Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa

w Opolu

Problem palenia tytoniu w ciąży

Interwencje antynikotynowe

Kierunek Zdrowie Publiczne

Beata Popken-Haładus

Praca licencjacka napisana pod kierunkiem

Prof. dr hab. n. med. Zbigniewa Rudkowskiego

Opole 2012

3

Spis treści

1.

Wstęp

4

2.

Cel pracy

5

3.

Definicje

6

4. Rozdział I

Historia palenia tytoniu

7

5.

Rozdział II

Skład papierosa i dymu tytoniowego

11

6.

Rozdział III

Mechanizm powstawania uzależnienia od nikotyny

14

7.

Rozdział IV

Uzależnienie od nikotyny a toksyczność palenia tytoniu

18

8.

Rozdział V

Epidemiologia nałogu palenia

19

9.

Rozdział VI

Skutki palenia tytoniu w ciąży

22

10.

Rozdział VII

Metody terapii antynikotynowych

29

11.

Rozdział VIII

Powody kontynuacji palenia tytoniu

przez kobiety ciężarne

38

12.

Rozdział IX

Skuteczność i efektywność interwencji antynikotynowych

skierowanych do kobiet ciężarnych

41

13.

Podsumowanie i wskazania

45

14.

Bibliografia

47

15.

Spis rycin i tabel

48

4

„ Rzucić palenie? To łatwe. Robiłem to ze sto razy. „

Mark Twain

Palenie papierosów, a w szerszym sensie nikotynizm, jest bardzo szczególnym

nałogiem. Był on a w niektórych zakątkach świata i jest nadal nałogiem

powszechnie akceptowanym.

Palenie tytoniu stało się epidemią XX wieku. W latach 80-tych ubiegłego stulecia

zespół uzależnienia od nikotyny został opisany pod względem nozologicznym i

diagnostycznym w trzeciej edycji klasyfikacji DSM (Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders). Pozwoliło to na oficjalne uznanie nikotynizmu,

jako zaburzenia procesów psychicznych. Zmieniło się również podejście do

palenia tytoniu – przestało ono być stylem życia, stało się uzależnieniem.

Nałogowe palenie papierosów niesie za sobą wiele konsekwencji zdrowotnych nie

tylko dla palacza, ale również dla osób stale przebywających w jego towarzystwie

oraz dla jego potomstwa.

Szkodliwy wpływ substancji zawartych w dymie papierosowym na rozwijające się

w łonie matki dziecko został już dawno opisany w literaturze fachowej.

Mimo masowych działań informacyjnych w mediach szacuje się, iż 20- 30%

kobiet będących w ciąży nadal pali papierosy.

Edukacja antynikotynowa zajęła ważne miejsce w opiece perinatalnej oraz

postnatalnej. Zostało opracowanych wiele metod pomagających palaczom w

zerwaniu z nałogiem palenia tytoniu oraz wspierających wytrwanie w abstynencji

nikotynowej.

5

Cel pracy

Celem pracy jest omówienie metod wspomagających porzucenie nałogu palenia

tytoniu. Szczególną uwagę poświecono przydatności i skuteczności stosowanych

terapii w przypadku kobiet w ciąży.

Zastosowaną metodą jest przegląd aktualnego fachowego piśmiennictwa

dotyczącego poruszanego tematu.

6

Definicje

W pracy posłużono się następującymi definicjami:

nikotynizm - przewlekłe używanie tytoniu (palenie, rzadziej żucie lub wciąganie

nosem — tabaka) wraz z jego ujemnymi skutkami zdrowotnymi [2]

palacz/palaczka - osoba paląca tytoń itp.

bierne palenie (ang. environmental tobacco smoke (exposure to environmental

tobacco smoke -ETS) - mimowolne wdychanie przez osobę niepalącą szkodliwych

substancji wydzielających się podczas palenia tytoniu [1]

nałóg to stan powodujący przymus zażywania danego środka, wywołującego

uzależnienie psychiczne i fizyczne

tolerancja jest to zmniejszenie skutków działania dawki, co prowadzi do

konieczności jej zwiększenia, aby uzyskać zamierzone działanie farmakologiczne.

zespół abstynencyjny (zespół odstawienia, głód narkotyczny) – jest

charakterystycznym dla zależności fizycznej zespołem objawów, takich jak: bóle

głowy, bóle mięśniowe, pobudzenie ruchowe, niepokój, wzrost ciśnienia krwi,

bezsenność, pocenie się.

interwencje antynikotynowe – działania mające na celu doprowadzenie do

zaprzestania używania nikotyny

efektywność to rezultat działania określany przez relację uzyskanego efektu do

nakładu danego czynnika produkcji lub zespołu tych czynników [2]

skuteczność działania to osiągnięcie w jakimś stopniu skutku zamierzonego, jako

celu; miarą skuteczności są osiągnięcie celu lub zbliżenie się do osiągnięcia celu -

umożliwienie, bądź ułatwienie osiągnięcia celu [2]

7

Historia palenia tytoniu

Kariera tytoniu w Europie a następnie na innych kontynentach rozpoczęła się wraz

z odkryciem przez Krzysztofa Kolumba Ameryki w 1492 r. W zamian za szklane

paciorki i oraz inne niemające dla Kolumba większej wartości błyskotki otrzymał

on od Indian Arawaków tytoń. Marynarze-odkrywcy opisywali w dzienniku

pokładowym, iż tubylcy mieli ze sobą zwitki wysuszonych liści zawiniętych w

liście palmowe lub kukurydziane, które palili wypuszczając kłęby dymu z nozdrzy

i ust.

Ryc. 1. Krzysztof Kolumb Ryc. 2. Indianin palący tytoń

Dla Indian palenie tytoniu miało charakter rytualny i leczniczy. Nazywali oni

tytoń – świętą rośliną i zażywali go tylko w najważniejszych momentach swojego

życia.

Tytoń był również palony lub żuty w celach magicznych – dla odstraszenia złych

duchów, aby wyzwolić siłę i wytrzymałość w wojownikach oraz uczynić ich

odważniejszymi, niezależnymi od bólu i głodu. Stąd też powstało zapewne

przekonanie, iż tytoń wzmacnia serce i żołądek, działa silnie przeciwbólowo

(również na mięsień macicy), odkażająco i przeciwpasożytniczo.

Do Europy tytoń trafił wpierw do Portugalii i Hiszpanii, gdzie powstały pierwsze

plantacje tej rośliny, a stąd następnie do Francji i pozostałej części starego

kontynentu.

8

Ryc. 3. Tytoń szlachetny Ryc.4. Tytoń machorka

Tytoń należy do rodziny psiankowatych, podobnie jak ziemniaki. Wyróżnia się

dwa główne gatunki tytoniu: tytoń szlachetny Nicotiana tabacum i tytoń machorka

Nicotiana rustica. Pierwsza z nich jest formą udomowioną i uszlachetnioną

tytoniu, niewystępującą naturalnie w przyrodzie. Druga zaś występuje naturalnie i

była uprawiana przez Indian w Ameryce Północnej.

Ryc. 5. Jean Nicot

9

Swoją łacińska nazwę Nicotiana zawdzięcza tytoń francuskiemu lekarzowi i

ambasadorowi w Portugalii Jeanowi Nicot.

Nicot uważał tytoń za panaceum i przepisywał go na wszystkie możliwe

dolegliwości. Uważał również, iż tytoń wzmacnia zachowania poddańcze (sic!).

Od nazwiska Nicota przyjęła również swoją nazwę substancja czynna znajdująca

się w tytoniu – nikotyna.

Od czasu przybycia tytoniu do Europy w XV wieku opinie na jego temat były

podzielone. Przez dziesiątki lat uważano tytoń za cudowną roślinę, ów lek na

wszystkie możliwe dolegliwości (np. dżumę), albo zwalczano palenie tytoniu, jako

czynność niemoralna, a palących tytoń karano chłostą i więzieniem, kobiety

natomiast palono na stosie jako utrzymujące kontakt z diabłem.

Należy wspomnieć, iż od początku przybycia tytoniu na dwory europejskie

kobiety w takim samym stopniu jak mężczyźni były konsumentkami tytoniu.

Prawdziwa „kariera” tytoniu rozpoczęła się jednak pod koniec XIX wieku, kiedy

wynaleziono w USA maszyny pozwalające na masową produkcję papierosów.

Cygaretki zaczęto zawijać w papier automatycznie a nie jak dotychczas ręcznie w

liście tytoniu. Mechanizacja procesu zwijania umożliwiła wzrost i potanienie

produkcji. Z chwilą wprowadzenia nowoczesnych metod reklamy i sprzedaży

powstał rynek papierosów. Ze względu na obniżenie kosztów produkcji, papierosy

stały się dostępne dla coraz większej rzeszy palaczy.

XX wiek to dalszy rozwój przemysłu tytoniowego, rozwój reklamy papierosów,

doskonalenia gatunków tytoniu oraz prace badawcze zlecane przez koncerny

tytoniowe nad wzmocnieniem działania uzależniającego od nikotyny.

W połowie ostatniego stulecia rozpoczęto również badania nad szkodliwością

palenia papierosów oraz związku raka płuc z faktem konsumpcji tytoniu.

Wyniki badań wywołały panikę wśród palaczy, co miało swoje następstwa w

spadku sprzedaży wyrobów tytoniowych oraz masowym rzucaniu palenia.

W odpowiedzi na wyniki badań medycznych przemysł tytoniowy zlecił własne

badania. Wyniki tych badań wykazały, że palenie papierosów ma działanie

prawdopodobnie rakotwórcze i należałoby zaprzestać ich produkcji. Innym

wnioskiem z badań było stwierdzenie, iż palacze nie tyle sięgają po tytoń z

zamiłowania, ale ponieważ są narkomanami.

10

Warto wspomnieć, iż mimo prowadzonych od dziesięcioleci kampanii

antynikotynowych oraz procesów sądowych o odszkodowania przemysł tytoniowy

jest nadal jedną z najbogatszych gałęzi gospodarki, wydatkującą olbrzymie kwoty

pieniędzy na badania nad wzmożeniem uzależnienia od nikotyny oraz badania

rynkowe jak i przeznaczającą znaczne sumy na lobbing.

11

Skład papierosa i dymu tytoniowego

Rozwój nowoczesnych technik analitycznych, w tym chromatografii gazowej,

cieczowej o wysokiej rozdzielczości, spektrografii absorpcyjnej atomowej oraz

pomiaru rezonansu magnetycznego jądrowego umożliwiło dokładniejsze poznanie

składu papierosów, a w szczególności dymu papierosowego.

