Prof. UM dr hab. n. med. Magdalena Figlerowicz
Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe dziecka pod względem metod i sposobów nie różni się od

ogólnie przyjętych norm.

Ocena stanu zdrowia dziecka winna jednak uwzględniać

odrębności wieku rozwojowego. Ponadto, w pediatrii szczególnie ważnym elementem
badania lekarskiego jest nawiązanie życzliwego kontaktu z dzieckiem i jego
rodzicami/opiekunami.

Pomieszczenie, w którym badamy dziecko powinno być dobrze

oświetlone, ciepłe.

Dziecko podczas badania przedmiotowego powinno być rozebrane.

Bez względu na rodzaj dolegliwości, u każdego chorego dziecka przeprowadza się

badanie całego ciała.

Przed rozpoczęciem badania i po jego zakończeniu należy starannie umyć ręce.

Podstawowe metody badania fizykalnego to: oglądanie, dotykanie, opukiwanie,

osłuchiwanie. Na ogół posługujemy się nimi w wymienionej kolejności, z wyjątkiem badania
brzucha, kiedy badanie palpacyjne powinno być poprzedzone osłuchiwaniem.

Całość badania przedmiotowego dzieli się na dwie części: ogólną i szczegółową.

W pierwszej dokonuje się oceny cech charakteryzujących ogólnie pacjenta (wrażenie ogólne,
budowa ciała i jego proporcje, stan odżywienia) oraz takich, które wymagają całościowego
opisu (skóra, obwodowe węzły chłonne, układ kostno-stawowy).
W badaniu szczegółowym oceniane są poszczególne części ciała – głowa, szyja, klatka
piersiowa, brzuch, zewnętrzne narządy moczowo-płciowe oraz przeprowadza się badanie
neurologiczne.


Badanie ogólne

Wrażenie ogólne

Podczas całego badania lekarskiego należy obserwować reakcje dziecka, tak aby

właściwie ocenić jego zachowanie i dokonać oceny wrażenia jakie wywiera na nas chory.
Istotne będą także spostrzeżenia dotyczące relacji między dzieckiem a jego
rodzicami/opiekunami.

Na wrażenie ogólne składają się następujące cechy charakteryzujące stan dziecka:

•

stan świadomości

•

ułożenie ciała

•

sposób poruszania się

•

nawiązywanie kontaktu z otoczeniem

•

zgodność rozwoju psychofizycznego z wiekiem metrykalnym

•

ocena, czy dziecko sprawia wrażenie chorego

Budowa i proporcje ciała

Dla właściwej oceny budowy ciała konieczne jest ustalenie wzajemnych proporcji

głowy, tułowia i kończyn. Sylwetka i proporcje ciała dziecka ulegają zmianie w różnych
okresach życia.
Na przykład, w okresie noworodkowym i niemowlęcym głowa stanowi 1/5-1/4 długości ciała,
podczas gdy u osoby dorosłej 1/8. Noworodek ma ponadto krótką szyję, długi tułów i krótkie
kończyny. Zależne od płci różnice w rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej pojawiają się dopiero

w okresie dojrzewania płciowego. Wtedy też następuje pokwitaniowy skok wzrostu
(wzrastanie szkieletu postępuje od dystalnych odcinków ciała (stopy, dłonie).

Określić należy ponadto typ budowy ciała dziecka: ektomorficzny (leptosomiczny),

mezomorficzny (pośredni, atletyczny), endomorficzny (pykniczny).

Stan odżywienia

Obiektywnej oceny dokonuje się poprzez pomiar masy ciała i wzrostu, odnosząc

uzyskane wartości do należnych dla płci i wieku (zestawienia tabelaryczne, siatki centylowe).
Następnie oblicza się nadmiar lub niedobór masy i wzrostu. Przydatne dla właściwej oceny
stanu odżywienia jest również określenie wskaźnika mas ciała (z ang. Body Mass Index -
BMI).

Ponadto należy zwrócić uwagę na rozwój, symetrię i prawidłowość rozmieszczenia,

tkanki tłuszczowej.

