duszność 16 11 2011

background image

1

duszność / niewydolność krążenia

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

duszność - definicja ATS



subiektywne odczucie dyskomfortu związanego
z oddychaniem na które składają się jakościowo
i ilościowo różne odczucia;
związane jest z wzajemnym oddziaływaniem
czynników fizjologicznych, psychologicznych,
społecznych i środowiskowych i może wtórnie
prowadzić do zmian fizjologicznych
i behawioralnych

duszność - przyczyny

psychogenna

(zespół hiperwentylacji)

duszność

choroby układu krążenia

choroby układu oddechowego



względnie czuła:

jej brak zmniejsza prawdopodobieństwo choroby serca
lub układu oddechowego



mało swoista:

b. rzadko pozwala nam rozpoznać przyczynę:
występuje w przebiegu wielu różnych chorób
jej obecność nie zawsze związana z chorobą
charakter duszności słabo koreluje z przyczyną

duszność – wartość objawu

duszność – co mówi pacjent



uczucie ucisku w klatce piersiowej, zaciskania
klatki piersiowej:

obturacja oskrzeli, obrzęk płuc



uczucie zwiększonej pracy (wysiłku)
oddechowego:

obturacja oskrzeli

ch. mięśni poprzecznie prążkowanych - miastenia
deformacje klatki piersiowej – kyfoskolioza

duszność – co mówi pacjent



głód powietrza – zwiększony napęd
oddechowy

obturacja oskrzeli

zastoinowa niewydolność serca
zatorowość płucna



nie może nabrać głębokiego wdechu
(wdechowa)

hiperinflacja w obturacji oskrzeli

choroby restrykcyjne – zwłóknienie płuc
otyłość
zastoinowa niewydolność serca

background image

2

duszność – co mówi pacjent



uczucie utrudnionego wydechu (wydechowa)

obturacja oskrzeli

„granie w piersiach” – świsty i furczenia nie są swoiste
dla chorób obturacyjnych (astma, POChP), ponieważ
mogą wystąpować w przekrwieniu biernym płuc
(obrzęku płuc) – asthma cardiale

duszność – rodzaje



ortopnea

zastoinowa niewydolność krążenia (obrzęk płuc)

porażenie przepony, przemieszczenie przepony (otyłość)
refluks żołądkowy jako przyczyna napadu astmy oskrzelowej



napadowa duszność nocna

zastoinowa niewydolność krążenia (obrzęk płuc)

astma oskrzelowa



platypnea

ś

luzak lewego przedsionka, zespół wątrobowo-płucny

duszność sercowopochodna – patogeneza



zmniejszony rzut minutowy serca

uszkodzenie m. sercowego, zmniejszony
powrót żylny (zatorowość płucna,
hipowolemia, stenoza mitralna)



prawidłowy rzut minutowy serca

uszkodzenie m. sercowego, otyłość,
niewydolność rozkurczowa serca
(kardiomiopatia przerostowa)



podwyższony rzut minutowy serca

przeciążenie zewnątrzpochodne serca
(nadczynność tarczycy, przetoka tętniczo-

duszność płucna – patogeneza



zaburzona wymiana gazowa – zajęty miąższ płuc

zapalenie płuc, zwłóknienie płuc, obrzęk płuc, zatorowość



zaburzona mechanika klatki piersiowej – zwiększona
praca oddechowa

choroby obturacyjne (astma, POCHP), ch. mięśni poprzecznie
prążkowanych (miastenia), deformacje klatki piersiowej



pobudzenie ośrodka oddechowego

ciąża, kwasica metaboliczna, hipoksemia (na dużej wysokości),
hiperkapnia, zespół hiperwentylacji psychogennej

duszność - hipoteza

ośrodek oddechowy

chemoreceptory

(obwodowe i centralne)