W celu zbadania zawartości dymu, spala się w specjalnej maszynie papierosy o

standardowej długości. Tak uzyskany dym umożliwia analizę chemiczną jego

głównego strumienia. Następnie dym poddawany jest frakcjonowaniu na filtrze z

włókna szklanego tzw. filtrze Cambridge. Podczas tego procesu zostaje usunięta

woda oraz nikotyna z kondensu, a na filtrze pozostają jedynie substancje smołowe.

Umożliwia to zanalizowanie składu i ocenę działania biologicznego dymu

papierosowego. Z dymu udało się wyizolować obecnie ponad 4000 różnych

substancji chemicznych.

Składnikami dymu papierosowego są głównie lotne związki chemiczne – tlenek i

dwutlenek węgla (CO i CO2), tlenki azotu, amoniak, cyjanowodór, hydrazyna i

uretany. Dużą aktywność biologiczną wykazują pochodne akrylowe oraz

izocyjaninowe. W fazach gazowej i cząstkowej dymu wykryto ponad 100

węglowodorów alifatycznych i cyklicznych takich jak alkany, alkeny, alkohole,

kwasy karboksylowe, estry, aldehydy i ketony. Szczególną toksycznością

wykazuje się zawarta w dymie papierosowym grupa wielopierścieniowych

węglowodorów aromatycznych (WWA), do której zalicza się: inden, fluoren,

benzo(f)inden, benzo(a)antracen, perlen. Wszystkie wymienione dotychczas

substancje mają działanie toksyczne i rakotwórcze podobnie jak nitrozoamina,

która również wchodzi w skład dymu papierosowego.

Tytoń, jako roślina uprawna pobiera z gleby wiele składników mineralnych, często

dostarczanych w postaci nawozów sztucznych. Najważniejszymi z nich są metale

lekkie – sód, potas, ces, magnez, wapń, stront, glin, krzem, selen, skand i tytan. W

dymie tytoniowym wykryto również wiele metali ciężkich, takich jak ołów, arsen,

bizmut, chrom, kobalt, nikiel, miedź, kadm, rtęć, srebro i złoto. Źródłem tych

metali są zanieczyszczony tytoń oraz środowisko. Podczas omawiania składu

dymu papierosowego nie sposób pominąć całej grupy pierwiastków

12

radioaktywnych, których obecność została w nim stwierdzona. Są to izotopy

polonu, radu, toru i ołowiu [3].

Ryc. 6. Substancje wchodzące w skład dymu tytoniowego [4].

Najważniejszym składnikiem dymu tytoniowego są alkaloidy pirymidynowe:

nikotyna, nornikotyna, kotonina, anabazyna, anatabina i inne.

Ryc. 7. Nikotyna - nazwa chemiczna: 3-(1-metylo-2-pirolidyno) -pirydyna [5].

13

Wymienione alkaloidy, a w szczególnie nikotyna powodują powstanie

uzależnienia. Pod naciskiem opinii publicznej jeden z producentów tytoniowych

podał na swoje stronie internetowej w 1999 r., iż celem zwiększenia frakcji

lotnych nikotyny w dymie tytoniowym dodaje on w procesie obróbki chemicznej

tytoniu amoniak. Cząsteczki nikotyny występują w tytoniu związane w sole, które

są trudno przyswajalne dla organizmu ludzkiego. Po dodaniu związku amoniaku

dochodzi do reakcji z solami nikotyny, w wyniku tego uwalnia się alkaloid

nikotyny łatwo wchłaniany przez organizm. Taka zamiana formy nikotyny

pozwala nawet obniżyć jej ilość w papierosie (Light), jednocześnie powodując

większe uzależnienie palacza [6].

14

Mechanizm powstawania uzależnienia od nikotyny

Toksykologia posługuje się w omawianiu problemu uzależnień określonymi

pojęciami. Dla poruszanego tematu uzależnienia od nikotyny najważniejszymi są

wymienione poniżej:

- „nałóg to stan powodujący przymus zażywania danego środka, wywołującego

uzależnienie psychiczne i fizyczne. Występuje wyraźna tendencja do stałego

zwiększania dawki. Ujawnia się również w nałogu szkodliwy wpływ środowiska

uzależniającego na osobowość jednostki i jej otoczenie.” [3],

- tolerancja jest to zmniejszenie skutków działania dawki, co prowadzi do

konieczności jej zwiększenia aby uzyskać zamierzone działanie farmakologiczne.

- zespół abstynencyjny (zespół odstawienia, głód narkotyczny) – jest

charakterystycznym dla zależności fizycznej zespołem objawów, takich jak: bóle

głowy, bóle mięśniowe, pobudzenie ruchowe, niepokój, wzrost ciśnienia krwi,

bezsenność, pocenie się. W miarę przedłużana się okresu abstynencji objawy te

mogą się nasilać prowadząc w przypadku niektórych substancji nawet do śmierci.

Mechanizm nałogu charakteryzuje się interakcją środka uzależniającego z

organizmem. W wyniku tego dochodzi do stanów psychicznych i fizycznych

warunkujących zażywanie substancji uzależniającej.

Zależność psychiczna (behawioralna) polega na kompulsywnym przyjmowaniu

substancji uzależniającej – nikotyny w celu osiągnięcia przyjemności lub po to,

aby uniknąć złego samopoczucia, które może zostać wywołane brakiem lub

obniżeniem poziomu tej substancji w ustroju.

Czynność palenia posiada również wymiary psychologiczny, środowiskowy czy

społeczny a przyjmowanie nikotyny wywołuje przyjemne doznania jako bodziec

pozytywny.

Regularne palenie lub żucie tytoniu prowadzi z czasem do uzależnienia

farmakologicznego

(fizycznego).

Fizyczne

uzależnienie

od

nikotyny

(neuroadaptacja) polega na wystąpieniu zaburzeń czynności organizmu po

odstawieniu lub ograniczeniu przyjmowania nikotyny. Pojawiają się wtedy

15

objawy zespołu abstynenckiego, takie jak spadek poziomu kortyzolu i

katecholamin, zwiększony kaszel, zwolnienie czynności serca, zmiany w zapisie

EKG, owrzodzenia jamy ustnej [7]. Wymienione symptomy nazywane są

obiektywnymi objawami zespołu odstawienia. Oprócz objawów obiektywnych

pojawiają się doznania subiektywne – drażliwość, niepokój, dysforia, wzmożony

apetyt, bezsenność.

Nikotyna wpływa na ośrodkowy układ nerwowy (OUN), ponieważ wykazuje

powinowactwo do neuronalnych receptorów nikotynowych (nAchR). Nikotyna

stymuluje

receptor

nikotynowy,

co

powoduje

depolaryzację

błony

postsynaptycznej neuronu i uwalnianie neuroprzekaźników autonomicznego

układu nerwowego. Przewlekła ekspozycja nAchR na działanie nikotyny

wywołuje uwalnianie adrenaliny i noradrenaliny z układu współczulnego i rdzenia

nadnerczy. Efektem wyrzutu neuroprzekaźników jest skurcz naczyń

krwionośnych, wzrost stężenia glukozy oraz wolnych kwasów tłuszczowych we

krwi. Wzrost napięcia mięśniowego, wzmożenie perystaltyki mięśni gładkich oraz

wzrost wydzielania soku żołądkowego to reakcja układu parasympatycznego na

pobudzenie nikotynowe.

W obrębie OUN stymulacja nAchR wyzwala noradrenalinę w hipokampie,

acetylocholinę w jądrze międzykonarowym oraz dopaminę w istocie czarnej [8].

W wyniku stałej ekspozycji receptorów nikotynowych na nikotynę dochodzi do

wzrostu liczby receptorów dla nikotyny. Reakcja ta nazywana jest up-regulation

odbywa się prawdopodobnie na drodze uaktywnienia uśpionych receptorów lub

poprzez spowolnienie rozpadu białek receptorowych [9].

Kołem napędowym uzależnienia od nikotyny jest jej działanie wzmacniające na

neurony dopaminergiczne. Nikotyna stymuluje wydzielanie dopaminy w jądrze

półleżącym, które jest połączone ze strukturami limbicznymi mózgu,

odpowiadającymi za sferę emocjonalną. Wzrost poziomu dopaminy w układzie

mezolimbicznym wywołuje uczucie przyjemności, obniża apetyt, poprawia

nastrój, zmniejsza lęk oraz napięcie i poprawa pamięć. Podczas odstawienia

(withdrawal) środka uzależniającego dochodzi do osłabienia funkcji układu

nagrody [10].

16

Ryc. 8. Układ nagrody w strukturach limbicznych mózgu [11].

Uważa się, iż uzależnienie może być związane z zaburzeniami układu nagrody

wrodzonymi

oraz

zmianami

adaptacyjnymi

wywołanymi w układach

funkcjonalnych mózgu w związku z chronicznym stosowaniem substancji

uzależniających. Vetualni uważa, iż częściowo zmiany przystosowawcze mogą

mieć charakter tworzenia się śladów pamięciowych [12].

Metabolizm nikotyny i kotoniny, głównego produktu rozpadu nikotyny jest

przyśpieszony w okresie ciąży. Zjawisko to tłumaczy się fizjologicznym dla ciąży,

szybszym przepływem krwi przez wątrobę i wzmożoną pracą enzymów

odpowiedzialnych za rozkład nikotyny i kotyniny [13].

Przyjmuje się, iż prędkość rozpadu nikotyny u kobiety ciężarnej jest o 30%

wyższa niż u kobiet niebędących w ciąży.

U kobiet ciężarnych nikotyna osiąga swój szczytowy poziom po 15- 30 minutach

od zaaplikowania.

Nikotyna przechodzi przez barierę łożyskową i dociera do krążenia płodowego.

Ponieważ płód wykazuje niedojrzałość enzymatyczną nie jest on wstanie

17

zneutralizować pobranej od matki nikotyny. Wywołuje to między innymi

współuzależnienie nienarodzonego dziecka.

Noworodki matek palących ukazują po narodzinach objawy zespołu odstawienia,

między innymi wzmożone psychoruchowe, manifestujące się płaczliwością.

Tabela 1. Porównanie uwalniania dopaminy mózgowej pod wpływem

przykładowych czynników.

Czynnik nagradzający

Wzrost wydzielania dopaminy

smaczne jedzenie

50%

seks

do 100%

nikotyna

225%

kokaina

400%

amfetamina

1000%

18

Uzależnienie od nikotyny a toksyczność palenia tytoniu

Uzależnienie od nikotyny wywołuje potrzebę coraz częstszego sięgania po

papierosa, a tym samym przyjmowanie większej dawki substancji szkodliwych

zawartych w dymie tytoniowym. Składniki dymu wchłaniane są głównie w

układzie oddechowym człowieka podczas inhalowania dymem, pewna ich część

przenika również do układu trawiennego jako rezultat połykania zanieczyszczonej

nimi śliny.