Skóra

Badanie skóry wymaga oceny następujących parametrów:

•

zabarwienie

•

wykwity skórne

•

elastyczność

•

ciepłota

•

wilgotność

•

przydatki skóry – włosy i paznokcie

Podczas oceny skóry i tkanki podskórnej należy ocenić występowanie obrzęków (objaw
zwiększenia objętości pozanaczyniowego płynu pozakomórkowego.

Węzły chłonne

Badanie węzłów chłonnych dostępnych badaniu fizykalnemu polega na ocenie ich:

•

lokalizacji

•

liczby

•

wielkości

•

przesuwalności względem podłoża, skóry i względem siebie

•

bolesności

•

konsystencji

•

zmiany wyglądu skóry nad węzłami chłonnymi

Układ kostno-stawowy

Na badanie układu kostno-stawowego składają się następujące elementy:

•

ustalenie kształtu, długości i wzajemnych proporcji kończyn górnych i dolnych do
długości całego ciała

•

ocena bolesności kości długich

•

określenie ewentualnych deformacji kostnych spowodowanych krzywicą (rozmiękanie
i spłaszczenie potylicy, opóźnione zarastanie ciemiączek, patologiczny kształt czaszki
tzw. czaszka kwadratowa, opóźnione wrzynanie zębów, różaniec krzywiczy, bruzda
Harrisona, nieprawidłowy kształt klatki piersiowej, spłaszczenie miednicy,
pogrubienie nasad dalszych kości długich, tzw. bransolety krzywicze, skrzywienie
kończyn dolnych, np. koślawość lub szpotawość kolan)

•

ocena kształtu i symetrii obrysów stawów

•

badanie ruchomości czynnej i biernej we wszystkich stawach

•

w okresie noworodkowo-niemowlęcym – badanie stawów biodrowych

•

ocena kształtu (krzywizny fizjologiczne, skrzywienie boczne), ruchomości i
bolesności kręgosłupa

•

badanie stóp (płaskostopie, czyli stopy płasko-koślawe, charakteryzujące się brakiem
podłużnego łuku uznawane jest za fizjologiczne do 3-4 roku życia)

Badanie szczegółowe

Badanie głowy

Część mózgowa czaszki

Badanie głowy rozpoczyna się od określenia kształtu, symetrii budowy,

prawidłowości wysklepienia głowy. Następnie przeprowadzić należy ocenę jej wielkości oraz
proporcji mózgoczaszki do twarzoczaszki. U każdego dziecka w okresie noworodkowym i
niemowlęcym należy dokonać pomiaru obwodu głowy, a następnie przyrównać uzyskaną
wielkość do norm dla płci i wieku zawartych w tabelach lub siatkach centylowych (zaleca się,
zapisanie wartości wraz z datą pomiaru w książeczce zdrowia dziecka). Tempo przyrostu
obwodu głowy jest największe w okresie niemowlęcym i wynosi: w I kwartale życia ok. 1,5-
2,0 cm/miesiąc, w II kwartale ok. 1 cm/miesiąc, w IV kwartale ok. 0,5 cm/miesiąc. Pomiaru
dokonuje się poprzez przyłożenie miarki nieco powyżej łuków brwiowych i na wysokości
guzowatości potylicznej.

Małogłowie rozpoznaje się, gdy na siatce centylowej obwód głowy znajduje się

poniżej 3. centyla, a wielkogłowie (najczęściej spowodowane wodogłowiem), gdy przekracza
90. centyl.

Kolejnym etapem badania jest ocena ciemiączek (przedniego i tylnego): wymiary (w

linii pośrodkowej i poprzecznej), uwypuklenie lub obniżenie w stosunku do kości czaszki,
napięcie, tętnienie. Ciemiączko przednie (duże) zarasta do 18. miesiąca życia, tylne (małe) do
6.-8. tygodnia życia.

Następnie dokonać należy badania szwów czaszkowych, poszukiwać ewentualnych

ognisk rozmiękania.

