Wzór wykonany przez www.signform.pl, udostępniony przez Transacta

dnia

(imię i nazwisko)

(adres)

tel.

URZĄD GMINY

w

ul.

PODANIE

Zwracam się z prośbą o wydanie decyzji zezwalającej na wycięcie drzewa

/drzew/ szt.

rosnącego /ych/ na działce nr

położonej w

ul.

gm.

Proszę podać wiek drzewa, gatunek i obwód pnia

z powodu

Zwolnione z opłaty skarbowej

(podpis)