Biotransformacja składników dymu tytoniowego ze względu na ich różnorodność

budowy chemicznej zachodzi w wyniku procesów I fazy: utleniania, redukcji i

hydrolizy oraz procesów II fazy – sprzęgania ze związkami endogennymi

organizmu.

Substancja czynna dymu – nikotyna ulega transformacji do kotoniny, kwasu 3-

pirydylooctowego i ɣ-ɣ hydroksymasłowego oraz N-tlenku nikotyny. Należy

dodać, iż kotonina jako metabolit nikotyny wykorzystywana jest jako wskaźnik

wielkości konsumpcji nikotyny.

Wydalanie metabolitów dymu papierosowego odbywa się na drodze wydychania,

wydalania z moczem lub kałem oraz wydalania z potem [3].

Zawartość tlenku węgla (CO) w wydychanym powietrzu może być jedną z metod

kontrolowania ilości wypalanych papierosów lub utrzymania abstynencji u osób

biorących udział w programach antynikotynowych.

Czas półtrwania nikotyny w organizmie człowieka wynosi ok. 120 minut.

Dawka śmiertelna dla osoby niepalącej wynosi od 50 do 100 mg (około 1, 5

mg/kg masy ciał). Dla osoby palącej, w wyniku zjawiska tolerancji, jest ona

większa.

W dymie papierosowym zawartość nikotyny wynosi 0, 2-1 mg/papieros (w

zależności od rodzaju i marki papierosów) [14].

Metabolizm nikotyny zależy od wieku, płci i rasy osoby narażonej na jej działanie

[15].

Podsumowując, szkodliwy wpływ konsumowania tytoniu wynika z działania

dwóch czynników: nikotyny zawartej w tytoniu, która wywołuje uzależnienie oraz

z oddziaływania substancji smolistych zawartych w dymie tytoniowym, które

mają silne działanie chorobotwórcze i karcinogenne.

19

Epidemiologia nałogu palenia

Pod koniec lat 80-tych XX wieku zespół uzależnienia od nikotyny została opisany

pod względem diagnostycznym i nozologicznym. Zaowocowało to umieszczeniem

nałogu palenia tytoniu w III edycji Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika

Chorób Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) i oficjalnym

uznaniem jako zaburzenie procesów psychicznych.

Uzależnienie od nikotyny nazywane nikotynizmem stało się jednostką chorobową

[16].

Rozpoznanie nikotynizmu wymaga potwierdzenia wystąpienia co najmniej trzech

w wymienionych poniżej objawów:



zwiększającej się tolerancji na nikotynę



występowania zespołu objawów odstawienia tytoniu



większego niż zamierzone używania tytoniu – trudności w

kontrolowaniu zachowania



palenia tytoniu pomimo chęci zaprzestania



poświęcenia znacznej ilości czasu na palenie tytoniu



przedkładania palenia tytoniu nad inne zajęcia



przymusowego lub uporczywego kontynuowania palenia mimo

świadomości szkodliwości takiego postępowania [16,17]

Zespół odstawienia nikotyny został opisany w IV edycji DSM. Jego

zdiagnozowanie wymaga zaobserwowania minimum czerech z ośmiu objawów:



stanów depresji



stanów drażliwości, frustracji lub gniewu



stanów lękowych



trudności w koncentracji



niepokoju



bezsenności



obniżenia częstości tętna



wzmożonego apetytu i zwiększenia masy ciała. [17]

20

Uzależnienie od tytoniu znalazło się również w X Rewizji Międzynarodowej

Klasyfikacji Chorób, Urazów i Przyczyn Zgonów (ICD10) pod kodem F17 [18].

Tytoń uznano za największą na świecie pojedynczą przyczynę zgonów, której

można zapobiec. Szacuje się, iż na świecie pali około 1 miliarda osób a co roku

umiera z powodu używania tytoniu około 5, 2 miliona osób [19]. Nikotynizm

nazwano epidemią XX wieku.

Zarówno Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO)

jak i rządy poszczególnych państw podjęły niezwłocznie szeroko zakrojone

działania na rzecz opanowania skutków uzależnienia od tytoniu. Działania mają

charakter prawny – przepisy prawne zakazujące palenia w miejscach publicznych

oraz w miejscach pracy (Ustawa z dnia 8 kwietnia 2010 r. o zmianie ustawy o

ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych

oraz ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Dz.U. Nr 81, poz. 529),

finansowy – nakładanie akcyzy na wyroby tytoniowe oraz promowanie zachowań

prozdrowotnych i działania wspomagające rzucanie palenia (np. Narodowy

Program Zdrowia na lata 2007-2015, kampania „Rzuć palenie razem z nami”)

[20,21].

Według Globalnego Sondażu Dotyczącego Używania Tytoniu Przez Osoby

Dorosłe 2009-2010 (GATS) w Polsce codziennie pali 27% (8, 7 mln) dorosłych

Polaków w tym 21% (3, 5 mln) kobiet. Liczba okazjonalnych palaczy stanowi

około 1mln osób (3, 3% u obu płci). Codzienni i okazjonalni palacze stanowią,

więc 30, 3% populacji, łącznie 9, 8 mln osób. Należy zauważyć, iż w Polsce, co

roku obserwuje się tendencję spadkową liczby palaczy. Wzbudzającym niepokój

jest jednak fakt, że zahamowanie tendencji spadkowej wśród kobiet wyraźnie

spowolniło w ciągu ostatnich 20 lat. [22]

21

Rys. 9. Odsetek osób codziennie palących w wieku 20 lat i powyżej wg płci,

Polska 1974-2010 [22].

Według danych WHO w czasie ciąży pali największy odsetek kobiet w Grecji i

Irlandii (ok. 50%), najmniejszy zaś w Czechach (5%). W Polsce procent palących

w czasie ciąży kobiet szacuje się na 20-30% (21, 6% ciężarnych – Jędrzejczyk et

al. 2006, 33-41% Polańska et al. 2007 vs 5% - badanie własne 2012). Dokładna

liczba palących kobiet w ciąży jest trudna do oszacowania na podstawie badań

sondażowych, wynika to ze ‘stygmatyzacji’ tematu oraz presji ze strony

społeczeństwa, której podlega przyszła matka [23,24].

Oprócz palenia czynnego wiele kobiet ciężarnych narażonych jest na ekspozycję

na dym tytoniowy jako palaczki bierne.

22

Skutki palenia tytoniu w ciąży

Palenie tytoniu niesie za sobą poważne skutki zdrowotne i ekonomiczne.

Wdychanie dymu tytoniowego ma udowodnione działanie karcynogenne i

zwiększa ryzyko wystąpienia: raka płuc, który jest główną przyczyną zgonów

mężczyzn, raka gardła, pęcherza moczowego, a u kobiet sprzyja powstawaniu raka

szyjki macicy.

Oprócz działania onkogennego palenie tytoniu zwiększa ryzyko chorób układu

sercowo-naczyniowego, takich jak: miażdżyca czy choroba niedokrwienna serca.

Nikotynizm jest również udowodnionym czynnikiem wywołującym przewlekłą

obturacyjną chorobę płuc (POChP), wywołuje alergię oraz zwiększa zapadalność

na choroby układu oddechowego.

Palenie tytoniu nie pozostaje również bez wpływu na układ rozrodczy i

hormonalny człowieka oraz przebieg ciąży i rozwój płodu.

Po raz pierwszy badania dotyczące skutków palenia w ciąży przeprowadził w

latach 50-tych XX wieku Simpson. Oceniał on częstość urodzeń noworodków z

niską masą urodzeniowa w stosunku do liczby wypalanych przez ciężarną w ciągu

dnia papierosów i stwierdził istnienie takiej zależności. Wyniki badań Simsona

wykazały, iż kobiety palące w ciąży dużą ilość papierosów (ponad 30 dziennie)

mają 4,5 krotną szansę na urodzenie dziecka z hipotrofią [25].

Od czasu opublikowania wyników badań Simsona minęło już 65 lat, w tym czasie

poznano wiele skutków, które niesie ze sobą konsumpcja tytoniu przez kobiety

ciężarne.

Skutki palenia czy to czynnego czy to biernego należy rozpatrywać w aspekcie

wpływu substancji szkodliwych na organizm matki i dziecka in utero oraz na

zmiany, które wywołują te substancje w środowisku płodu (łożysko, płyn

owodniowy).

Z perspektywy zdrowia publicznego ważne jest również długoterminowe

spojrzenie na efekty palenia tytoniu przez kobiety ciężarne. W ostatnim

dziesięcioleciu pojawiło się wiele doniesień naukowych o zaburzeniach zdrowia,

które pojawiają się w wieku dziecięcym, dojrzewania oraz u dorosłej już osoby i

23

są powiązane z faktem ekspozycji na dym tytoniowy w okresie prenatalnym lub

postnatalnym.

Okres przedkoncepcyjny

Jak już wspomniano substancje znajdujące się w dymie tytoniowym mają wpływ

na układ rozrodczy i regulacji hormonalnej.

Płodność osób palących tytoń jest bowiem o 30% mniejsza niż niepalących i jest

ona odwrotnie proporcjonalna do liczby wypalanych papierosów. Palący

mężczyźni mają słabszą jakość nasienia oraz wzrost liczby leukocytów w

ejakulacie.

U kobiet palenie papierosów zaburza syntezę hormonów płciowych, funkcję

jajników, utrudnia prawidłową implantację zarodka oraz przebieg ciąży [26,27].

Przeprowadzone w 1998 r. w USA badanie z grupą kontrolną wykazało

bezsprzecznie, że palenie jest niezależnym, powiązanym z dawką czynnikiem

ryzyka ciąży ekotopowej [28].

Z publikacji naukowych wynika, iż stężenie ołowiu w krwi matki powyżej 10

μg/dl zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia poronienia oraz w zaawansowanej

ciąży może być przyczyną nadciśnienia indukowanego ciążą (NIC) oraz stanu

przedrzucawkowego [29].

Ponadto u kobiet palących powstają zmiany ogólnoustrojowe w wyniku działania

substancji zawartych w dymie tytoniowym. Ciąża jest dużym obciążeniem dla

organizmu kobiety, dlatego też palaczki w ciąży częściej są pacjentkami

oddziałów patologii ciąży.

Okres prenatalny

Dowiedziono, że palenie papierosów zwiększa prawdopodobieństwo utraty ciąży.