Ponadto badanie głowy to również ocena bolesności uciskowej, zmian pourazowych,

ubytków lub naddatków kostnych, odgłosu opukowego.

Część twarzowa czaszki
W badaniu tym uwzględnia się następujące elementy:

•

Narząd wzroku – ocena osadzenia, ustawienia, ruchomości gałek ocznych, oczopląsu,
aparatu ochronnego oczu (brwi, rzęsy, powieki), kształt i szerokość szpar
powiekowych, narząd łzowy, spojówki, twardówki, rogówki, tęczówki, źrenice
(kształt, szerokość, równość, reakcje na światło, zbieżność i nastawność).

•

Nos – ocena kształtu, symetrii, prawidłowości osadzenia, bolesności, stanu błony
ś

luzowej przedsionka, drożności.

•

Okolica zatok czołowych i szczękowych – bolesność na ucisk i opukiwanie

•

Uszy – ocena kształtu, osadzenia, stanu skóry małżowin, przewodów słuchowych
zewnętrznych, bolesności przy ucisku na skrawek i wrostek sutkowaty

Badanie jamy ustnej i gardła jest dla dziecka nieprzyjemne, dlatego przeprowadza się je
na ogół na końcu badania, jednak opis sporządzony przez lekarza powinien znaleźć się w
tym miejscu.

•

Jama ustna i gardło

•

wargi – kształt, zabarwienie, wilgotność

•

przedsionek jamy ustnej – barwa, wilgotność, występowanie wykwitów na błonie
ś

luzowej, stan ujść ślinianek przyusznych, stan dziąseł oraz zębów (liczba,

anomalie kształtu, wady zgryzu, szkliwa, ubytki próchnicowe)

•

język – wielkość, symetria, barwa, stan błony śluzowej, występowanie nalotu na
powierzchni, ruchomość

•

podniebienie (twarde, miękkie) – kształt, symetria, ruchomość

•

migdałki podniebienne – wielkość, symetria, powierzchnia (gładka, kryptowata),
stan błony śluzowej (barwa, naloty)

•

gardło – ocena błony śluzowej na tylnej ścianie gardła

Badanie szyi
Badanie szyi polega na określeniu jej kształtu, osadzenia, symetrii, ruchomości oraz na ocenie
gruczołu tarczowego.

Badanie klatki piersiowej

Układ oddechowy

Badanie klatki piersiowej należy rozpocząć od określenia jej symetrii, kształtu i typu

budowy. W okresie niemowlęcym ma ona kształt beczkowaty, następnie zwiększa się wymiar
poprzeczny i następuje znaczne jej wydłużenie. U dzieci w wieku pokwitania klatka piersiowa
jest normosteniczna, proporcjonalna, a kąt między łukami żebrowymi prosty.

Następnie należy ocenić:

•

ruchomość oddechową klatki piersiowej

•

tor oddychania (brzuszny, piersiowo-brzuszny, piersiowy)

•

fazy oddychania - wdech, wydech (stanowi 1/5 wdechu), przerwa

•

częstotliwość ruchów oddechowych(u noworodka 44/min, u małego dziecka 26-
32/min, u starszego 16-22/min)

•

miarowość ruchów oddechowych

W badaniu palpacyjnym określa się bolesność uciskową ściany klatki piersiowej,

symetrię ruchomości oddechowej, ocenia drżenie głosowe oraz można stwierdzić tarcie
opłucnowe lub trzeszczenia odmy podskórnej.
Drżenie głosowe to drgania powstające w czasie mowy, które przenoszą się przez powietrze
oskrzeli na ścianę klatki piersiowej i wywołują drżenie wyczuwalne ręką badającego:

•

osłabienie - u otyłych, w przypadku płynu w opłucnej, odmy, zamknięcia oskrzela

•

wzmożenie - w nacieku przy drożności oskrzela

Opukiwanie klatki piersiowej może być:

•

bezpośrednie

•

pośrednie - opukuje się trzecim palcem prawej ręki drugi paliczek trzeciego palca
lewej ręki; uderza opuszką palca, prostopadle do powierzchni ciała i wykonuje ruchy
tylko w stawie nadgarstkowym

Podstawowe rodzaje odgłosu opukowego:

•

jawny - głośny, długi, niski (nad narządem powietrznym np. płucem prawidłowym)

•

stłumiony - cichy, krótki, wysoki (nad np.sercem, wątrobą, bezpowietrznym płucem,
naciekiem zapalnym, niedodmą, płynem w opłucnej)

•

bębenkowy - nad przestrzeniami zamkniętymi zawierającymi gaz (np.jelitami,
ż

ołądkiem, jamą płucną, odmą opłuną, powyżej wysięku opłucnowego, w rozedmie

płuc)

Opukiwanie klatki piersiowej dzieli się na porównawcze i topograficzne
Opukiwanie porównawcze ma na celu porównanie odgłosu opukowego w symetrycznych
obszarach klatki piersiowej i wykonuje się je obustronnie w następujących okolicach:

•

nad- i podobojczykowych

•

II przestrzeni międzyżebrowej (pmż) w linii środkowo-obojczykowej

•

IV pmż na zewnątrz od linii środkowo-obojczykowej

•

VI pmż w linii pachowej środkowej

•

nad grzebieniami łopatek

•

w okolicach międzyłopatkowych

•

poniżej kątów łopatek

Stwierdzenie zmian dotyczących charakteru lub symetrii odgłosu opukowego jest
wskazaniem do szczegółowego opukania tego miejsca.

Opukiwanie topograficzne ma na celu określenie dolnych granic płuc.

Tabela 2. Dolne granice płuc u dzieci

Granice dolne płuca

prawego

lewego

l. przymostkowa

VI żebro

l. środkowo - obojczykowa VI żebro IV żebro
l. pachowa środkowa

VIII żebro

VIII żebro

l. łopatkowa

X żebro

X żebro

l. przykręgosłupowa

X krąg piersiowy XI krąg piersiowy

Granice górne płuc:

od przodu: 3 - 4 cm powyżej obojczyka
od tyłu: VII krąg szyjny

Ponadto można określić ruchomość dolnych granic płuc wyznaczając ich położenie podczas
maksymalnego wdechu i wydechu (konieczna współpraca dziecka z badającym).

Osłuchiwanie płuc ma na celu określenie rodzaju szmerów oddechowych

podstawowych, rodzaju, liczby i umiejscowienia szmerów dodatkowych oraz ocenę fazy
wdechowej i wydechowej.
Osłuchiwanie dzielimy na porównawcze (miejsca osłuchiwania są te same, jak opukiwania
porównawczego) i szczegółowe (dotyczy tych części płuc, w których stwierdzono odchylenia
od normy).
Zjawiska osłuchowe, stwierdzane podczas osłuchiwania płuc to dźwięki (szmery) oddechowe,
które dzieli się na podstawowe i dodatkowe.

Dźwięki (szmery) podstawowe:
Szmer oddechowy pęcherzykowy - występuje nad zdrowym płucem, przypomina
wypowiadaną szeptem głoskę „f”, wydech stanowi 1/5 wdechu. Może być:

•

zaostrzony - zwężenie światła oskrzeli na skutek obrzęku ich błony śluzowej, ucisku z
zewnątrz np. w nieżycie oskrzeli, w okolicy nacieków, nowotworów

•

osłabiony lub zniesiony - gdy w oskrzelach jest przeszkoda, w wysięku, odmie
opłucnej

Szmer oskrzelowy – jest podobny do głoski „h”, wydech trwa dłużej niż wdech. Fizjologicznie
jest słyszalny nad krtanią i tchawicą. Ponadto może być obecny:

•

nad bezpowietrznym miąższem płucnym

•

nad jamami płuc komunikującymi się z oskrzelami

•

nad rozstrzeniami oskrzeli

Dźwięki (szmery) patologiczne:
Świsty i furczenia (dawniej nazywane rzężeniami suchymi) - oskrzele zwężone przez
wydzielinę, skurcz mięśniówki lub obrzęk błony śluzowej; furczenia - niska częstotliwość
drgań, świsty – wysoka częstotliwość drgań

