• nowsze leki antyhistaminowe

• blokują receptory H2 silniej i dłużej niż cymetydyna

• nie wywierają działań niepożądanych na układ

hormonalny i na wątrobę

• nie wywierają hamującego wpływu na OUN

9

17

Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego

INHIBITORY POMPY PROTONOWEJ

• nieodwracalnie inaktywują H+/K+-ATP-azę w wyniku

czego hamują wydzielanie kwasu solnego, bez

zmniejszenia wydzielania pepsyny i objętości soku

żołądkowego

• powrót normalnej kwaśności po 4-5 dniach od

odstawienia leków

• wzmożone wydzielanie gastryny i przerost komórek

okładzinowych (max. 8 tygodni)

• działania niepożądane:

- nudności, wymioty

- osłabienie
- bóle głowy

Omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol

18

• syntetyczny analog prostaglandyny PGE1 o działaniu hamującym

wydzielanie soku żołądkowego

• nie dopuszcza do wzmożonej sekrecji kwasu solnego

i soku żołądkowego wskutek działania czynników wrzodotwórczych

• ułatwia regenerację i gojenie się uszkodzonej błony śluzowej, nasila

wydzielanie śluzu i wodorowęglanów

• w początkowej fazie leczenia nie działa przeciwbólowo

• szczególnie przydatny w terapii i prewencji owrzodzeń podczas

stosowania NLPZ

Leki hamujące wydzielanie soku żołądkowego

MIZOPROSTOL

10

19

Leki zobojętniające kwas solny

(leki alkalizujące, neutralizujące)

• działają krótko, zażywane kilka razy w ciągu dnia przed

posiłkami

• dawka jednorazowa 1-4 g

• wskazania: głównie choroba wrzodowa dwunastnicy

• działania niepożądane: - wtórna hipersekrecja

- alkalizacja moczu
- alkalizacja treści pokarmowej

• wpływają na wchłanianie innych leków z przewodu

pokarmowego

20

Leki zobojętniające kwas solny

WODOROWĘGLAN SODOWY

• po podaniu doustnym zobojętnia kwas solny w żołądku,

z wytworzeniem chlorku sodowego i dwutlenku węgla

• dwutlenek węgla gromadzi się w żołądku, wypełnia go

i drażni błonę śluzową, wtórnie wzmagając czynność
wydzielniczą

• stosowany doraźnie, nie nadaje się do stosowania

długotrwałego

• występuje w wodach mineralnych używanych w

nieżytach i nadmiernym wydzielaniu soku żołądkowego

11

21

Leki zobojętniające kwas solny

WĘGLAN WAPNIOWY

• działa zobojętniająco i przeciwzapalnie

• ma działanie zapierające

• wywołuje wtórną hypersekrekcję HCl w żołądku

• podczas jego stosowania istnieje ryzyko

wystąpienia hiperkalcemii i odkładania się złogów
wapnia w tkankach

• odchodzi się od stosowania preparatów wapnia

22

Leki zobojętniające kwas solny

ZWIĄZKI GLINU

• działają słabo neutralizująco, ale długotrwale
• neutralizują kwas solny maksymalnie do pH 3,5
• w reakcji z kwasem solnym powstaje chlorek glinowy –

galaretowata masa działająca ściągająco i osłaniająco na

błonę śluzową

• adsorbują wysięk zapalny
• działają zapierająco
• w dużych dawkach hamują wchłanianie fosforanów
• nie powinny być stosowane u osób z upośledzoną

czynnością nerek

(kumulacja Al – neurotoksyczne działanie)

12

23

Leki zobojętniające kwas solny

ZWIĄZKI MAGNEZU

• działają silniej neutralizująco od związków glinu

• powstające w żołądku i jelitach sole magnezu działają

przeczyszczająco (siarczan)

• niebezpieczeństwo hipermagnezemii u chorych

z niewydolnością nerek

(kumulacja Mg – upośledzenie przekaznictwa

nerwowo-mięśniowego)

Preparaty złożone

• zawierają związki

glinu i magnezu

, niekiedy z dodatkiem

środków roślinnych (kora kruszyny, kłącze tataraku) –

- nie powodują biegunek i zaparć

24

Środki osłaniające

1) Nieselektywne

– osłaniają całą błonę śluzową żołądka:

- kleiki zbożowe
- śluzy roślinne
- agar
- siemię lniane
- nasiona kozieradki

2) Selektywne

– wykazują powinowactwo do uszkodzonej

lub zmienionej zapalnie błony śluzowej:

- sukralfat
- koloidalne związki bizmutu

13

25

Nieselektywne środki osłaniające

• osłaniają całą błonę śluzową żołądka

• niewielka skuteczność

• stosowane w nieżytach żołądka i jelit

• podawane 15-20 minut przed jedzeniem

26

Nieselektywne środki osłaniające

SUKRALFAT

• kompleks siarczanu sacharozy z wodorotlenkiem glinu

• w żołądku tworzy gęsty, lepki żel, łączący się silnie i długotrwale,

głównie z niszą wrzodową

• w niewielkim stopniu zobojętnia kwas solny, absorbuje kwasy

żółciowe

• pobudza wytwarzanie prostaglandyn w śluzówce żołądka

• przyspiesza gojenie nadżerki – pobudza wydzielanie prostaglandyn,

aktywuje nabłonkowy czynnik wzrostu i czynnik wzrostu fibroblastów

• stosowany głównie w chorobie wrzodowej żołądka, zapobiega

powstawaniu wrzodów stresowych

• hamuje wchłanianie glikozydów nasercowych, fenytoiny i tetracyklin

14

27

• wzmaga wydzielanie śluzu, hamuje wydzielanie pepsyny

• pokrywa warstwą ochronną uszkodzenia błony śluzowej

• powoduje odłączenie bakterii Helicobacter pylori od

nabłonka, co powoduje lizę bakterii

• stosowany w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy

• może powodować nudności i wymioty

• w trakcie kuracji nie wolno pić mleka i przyjmować leków

neutralizujących

Nieselektywne środki osłaniające

CYTRYNIAN POTASOWO - BIZMUTAWY

28

Eradykacja Helicobacter pylori

Terapia potrójna:

• IPP (omeprazol) + amoksycylina + metronidazol
• IPP (omeprazol) + klaritromycyna + metronidazol
• IPP (omeprazol) + klaritromycyna + amoksycylina

Schemat leczenia

15

29

Aktualne wytyczne z Maastricht III:

• IPP (omeprazol) + amoksycylina

1000mg

+ metronidazol

500mg

wszystkie leki 2 x dziennie przez 7 dni

• IPP (omeprazol) + amoksycylina

2x 500mg

lub

tetracyklina

4x 500mg

+ metronidazol

3x 500mg

wszystkie leki przez 10-14 dni.

W przypadku nieskuteczności powyższych należy zastosować:

• IPP + tetracakina

4x 500mg

+ metronidazol

3x 500mg

+ sól bizmutu

wszystkie leki przez 7-10, max.14 dni.

!!!! W Polsce preparaty bizmutu są niedostępne!!!!

Eradykacja Helicobacter pylori

30

Zespół Zollingera-Ellisona

• nadmierne wydzielanie gastryny przez guz zlokalizowany

w dwunastnicy lub trzustce czy jelicie

• ↑ wydzielanie soku żołądkowego

• objawy: mnogie oporne na leczenie owrzodzenia żołądka

i dwunastnicy

• rozpoznanie: - gastroskopia - zmiana guzowata

- badania laboratoryjne - ↑ wydzielanie soku

żołądkowego i znacznie ↑ stężenie gastryny

• leczenie: - operacyjne

- wspomagające i doraźne –

duże dawki inhibitorów pompy protonowej
oraz blokery receptorów H2

16

31

Zespół Zollingera-Ellisona

32

Choroba Leśniowskiego - Crohna

• zapalna choroba jelita o niewyjaśnionej etiologii

• przewlekły proces zapalny ściany przewodu pokarmowego,

najczęściej końcowego odcinka jelita cienkiego i początkowego
odcinka jelita grubego

• objawy: przewlekła biegunka, bóle brzucha, zmiany okołoodbytnicze,

gorączka, ↓masy ciała, rumień guzowaty

• rozpoznanie: - kolonoskopia + badanie histopatologiczne

- badania laboratoryjne - ↑OB, niedokrwistość,

↑białka C-reaktywnego

•

różnicowanie z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego:

ogniskowy głęboki charakter zmian (a w przypadku zapalenia jelita grubego
zajęcie całej grubości ściany narządu)

• leczenie: - operacyjne (częste nawroty po usunięciu części zajętych)

- zachowawcze –

przeciwzapalne i przeciwbakteryjne –

sulfasalazyna, prednizolon

immunosupresyjne –

azatiopryna, metronidazol, monoklonalne przeciwciała