Udowodnione jest mutagenne działanie metali ciężkich (kadm, ołów)

wchodzących w skład dymu tytoniowego. Po ekspozycji na te pierwiastki może

dojść do zaburzenia syntezy DNA oraz procesu mejozy. Jednocześnie ołów

wykazuje silne powinowactwo do mikro- i makroelementów niezbędnych dla

prawidłowego rozwoju płodu. Wchodzi między innymi w reakcje z cynkiem,

żelazem, wapniem i selenem. Zakłóca to procesy wytwarzania i magazynowania

24

energii w komórkach oraz jej aktywny transport przez błony łożyska, hamując

enzymy mitochondrialnae

Działanie mutagenne wykazuje również nikotyna, zwłaszcza, jeżeli dostarczana

jest w dużych dawkach przez dłuższy okres. Powoduje ona wzmożone uwalnianie

substancji oksydujących, przez co wzrasta zapotrzebowanie i zużycie

antyoksydantów takich jak witamina C i E [30].

Zwiększony poziom wolnych rodników może prowadzić do uszkodzenia komórek

zarodka i pociąga za sobą utratę ciąży, wady wrodzone płodu, zaburzenia

struktury i funkcji łożyska. Najlepiej poznaną wadą wrodzoną płodu powiązaną z

ekspozycją na dym tytoniowy jest rozszczep wargi i/lub podniebienia.

Ryc.10. Rozszczep wargi [31]

Kontynuowanie palenia w ciąży związane jest również z ryzykiem wystąpienia

porodu przedwczesnego.

Sugeruje się również, iż takie powikłania ciąży jak: przedwczesne odklejenie się

łożyska oraz łożysko przodujące mogą wynikać z faktu konsumpcji tytoniu.

Niektórzy naukowcy sugerują powiązanie zespołu przedwczesnego pęknięcia błon

płodowych (PROM) z podwyższonym poziomem ołowiu we krwi matki.

25

Przeprowadzone na zwierzętach badania wykazały bowiem, iż ołów zakłóca

syntezę kolagenu oraz zaburza strukturę i metabolizm błon biologicznych.

Jak wspomniano palenie tytoniu powoduje zakłócenie transportu przez łożysko.

Objawia się to z jednej strony słabszym dopływem substancji odżywczych i tlenu

dla dziecka, z drugiej zaś kumulowaniem metabolitów i CO2 w tkankach płodu

oraz zwiększeniem poziomu karboksyhemoglobiny, również u matki. Wywołuje

to w łożysku zmiany makrostrukturalne – zubożenie sieci naczyń krwionośnych i

przyspieszone starzenie się łożyska oraz zmiany mikrostrukturalne, które

prowadzą do zmniejszenia się powierzchni wymiany krwi między matką a

płodem.

Prowadzi to do zmniejszonego przyrostu masy ciała płodu tzw. zespołu

wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu (Interuterine growth

retardation – IUGR) [32].

Dzieci palaczek charakteryzują się średnio o 150-300 g niższą masą urodzeniowa

niż dzieci matek niepalących. Zespół badawczy Kramera zaobserwował zależność,

że wypalanie jednej paczki papierosów dziennie powoduje obniżenie wagi

urodzeniowej dziecka o 5% [33].

Niska waga urodzeniowa dziecka powiązana jest zaś w przyszłości z takimi

zaburzeniami jak skłonności do cukrzycy, chorób serca, nadwagi oraz zaburzeń

zachowania i procesów uczenia się.

Ryc. 11 Noworodek hipotroficzny [34].

26

Nikotyna, która przechodzi przez łożysko wchodzi w reakcję z nikotynowymi

receptorami cholinergicznymi w płucach dziecka. Powoduje to zmiany w

strukturze i funkcji płuc i czyni je w przyszłości bardziej podatnymi na rozwój

nowotworów [35].

Noworodki matek palących czynnie w okresie ciąży wymagają częstszego

stosowania tlenoterapii biernej w pierwszych godzinach życia z powodu

wystąpienia niewydolności oddechowej.

Podwyższony poziom karboksyhemoglobiny w krwi pępowinowej może wywołać

niedotlenienie wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe. To z kolei prowadzi do

uszkodzeń OUN – wylewy około i do komorowe, leukomalacje oraz wystąpienie

mózgowego porażenia dziecięcego (MPD).

Ekspozycja na tym tytoniowy w okresie ciąży podnosi ryzyko hiperbilirubinemii

oraz wczesnego zakażenia u noworodków.

Okres dzieciństwa

Dzieci palaczek po urodzeniu wykazują często tendencje do zaburzeń oddychania.

Udowodniona jest skłonność do alergii i astmy w wyniku immunotoksycznego

działania nikotyny, która dostarczana była w czasie ciąży do organizmu dziecka.

W mleku matek palących wykazano mniejszą zawartość niektórych cytokin, może

to obniżać ochronne działanie mleka matki w okresie karmienia piersią [36].

Pod koniec XX wieku rozpoczęto w Wielkiej Brytanii badanie epidemiologiczne

nad przyczyną nagłej śmierci łóżeczkowej (Sudden infant death syndrome –

SIDS). SIDS jest definiowany jako nagły zgon niemowlęcia z nieznanych

powodów klinicznych. Wyniki badania przeprowadzonego przez brytyjskich

uczonych wykazały, iż palenie tytoniu jest jednym z trzech głównych czynników

wywołujących nagły zgon dziecka [37]. Narażenie na działanie nikotyny w

okresie prenatalnym i postnatalnym wywiera toksyczny wpływ na ośrodki

oddechowe bogate w cholinergiczne receptory nikotynowe, co może wywoływać

epizody hipoksji u niemowląt [38].

27

Dzieci palących rodziców wykazują skłonność do częstych infekcji dróg

oddechowych oraz ucha. To pociąga za sobą konieczność stosowania

antybiotykoterapii i w efekcie ostatecznym przyczynia się do wytworzenia

oporności.

Dzieci, które cierpią na schorzenia układu oddechowego, np. alergie i astmę mają

często również problemy z wytworzeniem prawidłowych relacji społecznych oraz

ze względu na wzmożona absencję osiągają słabsze wyniki w nauce. Prowadzi to

często do zaburzenia więzów z rówieśnikami i izolacji dziecka.

Okres dojrzewania i wczesnej młodości

Jeszcze w okresie dzieciństwa mogą ujawnić się takie zaburzenia wynikające z

ekspozycji w okresie płodowym na dym tytoniowy, jak: ADHD, zaburzenia

funkcji poznawczych czy trudności z nauką i zapamiętywaniem [39].

Objawy te mogą nasilić się w wieku dojrzewania i doprowadzić do problemów

natury psychicznej, pedagogicznej a nawet prawnej [39].

Iliadou wykazał, że dzieci narażone na dym tytoniowy, w okresie dojrzewania i

młodości mają skłonność do rozwijania nadwagi [40].

Rezultatem badań przeprowadzonych jeszcze w latach 90-tych XX wieku przez

Neufelda i współ. było stwierdzenie u dzieci rodziców palących obniżenia

poziomu HDL o 4, 9 mg/dL, co podnosi ryzyko zachorowania w przyszłości przez

te dzieci na choroby układu krążenia [39].

Z kolei z badań przeprowadzonych przez Ferris wynika, iż u córek palaczek

obserwuje się opóźnienie wieku wystąpienia pierwszej miesiączki, choć

mechanizm, który to powoduje nie został jeszcze poznany [41].

Badania nad wypływem palenia papierosów przez ciężarną wykazały, że palenie

więcej niż 10 papierosów dziennie może prowadzić do zaburzeń psychicznych -

psychozy oraz zwiększa ryzyko śmierci u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych

[42].

Innym ryzykiem jest rozwój niekorzystnych zachowań zdrowotnych u potomstwa

matek palaczek. Badania naukowe sugerują istnienie uwarunkowań genetycznych,

które mogą przyczyniać się do rozpoczynania palenia we wczesnym wieku oraz

do kontynuowania go w wieku dojrzałym. Mechanizm ten ma charakter

polimorficzny [43].

28

Badania dostarczyły naukowych dowodów, że bierne palenie tytoniu powoduje

takie same problemy jak palenie bezpośrednie, dlatego też w ocenie zagrożenia

wynikającego z ekspozycji na dym tytoniowy bierze się pod uwagę środowisko, w

którym żyje i pracuje przyszła matka.

Metaanalizy danych pokazały, że dla osób niepalących mieszkających z

partnerami, którzy palą w domu, ryzyko zachorowania na raka wzrosło o 20-30%,

natomiast dla osób narażonych na dym tytoniowy w miejscu pracy wzrost ryzyka

wynosił 16-19%.

Palacze bierni narażeni są głównie szkodliwe działanie lotnych składników dymu

tytoniowego: węglowodorów aromatycznych oraz metali ciężkich. Substancje te

osadzają się na ścianach, sprzętach domowych, dywanach i tekstyliach.

Prądy powietrza krążącego w mieszkaniu powodują ruch cząsteczek substancji

szkodliwych i w ten sposób metale ciężkie i węglowodory aromatyczne dostają się

do układu oddechowego a stąd z krwią do pozostałych narządów organizmu.

Należy pamiętać, że w dymie tytoniowym jest zawarty tlenek węgla w ilości około

70 mg na każdy papieros, z tego aż 50 mg wchodzi w skład tzw. dymu bocznego,

wdychanego przez osoby przebywające z palącym tytoń w jednym pomieszczeniu.

Tlenek węgla znacznie łatwiej łączy się z hemoglobiną niż tlen, co prowadzi do

ograniczenia dostępności cząsteczek hemoglobiny dla tlenu i niedotlenienia

organizmu, które jest szczególnie brzemienne w skutki dla rozwijającego się

organizmu dziecka.

29

Metody terapii antynikotynowych

Leczenie nikotynizmu podobnie jak innych uzależnień nie jest zadaniem prostym,

ani przynoszącym spektakularne wyniki. Palaczy sami oceniają, iż dość łatwo jest

rzucić palenie - co roku robi to 4 miliony osób, ale 75% spośród nich wraca do

nałogu przed upływem jednego roku.

Palenie tytoniu jest, bowiem chorobą przewleką występującą w cyklach remisji i

nawrotów, czyli powrotu do palenia.

Ryc. 12. Cykliczność choroby nikotynowej.

W celu zwiększenia skuteczności zwalczania epidemii palenia WHO, aby

wesprzeć rządy państw opracowała pakiet sześciu opartych na dowodach

naukowych programów – MPOWER. Zawiera on:

1. monitorowanie używania tytoniu i wskaźników polityki zdrowotnej

2. przeciwdziałanie narażeniu na dym tytoniowy

3. oferowanie pomocy osobom zaprzestającym palenia

4. ostrzeganie przed skutkami palenia

5. zakaz reklamy, promocji i sponsorowania tytoniu

6. podnoszenie podatków na wyroby tytoniowe.