mechanoreceptory

metaboreceptory

kora czuciowa

sygnał afferentny

< lub>

sygnał efferentny

mięśnie oddechowe

kora ruchowa

sygnał efferentny

duszność

„receptory” duszności



chemoreceptory (hipoksemia, hiperkapnia, kwasica)

np. POChP, zatorowość płucna, obrzęk płuc



mechanoreceptory oskrzeli

obturacja – astma, POChP



receptory J (naczynia płucne) i receptory w ścianie
tętnicy płucnej

obrzęk płuc, zatorowość płucna



mechanoreceptory (klatka piersiowa)

zwiększona praca oddechowa, hiperinflacja



metaboreceptory (mieśnie szkieletowe)

wysiłek fizyczny, anemia

background image

3

wydolność krążenia (serca)

rzut minutowy serca

perfuzja narządów

zapotrzebowanie

metaboliczne

narządów obwodowych

=

niewydolność krążenia (serca)
– zespół chorobowy

zapotrzebowanie

metaboliczne

narządów obwodowych

<

rzut minutowy serca

niewydolność krążenia

niewydolność krążenia

wstrząs kardiogenny

pompa

RA

RV

LV

LA

ciśnienie napełniania

prawego przedsionka

PRELOAD

rzut lewej komory

płuca

ciśnienie w aorcie

obciążenie następcze

AFTERLOAD

zmienne opisujące pracę serca



HR (60-100/’)



objętość wyrzutowa (50-100 ml) – EV



frakcja wyrzutowa (EF) – EV / EDV
(objętość końcoworozkurczową - end-diastolic volume)
– 60-70%



rzut minutowy serca (HR x EV) – np. 6L/min.



wskaźnik sercowy (CI) – rzut minutowy / pow. ciała
(2.6-4.2 L/m

2

)



rezerwa sercowa

rzut serca

rzut minutowy serca

„kondycja” m. sercowego

ciśnienie napełniania

objętość poźnorozkurczowa komór
– stopień rozciągnięcia miocytów
zależy od podatności komór

EV

X

HR

background image

4

frakcja wyrzutowa - EF

objętość komory przed skurczem

- objętość poźnorozkurczowa

(end-diastolic volume)

objetość komory po skurczu
-późnoskurczowa
(end-systolic volume)

EF > 40%

(1 – 2) / 1

skurcz

2

1

prawidłowa rezerwa sercowa – serce wydolne

0

1

ciśnienie w prawym przedsionku

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

re

ze

rw

a

se

rc

ow

a

30

0%

6

x

x

A

B

zmniejszona rezerwa sercowa – serce
niewydolne

0

1

prawy przedsionek

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

300%

6

x

x

A

B

x

nowa krzywa wynikająca z

uszkodzenia m. sercowego

x

B’

A’

B’’

x

rezerwa sercowa 50%

niewydolność krążenia - definicja



rzut minutowy serca za mały wobec
zapotrzebowania, lub utrzymywany na
odpowiednim poziomie dzięki podwyższonemu
ciśnieniu napełniania



może przebiegać z podwyższonym,
prawidłowym lub zmniejszonym rzutem
minutowym serca



wspólny mianownik – obniżona rezerwa
sercowa

niewydolność krążenia a
niewydolność serca (HF)

niewydolność krążenia

niewydolność serca HF

hiperdynamiczna

serce nieuszkodzone

rzut minutowy serca

rezerwa sercowa

EF>40%

HF rozkurczowa

rezerwa sercowa

EF>40%

HF skurczowa

rezerwa sercowa

EF<40%

HF - prewalencja



ok. 2% populacji dorosłych



6 - 10% > 65 r.ż.



paradoksalnie częstość w populacji rośnie,
ponieważ skuteczniejsze leczenie ch. serca
(zawał, zaburzenia rytmu) prowadzi do
wydłużenia życia

background image

5

HF - etiologia



CAD-IHD (ch. niedokrwienna serca)
w 60-70% HF



nadciśnienie tętnicze – w 75% HF



wady zastawkowe



zaburzenia rytmu serca



kardiomiopatie pierwotne i wtórne

HF – skala NYHA



I – brak ograniczenia aktywności fizycznej



II – niewielkie ograniczenia aktywności
fizycznej (objawy przy wysiłku)