Trzeszczenia:
- dźwięki powstające podczas upowietrzniania się zlepionych ścian pęcherzyków płucnych
przy wdechu (zapalenie, niedodma, zastój krwi)
- przesuwanie się wilgotnej wydzieliny w oskrzelach (dawniej nazywane rzężeniami
wilgotnymi drobno-, średnio-, grubobańkowymi – zależnie od wielkości oskrzela)

Tarcie opłucnej - ocieranie się blaszek opłucnej trzewnej i ściennej

Układ krążenia

Badanie układu krążenia należy rozpocząć od oglądania okolicy przedsercowej, oceny

jej wysklepienia, ewentualnego tętnienia. Następnie sprawdza się wypełnienie i tętnienie żył
szyjnych oraz ocenia uderzenie koniuszkowe, które można zaobserwować w IV lub V
przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.
Uderzenie koniuszkowe oceniane powinno być także palpacyjnie, może ono być:
wzmożone - wysiłek fizyczny, wzruszenie, gorączka, przerost lewej komory, rozstrzeń serca
osłabione - otyłość, obrzęki, rozedma płuc, płyn w lewej jamie opłucnej
Ponadto należy sprawdzić występowanie drżenia okolicy przedsercowej („koci mruk”).

Opukiwanie serca:

•

stłumienie bezwzględne - część serca przylegająca do przedniej ściany klatki
piersiowej, nie pokryta płucami

•

stłumienie względne - określa granice serca w rzucie na przednią ścianę klatki
piersiowej łącznie z częścią pokrytą płucami

W praktyce klinicznej opukiwanie serca u dziecka wykonuje się głównie celem oceny granic
serca (wyznacza się stłumienie względne).

Tabela 3. Granice serca u dzieci w zależności od wieku

granica serca

niemowlę

2.-5.rż

>5 r.ż

górna

II żebro

II międzyżebrze

II

międzyżebrze/III

ż

ebro

lewa

1,5-2cm w lewo od l.
ś

rodkowo-

obojczykowej

w

IV

międzyżebrzu

0,5-1,0 cm w lewo od l.
ś

rodkowo-obojczykowej

w IV międzyżebrzu

l.środkowo-
obojczykowa lewa, V
międzyżebrze

prawa

prawa linia przymostkowa

uderzenie
koniuszkowe

IV międzyżebrze

V międzyżebrze

V międzyżebrze

Osłuchiwanie serca
Osłuchujemy kolejno:
zastawkę dwudzielną – w miejscu uderzenia koniuszkowego
zastawkę półksiężycowatą aorty – w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie prawej mostka
zastawkę półksiężycowatą tętnicy płucnej – w II przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej
mostka

zastawkę trójdzielną – na prawym brzegu mostka, w miejscu przyczepu IV chrząstki żebrowej
punkt Erba – przy lewym brzegu mostka, w miejscu przyczepu IV chrząstki żebrowej

Ton pierwszy

•

wywołany zamknięciem zastawek przedsionkowo komorowych;

•

dość cichy, dłuższy niż drugi; jest równoczesny z uderzeniem koniuszkowym i
najlepiej słyszalny nad koniuszkiem

Ton drugi

•

wywołany zamknięciem zastawki aorty i tętnicy płucnej (dwie składowe II A, II P
rozszczepione przy wdechu);

•

krótszy, głośniejszy niż pierwszy, najlepiej słyszalny w II i III przestrzeni
międzyżebrowej przy lewym i prawym brzegu mostka

Osłuchiwaniem oceniamy: miarowość akcji serca, liczbę uderzeń na minutę, cechy tonów
serca (czystość, głośność, akcentację).