NAWRÓT

REMISJA

30

Realizowanie programu oferowania pomocy osobom zaprzestającym palenia

odbywa się w ramach programów antynikotynowych. Jednakże tylko w USA,

Wielkiej Brytanii i Australii zostały przygotowane takie programy skierowane

bezpośrednio do kobiet w ciąż. [44].

W innych państwach kobiety ciężarne korzystają z programów ogólnych

przeznaczonych dla dorosłych.

Terapia antynikotynowa może mieć charakter farmakoterapii oraz stale uważanej

za najważniejszą w przypadku nałogów - terapii behawioralnej. Wśród tej

ostatniej metody wyróżnia się trzy techniki behawioralne: terapię poznawczo-

behawioralną (cognitive-behavioral therapy), terapię polegającą na wzmocnieniu

motywacyjnym (motivational enhancement therapy) oraz programy oparte na

transteoretycznym modelu zmiany (Transthoretical Model- TTM).

Wybór metody uzależniony jest od typu uzależnienia i etapu rzucania palenia.

Sprawdzonym narzędziem pomiarowym do oceny typu uzależnienia jest

kwestionariusz tolerancji nikotyny Fagerstroma. Przekroczenie progu punktowego

równego 7 punktom świadczy o uzależnieniu farmakologicznym.

Celem terapii antynikotynowej w ciąży jest osiągnięcie i utrzymanie abstynencji

nikotynowej przez matkę lub w przypadku ciężkich nałogowych palaczek znaczne

ograniczenie ilości wypalanych papierosów.

Farmakoterapia

Farmakologiczna terapia antynikotynowa może przyjąć formę nikotynowej terapii

(NTZ) zastępczej lub terapii lekami przeciwdepresyjnymi np. Bupropion

Farmakoterapię uważa się często za najbardziej ekonomiczne rozwiązanie,

zmniejszające koszty społeczne nawet dziesięciokrotnie.

Jednakże w przypadku kobiet ciężarnych istnieją ograniczenia związane z

wyborem terapii. Głównym czynnikiem ograniczającym jest unikanie substancji i

działań, które mogłyby narazić rozwijający płód.

Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ)

Do połowy lat 90. jedyną skuteczną farmakoterapią uzależnienia nikotynowego

była terapia substytucyjna nikotyną. Podawano ją przezskórnie stosując

31

kataplazmy, doustnie jako gumę do żucia, czy stosując doustne inhalatory lub w

postaci sprayu do nosa. Są to formy, które dostępne są we wszystkich krajach,

ponadto można również spotkać się z pastylkami nikotynowymi i tabletkami

podjęzykowymi.

NTZ ma na celu złagodzić objawy odstawienia nikotyny podczas terapii

antynikotynowej, takie jak: lęk, problemy z koncentracją, bezsenność, drażliwość,

chęć zapalenia papierosa itp.

Dawka nikotyny w preparatach farmakologicznych jest różna, i zależy od drogi

przyjmowania leku lub od planowanego czasu działania. I tak gumy do żucia

zawierają 2, 4 lub 8 mg nikotyny w jednej sztuce, kataplazmy dostarczające

15mg/16 h lub 21mg/24h, inhalatory doustne – dawka jednorazowo wdychana

wynosiła 2 mg oraz spray do nosa, w którym każdorazowo podawane było ok. 1

mg nikotyny.

Ponieważ nikotyna wywołuje u przyszłej matki, w zależności od dawki, wzrost

ciśnienia tętniczego krwi i tętna oraz przechodzi przez barierę łożyskową, uważa

się, iż może ona wywołać niepożądane efekty uboczne również u płodu.

Nikotyna wykazuje, bowiem działanie neurotoksyczne.

Badania przeprowadzone w Szwecji nad używaniem tytoniu do żucia wykazały, iż

bezpośrednie przyjmowanie nikotyny zwiększa dwukrotnie ryzyko powstania

zaburzeń oddychania u noworodka [45].

Podobnego ryzyka należy spodziewać się w przodku stosowania NTZ zwłaszcza,

jeżeli nie jest jednocześnie prowadzona kontrola przyjmowanej dawki nikotyny i

nie została wyprowadzona terapia zachowania. Dlatego też nie zaleca się w ciąży

nikotynowej terapii zastępczej a preparaty zawierające nikotynę zaklasyfikowane

są dla kobiet ciężarnych jako leki grupy D (stosowanie jest możliwe, jeżeli

korzyści z przyjmowania leku są większe niż ryzyko skutków ubocznych) [46].

Niektóre badania naukowe wykazują uboczne efekty stosowania NTZ w postaci

uczulenia czy bólu głowy [47].

NTZ może być rozważana jako forma postępowania tylko w przypadku ciężkich

nałogowych palaczek, aby uniknąć bardzo nasilonych objawów odstawienia i

wyeliminować ryzyko płynące z działania pozostałych składników dymu

tytoniowego.

32

Leki przeciwdepresyjne

W 1996 r. w American Journal of Psychiatry ukazało się doniesienie, iż

stosowanie leku przeciwdepresyjnego – bupropionu (Zyban), będącego

inhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny, ułatwia pacjentom

cierpiącym na depresję porzucenie palenia. Bupoprion SR jest pierwszy lekiem

niesubstytucyjnym używanym w farmakoterapii antynikotynowej.

Oprócz bupoprionu tylko jeszcze nortryptylina wykazuje skuteczne działanie w

terapii zaprzestania palenia.

Bupropion jest zakwalifikowany do kategorii leków B (badania na zwierzętach nie

wykazują ryzyka i brak jest badań odnośnie działania na ludziach).

Brytyjski instytut opiniujący leki i procedury medyczne – National Institute for

Health and Clinical Excellence (NICE) i producenci nie zalecają jednak

stosowania bupropionu w ciąży, choć brak jest jednoznacznych dowodów

naukowych na jego toksyczny wpływ na płód. [44,47]

Terapia behawioralna

Terapie behawioralne mają na celu zmianę zachowań zdrowotnych z

autodestrukcyjnych np. palenie tytoniu na zachowania prozdrowotne. Zmiana

zachowania prowadzi długofalowo do poprawy jakości życia pojedynczej

jednostki jak również do polepszenia stanu zdrowia całej populacji.

Istotną rolę w zmianie zachowań zdrowotnych odgrywa edukacja zdrowotna

prowadzona przez pracowników ochrony zdrowia.

Transteoretyczny model zmiany (Transthoretical Model- TTM)

Obecnie za podstawową koncepcję tworzenia wczesnej interwencji w profilaktyce

uzależnień uważa się transteoretyczny model zmiany zachowania (TTM). Model

ten został opracowany na początku lat 80-tych XX wieku przez grupę

amerykańskich psychiatrów skupioną w okóło Prochaski i DiClemente. Mówi on

przede wszystkim o tym, że interwencja jest możliwa do przeprowadzenia nawet

wtedy, gdy osoba sama z siebie nie wykazuje jeszcze żadnego zainteresowania

szukaniem pomocy i porady. Według założeń TTM zmiana zachowania jest

procesem płynnym przebiegającym kilkuetapowo, który może zostać przerwany

na każdym etapie jego przebiegu.

33

Amerykańscy psychiatrzy opisali następujące fazy:



etap intencjonalny – wyznaczenie celu (prekontemplacja)



etap motywacyjny (kontemplacja i przygotowanie)



etap działania i dążenia do celu (działanie)



etap utrzymania nowych zachowań (utrzymywanie)



etap zakończenia zmiany – pełna integracja zmiany i/lub rozpoczęcie

nowej zmiany [48]

Ryc. 13. Model transteoretyczny (TTM) wg Prochaski i DiClemente

Interwencja antynikotynowa oparta na TTM jest bardzo zindywidualizowana,

śmiało można nazwać ją „szytą na miarę”. Wymaga to kontaktu edukatora –

coach’a, którym najczęściej jest położna, z ciężarną oraz odpowiedniego

przeszkolenia edukatora w zakresie motywowania i komunikacji. Jest to związane

z generowaniem kosztów dla systemu ochrony zdrowia, jednak jak dowodzą

badania naukowe, relacja koszt-efektywność metody jest bardzo dobra [49].

Wywiad motywacyjny (WM)

(ang. Motivational interviewing)

Jest formą poradnictwa skoncentrowaną na kliencie – ciężarnej i prowadzoną

dyrektywnie. Metoda ta służy wspomożeniu osoby uzależnionej w podjęciu

Prekontemplacja

Kontemplacja

Zakończenie i

/lub nawrót

Utrzymywanie

Przygotowanie

Działanie

34

racjonalnej decyzji, w przypadku, gdy jej nastawienie do zmiany jest

ambiwalentne.

Miller & Rollnick, twórcy metody proponują, aby w przypadku osób

uzależnionych, rozmowa była tak poprowadzona, aby osoby te wykazały możliwie

niewielki opór w stosunku do propozycji zmiany i rozwinęły gotowość do jej

akceptacji [50].

Wywiad motywacyjny oparty jest na osobistym kontakcie z profesjonalistą.

Metoda ta czerpie z założeń psychoterapii, terapii behawioralnej oraz umiejętności

komunikacji. Jej osią jest wspomniany powyżej transteoretyczny model zmiany.

Istotną część motywującego prowadzenia rozmowy kształtuje pięć zasadniczych

elementów:

• wyrażanie empatii – oznacza to próbę zrozumienia czyjegoś punktu widzenia

• rozwój niezgodności − umożliwi to pacjentowi odkrycie w swoim patrzeniu na

siebie sprzeczności i różnice; chodzi o określenie dysproporcji pomiędzy

zaistniałą sytuacją a tym, co było kiedyś założeniem jednostki;

• unikanie udowadniania − unikanie wywierania nadmiernego zewnętrznego

wpływu na osobę

• przejmowanie oporu − rozumienie od początku oporu, jako wskazówki dla

nieuwzględnianego ambiwalentnego nastawienia;

• wspieranie poczucia własnej skuteczności – zasadniczym celem motywującym

rozmowy jest wzmocnienie wiary pacjenta w samego siebie, jego zaufania do

samego siebie, aby spostrzegał siebie, jako osobę, która poradzi sobie z

określonym problemem i pojawiającymi się przy tym możliwymi trudnościami

[51].

Założenia wywiadu motywacyjnego opierają się na przekonaniu, iż osoba

uzależniona jest sama odpowiedzialna za zmianę. Rola edukatora polega na

udzielaniu rzeczowych informacji i okazywaniu empatii, jako podstaw budowania

niezależności i autonomiczności klienta.