III – znaczne ograniczenia aktywności
fizycznej (mały wysiłek – mycie, ubieranie;
brak objawów w spoczynku)



IV – objawy w spoczynku

HF skompensowana

zdrowie

homeostaza

niewydolność krążenia

utajona / skompensowana

zawał m. sercowego

30% ↓ rzutu minutowego

mechanizmy kompensujące

skuteczne

rzut minutowy

ciśnienie w prawym

przedsionku

O mmHg

6 mmHg

HF skompensowana

0

1

prawy przedsionek

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

300%

6

x

A

x

uszkodzenie m. sercowego

x

B’

A’

HF zdekompensowana

zdrowie

homeostaza

wstrząs - śmierć

zawał m. sercowego

50% ↓ rzutu minutowego

mechanizmy kompensujące

nieskuteczne

rzut minutowy

ciśnienie w prawym

przedsionku

O mmHg

15 mmHg

HF zdekompensowana

0

1

prawy przedsionek

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

300%

6

x

A

x

uszkodzenie m. sercowego

x

B’

A’

background image

6

HF - dzienna dekompensacja

0

1

prawy przedsionek

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

300%

6

rzut wymagany w ciągu dnia

x

B’

rzut wymagany w nocy

HF zdekompensowana – kompensacja
wynikiem skutecznego leczenia

zdrowie

homeostaza

zawał m. sercowego

50% ↓ rzutu minutowego

mechanizmy kompensujące

nieskuteczne

skuteczne leczenie

rzut minutowy

ciśnienie w prawym

przedsionku

O mmHg

15 mmHg

0

1

prawy przedsionek

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

300%

6

x

x

A

B

x

uszkodzenie m. sercowego

x

B’

A’

x

B’’

x

C

HF zdekompensowana – efekt leczenia

ograniczona rezerwa sercowa – „high output
failure” – przetoka tętniczo-żylna

0

1

ciśnienie w prawym przedsionku

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

6

x

x

A

B

ograniczona rezerwa sercowa

Q

P

R

niewydolność krążenia

niewydolność serca HF

podstawowe procesy patologiczne w chorobach
sercowo-naczyniowych

remodeling

hipertrofia / rozstrzeń

rzutu serca

utrudniony przepływ krwi – przeciążenie ciśnieniowe
(zwężenie zastawkowe, nadciśnienie tętnicze,
zwężenie naczynia obwodowego)

rzut serca - pierwotnie

(kardiomiopatia)

niedomykalność zastawek

– przeciążenie objętościowe

przeciek (wewnątrzsercowy i obwodowy)
– przeciążenie objętościowe

zaburzenia przewodzenia sygnału
– bloki przewodzenia, arytmie

przerwanie ciągłości ściany naczynia / serca
(tętniak)

HF - kompensacja

centralizacja krążenia

wchłaniania

wydalania wody

adrenaliny

wasopresyny

RAA

pobudzenie baroreceptorów

niedotlenienie oun – pobudzenie ośrodkowych

i obwodowych chemoreceptorów

rzutu serca

MAP

aktywności układu współczulnego

background image

7

HF - kompensacja

odpowiedź

neuro-humoralna

rzutu serca

przerost (koncentryczny lub rozstrzeń)

remodeling - przebudowa

powrotu żylnego (mechanizm Franka-Starlinga)

