Dzieñ nadejœcia

Nr karty (listy)

porêczeñ

Notatka

dorêczyciela

Nr ksiêgi wyp³.

przekazów

Podpis wyp³ac.

ppup PP nr 504a

www.poczta-polska.pl

Awizowano

.dn. ........................ 20......... r.

...............................................

.Podpis

Znamiona dowodu to¿samoœci

...................... Nr...................................

rodzaj dowodu

wydany przez .....................................

............................................................

............ dn. ........... m-c.......... 20..... r.

miejsce i data wydania

Kwotê wymienion¹ na odwrocie otrzyma³em

Przelano na rachunek

.................................

dnia

..................................................

20

.........

r.

............................................................................

Podpis odbiorcy albo nr r-ku bankowego

...........................................................................................................

Dzieñ

wyp³aty

Miejsce

na korespondencjê

Uwaga! Reklamacjê dotycz¹c¹

przekazu mo¿na sk³adaæ w placówce
pt. w terminie 1 roku od dnia nastêpnego
po dniu zawarcia umowy.

Nadawca przekazu pocztowego

uiszcza dodatkow¹ op³atê za:
zwrot do nadawcy przekazu pocztowego
po wyczerpaniu, zgodnie z przepisami,
mo¿liwoœci jego dorêczenia lub wydania
odbiorcy.

Niepodjêta przez nadawcê kwota

zwróconego przekazu pocztowego
pozostaje w depozycie Poczty Polskiej.

Przy wp³atach dla posiadaczy

rachunków bankowych nale¿y stosowaæ
„BLANKIET

WP£AT

NA

RACHUNKI

BANKOWE“.

............................................................................................................

Odcinek dla adresata

.....................................................................

Nadawca (imiê i nazwisko – nazwa)

....................................................................

ul., nr domu, nr mieszkania

.....................................................................

ozn. kod. poczta

A D R E S A T:

.....................................................................

Imiê i nazwisko (nazwa)

.....................................................................

.....................................................................

PRZEKAZ
POCZTOWY

s³ownie

na z³

Œwiadczenia dodatkowe Op³ata

.................................................................................... z³ ........ gr.......

Nadawca (imiê i nazwisko – nazwa)

........................................................................................

ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowoϾ

........................................................................................

ozn. kodowe poczta

..............................................................................................................

Adresat (imiê i nazwisko lub nazwa instytucji)

........................................................................................

ulica, nr domu, nr mieszkania, miejscowoϾ

........................................................................................

ozn. kodowe poczta

Nr nadania Stempel okrêg.

..........................

Dzieñ nadania

..........................

podpis przym.

..........................

podpis kontr.

gr

z³

gr

............................................................................................................

groszy

jak wy¿ej

Dzieñ nadania

Op³ata

z³ ..... gr ....

..................

podpis przyjm.

Nr

nadania

..................

Dzieñ nadania

Uwaga: Czêœci zakreœlone t³ust¹ lini¹ wype³nia nadawca atramentem, d³ugopisem,

drukiem, maszyn¹ do pisania lub za pomoc¹ tuszowego odcisku stempla.

Starannie przechowywaæ

Dowód nadania przekazu

pocztowego (pokwitowanie)

.........................................................................

Nadawca (imiê i nazwisko – nazwa)

.........................................................................

ul., nr domu, nr mieszkania

.........................................................................

ozn. kod. poczta

.........................................................................

Adresat (imiê i nazwisko - nazwa)

.........................................................................

ulica, nr domu, nr mieszkania

.........................................................................

ozn. kod poczta

z³

gr

............................................................................................................