Liczne dowody naukowe wskazują na to, iż im silniejsze poczucie własnej

skuteczności (self-efficacy) i związane z nim oczekiwania, tym większe jest

przekonanie o możliwości osiągnięcia celu i podtrzymywania dążeń do jego

osiągnięcia w chwili pojawienia się ewentualnych przeszkód [52].

35

Oczekiwania dotyczące wyników

Własna skuteczność

Cele

Zachowania

Czynniki środowiskowe

Ułatwienia / przeszkody

Ryc. 14. Model społeczno – fazowy – teoria własnej skuteczności wg Bandury

Istnieje wiele typów behawioralnych programów antynikotynowych, które

uwzględniają jeden, kilka lub wszystkie stopnie procesu zmiany zachowania.

Praktyka pokazuje, iż najlepsze efekty uzyskuje się w wyniku działania na wiele

faz procesu zmiany, oddziaływanie na emocje i motywację a nie tylko na procesy

poznawcze. Dodatkowo w procesie edukacji zdrowotnej osoba powinna nabyć

określone umiejętności, które następnie potrafi zastosować.

Założenia metod behawioralnych przekładają się na następujące działania

praktyczne:



badanie poziomu motywacji



wywiad motywacyjny



rozmowa terapeutyczna indywidualna lub w grupie

Zazwyczaj na początku stosuje się minimalną interwencję antynikotynową (MIA)

tzw. 5 P (Pytaj, Poradź, Pamiętaj, Pomagaj, Planuj), aby następnie w miarę

potrzeby przejść do bardziej specjalistycznych i zindywidualizowanych metod

poradnictwa – np. skierowanie do specjalistycznych poradni antynikotynowych.

36

Ryc. 15. 5x P – elementy Minimalnej Interwencji Antynikotynowej.

Warto zaznaczyć, iż na etapie przekazywania informacji ważnym elementem

terapii antynikotynowej będzie przygotowanie i przekazanie materiałów

informacyjnych w postaci broszur, filmów lub prezentacji nagranych na nośnikach

elektronicznych

lub

udostępnienia

specjalnych

interaktywnych

stron

internetowych. Przykładem może być internetowa strona niderlandzkiej

organizacji STIVORO (www.stivoro.nl), która oprócz informacji na temat

wpływu palenie oferuje również interaktywny test określający indywidualne

motywy wpływające na palenie papierosów.

Działania edukatorów zdrowia skierowane są nie tylko na osobę, której

zachowania mają podlec zmianie, ale również na jej otoczenie, jako źródło

wsparcia podczas procesu zmiany.

Ważnym dla powodzenia terapii jest dopasowanie przekazywanej treści do grupy

docelowej – kobiet w ciąży i ich partnerów oraz rodzin.

Należy również uwzględnić ograniczenia wynikające z wykształcenia, warunków

ekonomicznych czy socjalnych, pochodzenia i znajomości języka [53].

POMAGAJ pacjentowi zaprzestać palenia

PYTAJ podczas każdej wizyty pytaj , czy pacjent pali papierosy

PORADŹ w sposób dostosowany do jego sytuacji zdrowotnej,
rodzinnej, materialnej, aby zaprzestał palenia

PAMIĘTAJ, aby określić gotowość palacza do zaprzestania palenia

PLANUJ wizyty kontrolne, w związku z nawrotami choroby
nikotynowej

37

W przypadku kobiet ciężarnych zadanie edukacji i stosowania terapii

antynikotynowych behawioralnych spoczywa w głównej mierze na położnych.

Inne metody

Hipnoza

W niektórych krajach rozwiniętych wielu zwolenników znajduje hipnoza jako

metoda odzwyczajania od palenia. Badania kontrolowane jednak nie potwierdzają

jej wyższej skuteczności od innych metod. O skuteczności hipnozoterapii

decydują takie czynniki jak:



doświadczenie terapeuty



silna motywacja pacjentów



właściwy dobór palaczy, głównie pod względem podatności na sugestię.

Sugestopedia

Oddziaływanie za pomocą sugestii obejmuje trening autogenny (wg J.H.Schultza)

oraz właściwą sugestoterapię. Podobnie jak w hipnozie w sugestopedii wymagana

jest silna motywacja pacjenta oraz systematyczne stosowanie ćwiczeń.

Ta metoda jako monoterapia daje niewielkie rezultaty i bywa raczej stosowana

jako jako jeden z wielu elementów programów antynikotynowych.

Akupunktura

Akupunktura jest od wielu lat uznaną i aprobowaną komplementarną metodą

leczenia, stosowaną również w leczeniu uzależnień. Odnośnie skuteczności

akupunktury jako interwencji antynikotynowej zdania są podzielone.

Z jednych badań wynika, iż może ona być pomocna dobrze zmotywowanym do

porzucenia nałogu palaczom [54]. Inne badania natomiast wskazują na

przydatność akupunktury, ale w połączeniu z terapią behawioralną [55].

Obecnie nie można jeszcze jednoznacznie stwierdzić, iż akupunktura tradycyjna,

elektrostymulacja lub akupresura odpowiednich punktów energetycznych na ciele

jest skutecznym postępowaniem antynikotynowym [56].

38

Powody kontynuacji palenia tytoniu przez kobiety ciężarne

W przeprowadzanych sondażach kobiety ciężarne pytane o wiedzę i świadomość

odnośnie wypływu palenia na przebieg ciąży i stan zdrowia dziecka deklarują

posiadanie wystarczającej wiedzy. Natomiast poproszone o wskazanie

niebezpieczeństw związanych z paleniem w ciąży a jej przebiegiem i

zakończeniem w większości potrafią wskazać tylko 3 czynniki [57].

Ciąża uważana jest za punkt zwrotny w myśleniu o zdrowiu i odnośnie zmiany

zachowań. Badania naukowe oraz doświadczenie personelu medycznego wskazuje

na to, iż ok. 30-40% kobiet palących przed ciążą zmienia samoistnie swoje

zachowanie w pierwszych tygodniach ciąży. Następnych tyle reaguje zmianą stylu

życia pod wpływem edukacji prowadzonej w czasie kontrolnych wizyt

prenatalnych. Pozostaje ok. 20-30% kobiet, które nadal palą w ciąży.

Badania i obserwacje prowadzone w poszukiwaniu powodów utrzymywania

destruktywnego zachowania przez ciężarne pozwoliły na wyłonienie

następujących grup:

1. Czynniki socjo-ekonomiczne, które związane są często ze środowiskiem

ciężarnej:

- niskie wykształcenie

- ubóstwo

- niska świadomość zachowań prozdrowotnych

- niskie poczucie odpowiedzialności za końcowy wynik ciąży

- presja otoczenia, aby powrócić do wagi i figury sprzed ciąży

- poczucie izolacji lub braku wsparcia

Palenie dostarcza możliwości oderwania się od codzienności i spełnia funkcję

regulacji napięcia emocjonalnego. Zaistnienie ciąży u tych kobiet jest silnym

stresorem a próba zaniechania palenia jest postrzegana, jako dodatkowe napięcie.

39

2. Dostarczanie przyjemności – uzależnienie.

Pozostawanie w nałogu jest związane z działaniem nikotyny na układ nagrody.

Kobiety żyjące w złej sytuacji ekonomicznej, paląc kompensują brak

wewnętrznych lub/i zewnętrznych źródeł przyjemności. Wyrzut dopaminy

spowodowany przez nikotynę pozwala kobiecie, choć na krótką chwilę poczuć się

dobrze.

3. Poczucie ambiwalencji odnośnie palenia.

Jednej strony obraz „dobrej matki” oraz presja społeczna wywierana na kobiety

ciężarne z drugiej zaś niskie poczucie własnej efektywności i motywacji

sprawiają, że paląca ciężarna czuje się uwięziona w pułapce. Wywołuje to stres,

który można obniżyć uruchamiając układ nagrody sięgając po papierosa.

Kobiety te często dokonują rachunku zysku i strat, uważając, iż palenie jest

mniejszym złem niż np. agresywne zachowanie w stosunku do pozostałych dzieci.

4. Mniemanie ciężarnych na temat interwencji antynikotynowych

Niektóre programy antynikotynowe stawiają na dużą motywację własną palaczek i

ograniczają się do przekazania materiałów informacyjnych odnośnie szkodliwości

palenia i sposobów postępowania w czasie próby porzucenia nałogu.

Doświadczenie pokazuje, iż takie działanie jest niewystarczające, jeżeli

skierowane jest do nałogowych palaczek.

Innym problemem jest często dyrektywna forma konsultacji antynikotynowych,

która odstrasza kobiety, ponieważ mają one poczucie bycia uprzedmiotowionymi.

Wiele palących ciężarnych uważa, iż wskazywanie na dobro dziecka jako

głównego powodu do zarzucenia palenia wywołuje poczucie winy i

uprzedmiotowienia.

Ankietowane kobiety podawały również jako słabą stronę interwencji

antynikotynowych pomijanie ich sytuacji finansowej i rodzinnej przez

prowadzących terapię [58].

40

Zrozumienie powodów kontynuowania zachowań antyzdrowotnych przez kobiety

w ciąży jest kluczem do opracowania i przeprowadzenia skutecznej terapii

antynikotynowej. Obecnie w krajach, w których opieka perinatalna opiera się na

systemie położnych, to głównie one zaangażowane są w projektowanie metod i

form terapii skierowanych specyficznie do ciężarnych [59].

Dlatego też postuluje się wprowadzenie specjalnych programów szkoleniowych

dla tej grupy zawodowej.

41

Skuteczność i efektywność interwencji antynikotynowych
skierowanych do kobiet ciężarnych

Przegląd systematyczny literatury wykazuje, iż interwencje antynikotynowe

skierowane do kobiet w ciąży wykazują skuteczność kliniczną. Według badań

palące kobiety ciężarne deklarują gotowość do porzucenia nałogu. Mimo

dostępności odpowiednich programów przygotowanych przez służby ochrony

zdrowia, tylko niewielki odsetek palących ciężarnych realizuje ten zamiar w

rzeczywistości,.

W związku z powyższym, nadrzędnym celem edukacji antynikotynowej stało się

znalezienie odpowiedzi na następujące pytania:

1. dlaczego próbę porzucenia palenia tytoniu podejmuje tak niewielka liczba

ciężarnych,

2. jaka forma interwencji jest najskuteczniejsza i najefektywniejsza,

3. kto powinien prowadzić terapię antynikotynową.

Motywy z powodu, których kobiety w ciąży nadal palą tytoń zostały omówione

we poprzedzającej części pracy.

Celem tego rozdziału jest analiza metod terapii antynikotynowych pod względem

ich skuteczności, możliwości zastosowania u kobiet ciężarnych oraz efektywności.