wzrost rzutu serca –

działanie ino- i chrono-tropowo dodatnie katecholamin

HF kompensacja

0

1

prawy przedsionek

mmHg

rz

u

t

m

in

u

to

w

y

s

e

rc

a

2

3

4

300%

6

x

x

A

x

uszkodzenie m. sercowego

x

C

B

RAA

D

hipertrofia / działanie inotropowo dodatnie

przeciążenie ciśnieniowe

przeciążenie objętościowe

uszkodzenie miokardium

HF kompensacja - remodeling

przeciążenie mechaniczne miocytów

angiotensyna II, aldosteron, adrenalina

TNF, endotelina, ROS

hipertrofia / rozstrzeń

masa mięśnia

syntezy białek

aktywacja genów płodowych – nieprawidłowe białka

włóknienie

niedostateczne ukrwienie

dekompensacja

jawna HF

HF – ANF
– fizjologiczny antagonizm RAA

zwiększone ciśnienie

w przedsionkach

wydalania sodu i wody

wazodylatacja

ANF – przedsionkowy czynnik (peptyd)

natriuretyczny

AP*

prawidłowy mięsień sercowy

przerost koncentryczny
przeciążenie ciśnieniowe

przerost i rozstrzeń
przeciążenie objętościowe

background image

8

AP* - mikroskopowo

prawidłowy mięsień sercowy

przerośnięty mięsień sercowy



ostra i przewlekła



prawo- i lewo-komorowa



skurczowa i rozkurczowa



z małym rzutem (forward) i zastoinowa
(backward)



prawidłowy lub mały rzut i zwiększony rzut
(indeks sercowy)



np.: przewlekła, lewokomorowa, skurczowa,

z prawidłowym rzutem minutowym uzyskanym

kosztem zwiększonego ciśnienia napełniania LV i

objawami zastoju płucach (backward)

HF – typy (rodzaje)



upośledzona funkcja skurczowa komór

(EF<40%

,

duża objętość późnoskurczowa [end-

systolic volume])



przyczyny:

niedokrwienne uszkodzenie m. sercowego

przeciążenie objętościowe i ciśnieniowe
(przerost i rozstrzeń)

kardiomiopatia rozstrzeniowa

HF – skurczowa (systolic)



upośledzona funkcja rozkurczowa komór

(EF>40%, mała objętość późnorozkurczowa)



przyczyny:

przerost koncentryczny (przeciążenie
ciśnieniowe)

konstrykcyjne zap. osierdzia

zwłóknienie m. sercowego, amyloidoza

HF – rozkurczowa (diastolic)



przyczyna pozasercowa !!!

(EF>40%, podwyższony rzut minutowy serca)



przyczyny:

metaboliczne: tyreotoksykoza, beriberi
(niedobór tiaminy)

przetoka tętniczo-żylna

anemia

HF – z podwyższonym rzutem serca
(high output failure)



dominują objawy małego rzutu:

zmęczenie i łatwa męczliwość (nietolerancja
wysiłku)
sinica obwodowa
hipotonia / objawy ortostatyczne
niedokrwienie narządów j. brzusznej –
przednerkowa niewydolność nerek (oliguria)

HF – z małym rzutem (forward)

background image

9



dominują objawy zastoju żylnego:

LV - obrzęk płuc
RV - obrzęki hydrostatyczne

powiększenie wątroby i przekrwienie
bierne narządów j. brzusznej
wodobrzusze

HF – zastoinowa (backward)



przyczyny:

IHD, HA, wady zastawek aortalnej i mitralnej,
kardiomiopatie



objawy:

duszność (wysiłkowa, spoczynkowa)
ortopnoe
napadowa duszność nocna
migotanie przedsionków
zaburzenia wchłaniania – niedokrwienie (cachexia cardiaca)
przednerkowa niewydolnośc nerek – niedokrwienie (anuria,
oliguria, nykturia)

encephalopatia

HF – lewokomorowa



przyczyny:

lewokomorowa HF, choroby płuc (cor pulmonale,
rzadko wady zastawkowe (płucna i trójdzielna), zawał,
kardiomiopatie



objawy:

obrzęki hydrostatyczne, anasarca
hepatosplenomegalia
hydrothorax, hydropericardium, ascites
zaburzenia wchłaniania – przekrwienie bierne (cachexia
cardiaca)
przednerkowa niewydolnośc nerek – przekrwienie bierne (anuria,
oliguria, nykturia)

encephalopatia

HF – prawokomorowa



kliniczna prezentacja lewokomorowej HF



gromadzenie się płynu przesiękowego początkowo w
ś

ródmiąższu (przegrody międzypłacikowe), następnie

w pęcherzykach płucnych



przenikanie krwinek czerwonych do pęcherzyków

płucnych – eliminacja przez makrofagi, które

akumulują hemosyderynę (komórki wad serca)



objawy:

kaszel, duszność
czasami objawy obturacji (asthma cardiale)
odpluwanie pienistej wydzieliny podbarwionej krwią
ortopnoe

HF – obrzęk płuc

obrzęk płuc kardiogenny

ciśnienia po stronie żylnej

ciśnienie

hydrostatyczne

ciśnienie

hydrostatyczne

przesięk

PCVP 18-25 mmHg – obrzęk śródmiąższu

PCVP > 25 mmHg

– przesięk w pęcherzykach

obrzęk płuc (kardiogenny) – AP*

background image

10

obrzęk płuc (kardiogenny)

niekardiogenny obrzęk płuc
- uszkodzenie śródbłonka

ciśnienie

hydrostatyczne

ciśnienie

hydrostatyczne

w nornie

PCVP w normie

wysięk

ucieczka białek – wzrost ciśnienia onkotycznego

uszkodzenie śródbłonka

ARDS – niekardiogenny obrzęk płuc



utrata surfaktantu -
niedodma



obrzęk śródmiąższu



wysięk w
pęcherzykach



zmniejszenie
powierzchni wymiany
– hipoksemia



podatności płuc



pracy oddechowej



obciążenia mm

oddechowych

Etiologia:



aspiracja (wymiociny)



uraz klatki piersiowej



zapalenie płuc



inhalacja (dym, chlor, tlen)



reperfuzja po zatorowości



w przebiegu wstrząsu (płuco wstrząsowe)



posocznica



zapalenie trzustki (SIRS)



neurogenny obrzęk płuc



obrzęk płuc na dużej wysokości

ARDS – niekardiogenny obrzęk płuc

obrzęk płuc

ARDS

uszkodzenie śródbłonka płuc

obrzęk kardiogenny płuc

LVEDP

PCWP

PCWP

LVEDP – ciśnienie późnorozkurczowe lewej komory
PCWP – ciśnienie zaklinowania (miara ciśnienia w kapilarach płucnych)


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
duszność 16 11 2011
Lista ćw kameralne 16.11.2011
PI 16.11.2011, Notatki UTP - Zarządzanie, Semestr III, Procesy informacyjne
OWI 16.11.2011, Biologia, BHP i OWI i TI
Rachunkowość 16.11.2011, Notatki UTP - Zarządzanie, Semestr III, Rachunkowość finansowa
Lista ćw terenowe 16.11.2011
hydrobiologia wyklad 16.11.2011, hydrobiologia, wykłady
ACTA PL 16 11 2011
C5 (X7) B1HG01G6P0 1 16 11 2011 Demontaż Montaż Czujnik spalania stukowego
AiR 11 12 wyklad 11 16 12 2011 MDW
Zawal serca 20 11 2011
wyklad z kardiologii 30 11 2011
Kardiologia wyklad 03 11 2011
hydrobiologia 30.11.2011, ►► UMK TORUŃ - wydziały w Toruniu, ► WYDZIAŁ Biologii, WYDZIAŁ Chemii, Bio
EKONOMIA MIĘDZYNARODOWA 16.11.2014-uzupełnienie, V rok, Wykłady, Ekonomia międzynarodowa
PI 23.11.2011, Notatki UTP - Zarządzanie, Semestr III, Procesy informacyjne
chirurgia seminarium 11 2011

więcej podobnych podstron