Tabela 4. Częstość akcji serca u dzieci w zależności od wieku

Wiek dziecka

Częstość akcji serca na

minutę

do 1 m.ż.
do 6 m.ż.
6-12 m.ż.
2-6 lat
7-10 lat
11-14 lat

100-180
100-140
100-120

90-110
80-100

70-90

Szmery osłuchiwane nad sercem dzieli się na:

Zewnątrzsercowe – w wyniku tarcia o siebie blaszek osierdzia
Wewnątrzsercowe :

•

organiczne – związane z wada serca

•

czynnościowe – przy powiększeniu jamy serca

•

przygodne – zwane niewinnymi

Badanie naczyń obwodowych:
Naczynia tętnicze

•

określenie cech tętna: częstość, wypełnienie, napięcie, miarowość, symetryczność,
chybkość, wysokość fali tętna; na symetrycznych tętnicach: szyjnych zewnętrznych,
promieniowych, udowych, podkolanowych, grzbietowych stopy;

•

ciśnienia tętniczego krwi - na obydwu kk górnych (tętnica ramieniowa), na obydwu kk
dolnych (tętnica udowa)

Naczynia żylne - rozszerzenia żylne, żylaki

Badanie brzucha:

Oglądanie – symetria , wysklepienie, ruchomość oddechowa powłok brzusznych,
patologiczne tętnienie, stawianie się jelit, przepukliny, okolica odbytu
Osłuchiwanie - perystaltyka jelit, szmery naczyniowe
Opukiwanie (jelit, narządów)
Badanie palpacyjne:

•

powierzchniowe - napięcie powłok, punkty bolesne, tzw. obrona mięśniowa, duży guz

•

głębokie - ucisk dłonią badającego silniejszy, ocena narządów (wątroby, śledziony,
nerek), guzów

Ponadto należy sprawdzać obecność objawów: m.in. Chełmońskiego, Blumberga, Rovsinga,
Jaworskiego, a także przeprowadzić badanie nerek, objaw Goldflamma

Badanie zewnętrznych narządów moczowo-płciowych

Ocena powinna uwzględniać typ narządów moczowo-płciowych (męskie, żeńskie, obojnacze)
oraz zgodność ich rozwoju z wiekiem metrykalnym dziecka.
U chłopców należy stwierdzić obecność jąder w mosznie, ich spoistość, wielkość, symetrię,
bolesność, ocenić wielkość prącia, umiejscowienie ujścia cewki moczowej (spodziectwo,
wierzchniactwo), stwierdzić ewentualną stulejkę lub „sklejkę”.
U dziewcząt należy ocenić rozwój warg sromowych, ujście cewki moczowej, wielkość
łechtaczki oraz stwierdzić ewentualną obecność wydzieliny w przedsionku pochwy.
Do oceny faz rozwojowych okresu dojrzewania płciowego służy skala Reynoldsa-Winesa.
Dojrzewanie przedwczesne objawia się wystąpieniem cech klinicznych dojrzewania
płciowego u dziewczynek przed 8. rokiem życia, u chłopców przed 9. Brak cech dojrzewania
płciowego u dziewcząt w wieku 14-16 lat , a u chłopców w wieku 16-18 lat wskazuje na jego
opóźnienie.

Badanie neurologiczne

U noworodka należy badać odruchy fizjologiczne, do których należą m.in. odruch ssania,
szukania, na światło Peipera, Moro (obejmowania), chwytny, podparcia.

W badaniu neurologicznym uwzględnia się ocenę:

•

stanu ogólnego chorego (przytomność, zaburzenia świadomości, mowa);

•

skóry (czucie dotyku, bólu, odruchy skórne);

•

postawy i budowy ciała (chód, zmysł równowagi, drżenia)

•

nerwów czaszkowych

•

odruchów ścięgnistych m.in. z m. trójgłowego ramienia, kolanowe, ze ścięgna
Achillesa, odruch Babińskiego

•

objawów oponowych - uwypuklone i tętniące ciemię, sztywność karku, objawy
Brudzińskiego: karkowy, łonowy, Kerniga: górny, dolny, Flataua: karkowo-
mydriatyczny, erekcyjny, Amossa