Pojęcia efektywności i skuteczności są często stosowane zamiennie w języku

potocznym. W rzeczywistości jednak nie są sobie tożsame, dlatego też poniżej

zostały podane delicje obu pojęć.

Efektywność to rezultat działania określany przez relację uzyskanego efektu do

nakładu danego czynnika produkcji lub zespołu tych czynników [2].

Skuteczność działania to osiągnięcie w jakimś stopniu skutku zamierzonego jako

celu. Miarą skuteczności są osiągnięcie celu lub zbliżenie się do osiągnięcia celu -

umożliwienie, bądź ułatwienie osiągnięcia celu [2].

42

Farmakoterapia

Farmakoterapia jest oceniana jako najszybsza, najprostsza i tym samym najtańsza

metoda wspomagająca zaprzestanie palenia tytoniu.

Jednakże ze względu na specyfikę pacjenta – kobiety ciężarnej jest ona stosowana

tylko w wyjątkowych przypadkach.

Kobieta przyjmująca nikotynową terapię zastępczą (NTZ) powinna być pod stałą

kontrolą lekarską. Należy również regularnie badać poziom markerów nikotyny w

moczu lub ślinie, np. kotyniny, aby uniknąć niekontrolowanego wzrostu poziomu

nikotyny w osoczu krwi. Wzrost poziomu nikotyny w organizmie matki oznacza

podniesienie się jej stężenia w organizmie płodu.

Terapia antydepresantami posiada podobne ograniczenia jak NTZ.

Terapie behawioralne

W terapii behawioralnej używane są różne formy kontaktu i intensywności

oddziaływania na pacjenta. Do najprostszych interwencji tzw. minimalnych należy

metoda 5P, przekazywanie materiałów informacyjnych w postaci ulotek, nagrań

video, jak również duże kampanie informacyjne przygotowywane przez

organizacje rządowe zajmujące się ochroną i promocją zdrowia. Zaletą tych

działań jest możliwość dotarcia do dużej grupy osób, jednak ich wpływ na

podjęcie decyzji o zaprzestaniu palenia jest niewielki.

Większego zaangażowania personelu medycznego wymagają dyskusje i porady

grupowe, kontakt listowny, telefoniczny czy internetowy. Działania te mogą być

bezpośrednio nakierowane na odpowiednią grupę docelową – kobiety ciężarne i

ich otoczenie. Ta forma stosowana jest często w fazie motywacyjnej interwencji

antynikotynowej.

Najwyższy stopień intensywności kontaktów pacjent – edukator osiągany jest w

indywidualnych sesjach terapeutycznych prowadzonych przez przygotowanych do

tego celu specjalistów lub zespół specjalistów.

W zależności od potrzeby terapie indywidualne wspomagane są innymi formami

terapii – farmakoterapią lub terapiami komplementarnymi, np. akupunkturą,

sugestopedią czy hipnozą.

43

Cele główne indywidualnej antynikotynowej terapii behawioralnej to zerwanie z

nałogiem i trwałe pozostawanie w abstynencji.

Efektem dodatkowym udanej modyfikacji zachowania jest podniesienie poczucia

samoskuteczności pacjenta, co przejawia się w przyszłości wzmożeniem

zachowań prozdrowotnych podejmowanych z własnej inicjatywy.

Z doświadczeń holenderskich wynika, iż aby abstynencja nikotynowa mogła

zostać utrzymana również po okresie karmienia piersią ważne jest wsparcie

otoczenia. W ramach programu pilotażowego prowadzono poradnictwo

antynikotynowe zarówno dla kobiet ciężarnych jak i dla ich partnerów [59].

Mimo dużego zaangażowania kapitału ludzkiego w tej formie terapii,

przeprowadzone w USA, Wielkiej Brytanii i Niderlandach analizy kosztów

wykazały długoterminową opłacalność terapii behawioralnych. Uzyskane

dodatkowe lata życia w zdrowiu (Quality-adjusted life years – DALY) oraz

zmniejszenie kosztów związanych z leczeniem dzieci matek palaczek

przewyższają wielokrotnie krótkoterminowe koszty intensywnego poradnictwa.

[55]

W USA wyliczono, iż na każdego zainwestowanego w interwencje

antynikotynową dolara USA uzyskuje się zaoszczędzenie 6 dolarów, które

należałoby wydatkować na leczenie dziecka [60].

Przykładowo na 1 procent kobiet ciężarnych, które zaprzestały palenia otrzymuje

się 51$ -118$ oszczędności, w przypadku uniknięcia obumarcia płodu 63, 000 $, a

w przypadku uchronienia przed nagłą śmiercią łóżeczkową do 210.000 dolarów

[61]. Natomiast koszty najczęściej stosowanych interwencji antynikotynowych

zawierały się w przedziale od 4, 85 dolara do 309, 2 dolara na uczestnika [62].

Nawet programy behawioralne stosujące nagrody pieniężne dla kobiet

pozostających w abstynencji nikotynowej są nadal opłacalne dla systemu ochrony

zdrowia [63]. Wartość bonu wynosiła zależnie od programu 25-50 dolarów

miesięcznie.

Należy tu zauważyć, iż największy efekt zdrowotny i ekonomiczny uzyskuje się w

przypadku zwieńczonej sukcesem interwencji antynikotynowej u kobiet ze złą

sytuacją społeczno-ekonomiczną.

44

W porównaniu do farmakoterapii terapie behawioralne nie są obciążone

negatywnymi działaniami ubocznymi. To czyni je bezpiecznymi dla matki i

dziecka.

Systemy opieki perinatalnej są różnie zbudowane w poszczególnych państwach.

W takich krajach jak USA, Kanada, Wielka Brytania, Australia, Niderlandy czy

częściowo Niemcy kobiety ciężarne podlegają opiece świadczonej przez położne.

W innych zaś państwach opiekę nad kobietą w ciąży sprawuje w pierwszej

instancji lekarz położnik. Trudno jest, zatem ustalić jednoznacznie, która grupa

zawodowa powinna zajmować się poradnictwem antynikotynowym.

Najpraktyczniejszym byłoby rozwiązanie przydzielające prowadzenie edukacji i

terapii antynikotynowej temu, kto prowadzi wizyty kontrolne. Tu jednak powstaje

problem natury ekonomicznej, bowiem koszt czasu pracy lekarza jest znacznie

wyższy niż położnej a edukacja zdrowotna jest świadczeniem czasochłonnym.

Z drugiej strony zaś rozdzielenie edukacji i wizyt kontrolnych narażałoby kobietę

ciężarną na zwiększoną liczbę wizyt u różnych świadczeniodawców, czasem

mających siedziby swoich praktyk w różnych miejscach. Należy wysunąć

przypuszczenie, iż prowadziłoby to raczej do zniechęcenia i zarzucenia działań

związanych z uwolnieniem od nałogu palenia tytoniu.

Praktyka potwierdzona badaniami naukowymi wykazuje, iż największa

skuteczność i jednocześnie efektywność przypada na działania edukacyjne podjęte

w pierwszym trymestrze ciąży. Wprowadzone wówczas modyfikacje zachowań

zdrowotnych przynoszą największy efekt zdrowotny, ale również mają największą

szansę, aby zostać zaakceptowanymi w perspektywie długoterminowej.

45

Podsumowanie i wskazania

1. Obniżenie liczby kobiet palących w ciąży redukuje ryzyko wystąpienia

powikłań ciąży, zaburzeń przebiegu porodu oraz komplikacji zdrowotnych

u noworodków i dzieci. Wymienione przyczyny powodują, iż interwencje

antynikotynowe w ciąży nabierają szczególnego znaczenia dla

podnoszenia poziomu zdrowia społeczeństwa.

2. Terapie antynikotynowe mają znaczny wpływ na stan zdrowia nowo

narodzonych dzieci w perspektywie średnio- i długoterminowej.

Ograniczając liczbę niekorzystnych ukończeń ciąży w postaci porodów

przedwczesnych i urodzeń noworodków o niskiej wadze urodzeniowej,

urodzeń dzieci z wadami wrodzonymi niwelują również ich następstwa.

3. Inwentaryzacja ryzyka narażenia na ekspozycję na dym tytoniowy i

wprowadzenie terapii antynikotynowa powinny stać się złotym standardem

postępowania w opiece perinatalnej. Z przeprowadzonych badań własnych

wynika, iż w przypadku co drugiej kobiety (51%) tematyka ekspozycji na

dym papierosowy i jej konsekwencji zdrowotnych dla płodu nie była

poruszana podczas wizyt kontrolnych.

4. Programy antynikotynowe powinny być dopasowane do potrzeb grupy

docelowej i specyfiki narodowej, ponieważ jak dowodzą badania naukowe

zwiększyłoby to ich skuteczność [63].

5. Terapia antynikotynowa powinna mieć charakter zindywidualizowany,

nastawiony na zwiększenie poczucia własnej skuteczności ciężarnej.

6. Działaniami edukacyjnymi należy podjąć również najbliższe otoczenie

ciężarnej. Z jednej strony wpływa to na zwiększenie wsparcia podczas

trudnego okresu zachowania abstynencji, z drugiej zaś może stanowić

prewencje palenia biernego.

46

7. Należy podjęć kampania informacyjną o długofalowych skutkach

czynnego i biernego palenia w ciąży.

8. W krajach wysokorozwiniętych należy dążyć do zmniejszenia nierówności

socjoekonomicznych, które sprzyjają zachowaniom antyzdrowotnym, w

tym również paleniu tytoniu przez kobiety ciężarne.

9. Interwencje antynikotynowe powinny być prowadzone przez pracowników

ochrony zdrowia najbliżej stojących przy kobiecie ciężarnej. Dlatego też

sensownym zarówno pod względem organizacyjnym jak i ekonomicznym

wydaje się przyjęcie modelu opieki nad kobietą ciężarną, w którym to

położne prowadzą działania edukacyjne, prewencyjne i interwencyjne.

10. Nieodłącznym elementem planowania i projektowania programów

antynikotynowych powinna być ich ewaluacja prowadzona już na etapie

pilotażowego wprowadzenia projektu. Ważnym jest też pozyskanie

ośrodków, w których programy antynikotynowe byłyby rzetelnie

testowane, aby zebrane dane można było wykorzystać do skorygowania

zaplanowanych działań.

47

Bibliografia

1. Bierne palenie tytoniu., Z: Wikipedia wolna encyklopedia , Dostępne na

URL: http://pl.wikipedia.org/wiki/Bierne_palenie_tytoniu 20.04.2012

2. Encyklopedia PWN.,

Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2005

3. Jacyszyn K., Toksykologia środków uzależniających. W:Toksykologia pod

red. Witolda Semczuka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2002

4. Substancje wchodzące w skład dymu tytoniowego. [cyt. 20.04.2012]

Dostępny na URL: http://www.gronkowiec.pl/dym_tytoniowy.html

5. Nikotyna - nazwa chemiczna: 3-(1-metylo-2-pirolidyno) -pirydyna. Z

farmakognozja online [cyt. 20.04.2012], Dostępny na URL:

http://www.farmakognozja.farmacja.pl/alkaloid/index.php?alka=nikot

6. Kulkowski M., Co jest grane? Tajne dokumenty Koncernów Tytoniowych,

Zielone Brygady Czasopismo ekologiczne, 2000 nr 12 (157) s. 20; 37-39

7. Czechowska G. Mądro A. Kozicka M. Słomka M., Receptorowe

mechanizmy uzależnienia od nikotyny, Prob. Hig Epidemiol 2007; 88

(suplement 3)

8. Szajerska G. Kwiatkowska D., Metabolizm nikotyny – mechanizm i

kliniczne efekty toksycznego działania, Post Hig Med. Dośw 1997; 51 (1):

23-38

9. Woldan-Tambor A., Uzależnienie od nikotyny, Farmacja Polska 2000; 56

(5): 253-255

10. Kostowski W., Dopomina a mechanizm nagrody i rozwój uzależnień.

Fakty i hipotezy., Alkoholizm i Narkomania 2000; 13 (2): 189-208

11. Układ nagrody w strukturach limbicznych mózgu. [cyt. 19.04.2012],

Dostępny na URL: http://bioinfo.mol.uj.edu.pl/articles/Cieslinska04

12. Vetulani J., Uzależnienia lekowe: mechanizmy neurobiologiczne i

podstawy farmakoterapii., Alkoholizm i Narkomania; 2001 14 (1): 13-58

13. Dempsey DA. Benowitz NL., Risks and benefis of nicotine to aid smoking

cessation in pregnancy., Drug Saf; 2001 24: 277-322

14. Alkaloid

nikotyny.

[cyt.

20.04.2012],

Dostępny

na

URL:

http://www.farmakognozja.farmacja.pl/alkaloid/index.php?alka=nikot

48

15. Dziuba M. Grzybowski A., Kotonina – biomarker ekspozycji na dym

tytoniowy, Przegl Lek; 1999 56: 161

16. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders III-R, Washington (DC): American Psychiatric

Association [editional]; 1987

17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders IV, Washington (DC): American Psychiatric Association

[editional]; 1994

18. International Statistical Classification of Diseases. Related Health

Problems (X Revision)., World Health Organization Geneva [editional];

1992

19. World Health Organization, Report on the Global Tobacco Epidemic 2008.

The MPOWER package. World Health Organization, Geneva [editional]

2008

20. Ustawa z dnia 8 kwietnia 2010 r. o zmianie ustawy o ochronie zdrowia

przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych oraz ustawy

o Państwowej Inspekcji Sanitarnej., Dz.U. Nr 81, poz. 529

21. Ministerstwo Zdrowia. Narodowy Program Zdrowia 2007-2015.,

Ministerstwo Zdrowia Warszawa [editional]; 2007

22. Globalny sondaż dotyczący używania tytoniu przez osoby dorosłe (GATS)

Polska 2009-2010., Ministerstwo Zdrowia Warszawa [editional]; 2010

23. Jędrzejczyk T. Zarzeczna-Baran M. Balwicki Ł., Palenia wśród kobiet

ciężarnych w Gdańsku – społeczne uwarunkowania zjawiska, Probl Hig

Epidemiol; 2006 87(4): 265-269

24. Polańska K. Hanke W. Sobala W. Jurewicz J., Ekspozycja na dym

tytoniowy kobiet w ciąży – wyniki badania prospektywnego w regionie

łódzkim, Przeg Lek. 2007; 64 (10): 624-626

25. Simpson WJ., A preliminary report on cigarette smoking and the incidence

of prematury, Am J Obstet Gynecol; 1957 73: 808-815

26. Jędrzejczak P. Taszarek-Hanke G. Derwich K, Wpływ wybranych

parametrów seminologicznych na zdolność zapładniania plemników w

przebiegu zapłodnienia pozaustrojowego, Ginekol Pol.; 2004 12: 946-949

49

27. Depta-Martynow M. Jędrzejczak P. Taszarek-Hanke G., Wpływ palenia

papierosów na jakość komórek jajaowych oraz stan zarodków w przebiegu

programu zapłodnienia pozaustrojowego, Przeg Lek.; 2006 10: 838-840

28. Saraiya M. Berg CJ. Kendrick JS. Strauss LT. Atrash HK. Ahn YW.,

Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy., Am J Obstet

Gynecol; 1998 178: 493-498

29. Chen XK. Yang Q. Smith G. Krewski D. et al., Enviroment lead level and

pregnancy-induced hypertension., Environ Res; 2006 100: 424

30. Guzikowski W., Zachowanie się stężeń witaminy C w surowicy krwi

kobiet ciężarnych palących tytoń., Przegląd Lek.; 2008 65 (10): 505-507

31. Rozszczep

wargi.,

Dostępny

w

Internecie

na

URL:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100010_2.htm

32. Kubicki J., Wpływ palenia tytoniu na stan łożyska i płodu., Family

Medicine & Primary Care Review; 2010 12 (2) 539-545

33. DiFranza JR. Aligne CA. Weitzman M., Prenatal and postnatal

enviromental tobacco smoke exposure and children’s health., Pediatrics;

2004 113:1007-1015

34. Noworodek hipotroficzny., W: Myles Textbook for Midwives 14th

edition., Churchill Livingstone; 2004: 785

35. Maritz GS. Harding R., Life-long programming implication of exposure to

tobacco smoking and nikotine before and soon after birth: evidence for

altered lung development., Int. J. Environ. Res. Public Health; 2011 8:

875-898

36. Perz S. Gaca M. Mniszak M. Wesół D., Rozpowszechnienie palenia

tytoniu wśród ciężarnych i narażenie niemowląt na dym tytoniowy, Przegl

Lek.; 2006 63 (10): 1063-1065

37. Hawamdeh A. Kasaasbeh FA. Ahmad MA., Effects of passive smoking on

children’s health: a review., Eastern Mediterranean Health Journal; 2003 9

(3): 441-447

38. Krzywiecka M. et al., Ocena narażenia niemowląt i dzieci młodszych na

bierne palenie tytoniu w środowisku domowym w odniesieniu do częstości

występowania u nich zapaleń dolnych dróg oddechowych., Przeg Lek.;

2006 63 (10): 827-830

50

39. D’Onofrio BM. Singh AL. Iliadou A. et al., Family confounding of the

association between maternal smoking during pregnancy and offspring

criminality: a population-based study in Sweden., Arch Gen Psychiatr;

2010 67: 529-538

40. Iliadou A. Koupil I. Villamor E et al., Familiay factors confound the

association between maternal smoking during pregnancy and young adult

offspring overweight., Int J Epidemiol; 2010 39: 1193-1202

41. Ferris J. Flom JD. Tehranifar P. Mayne ST. Terry MB., Prenatl and

childhood environmental tobacco smoke exposure and age at menarche.,

Paediatric and Perinatal Epidemiology; 2010 24:515-523

42. Ekblad M. Gissler M. Lehtonen L., Prenatal smoking exposure and the risk

of psychiatric morbidity into youn adulthood., Arch Gen Psychiatry; 2010

67 (8): 841-849

43. Siemiańska A., Genetyczne i środowiskowe uwarunkowania palenia

tytoniu.

Rozprawa

habilitacyjna.,

Annales

Academiae

Medicae

Gedanensis; 2008 t. 13 suplement 9

44. Lumley J. Chamberlain C. Dowswell T. Oliver S. Oakley L. Watson L.,

Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Review.

The Cochrane Collaboration 2009

45. Gunnerbeck A. et al. Relationship of maternal snuff use and cigarette

smoking with neonatal apnea., Pediatrics; 2011 128 (3): 503-509

46. Oncen CA. Kranzler HR., Pharmacotherapies to enhance smoking

cessation during pregnancy, Drug and Alkohol Review; 2003 22: 191-202

47. Eastham R. Gosakan R., Smoking and smoking cessation in pregnancy.

Review., The Obstetrician and Gynaecologist; 2010 12: 103-109

48. Prochaska JO. DiClemente CC., Stages and processes of self-change of

smoking: Toward an integrative model of change., Journal of Consulting

and Clinical Psychology; 1983 51: 390-395

49. Karatay G. Kubla G. Emiroglu ON., Effect of motivational interviewing on

smoking cessation on pregnant woman., Journal of Advanced Nursing;

2010 66 (6): 1328-1337

50. Rejniak R., Podstawy teoretyczne programu „Fred goes net”, Serwis

Informacyjny Narkomania.; 2009 14 (1): 16-20

51

51. Gromulska L. Piotrowicz M. Cianciara D., Własna skuteczność w

modelach zachowań zdrowotnych oraz edukacji zdrowotnej., Przegl

Epidemiol; 2009 63: 427-432

52. Bandura A., Health Promotion by Social-Cognitive Means., Health

Education & Behavior; 2004 31: 143-164

53. Everett-Murphy K. et al., Scolders, carers of friends: South African

midwives contrasting styles of communication when discussing smoking

cessation with pregnant women, Midwifery; 2011 27: 517-524

54. Dong H. Berg JE. Høstmark AT., Effects of Acupuncture on Smoking

Cessation or Reduction for Motivated Smokers, Preventive Medicine; 1997

26 (2):208–214

55. Wu TP. Chen FP., Liu JY., Lin MH., Hwang SJ., A randomized controlled

clinical trial of auricular acupuncture in smoking cessation., J Chin Med

Assoc; 2007 70 (8): 331-338.

56. White AR. Rampes H. Ernst E., Acupuncture for smoking cessation.,

Cochrane Database Syst Rev.; 2002 (2):CD000009.

57. Popken-Haładus B., Proszę nie puszczaj mojego zdrowia z dymem!

Materiały z IV Konferencji Kół Naukowych w PMWSZ, Opole; 15 maja

2012

58. Ebert LM. Fahy K., Why do women continue to smoke in pregnancy.,

Women and Birth; 2007 20: 161-168

59. De Vries H. Bakker M. Mullen P. van Breukelen G., The effects of

smoking cessation counseling by midwives on Dutch pregnant women and

their partners., Patient Education and Counseling; 2006 63: 177-187

60. Ruger JP. et al., Cost-effectiveness of motivational interviewing for

smoking cessation and relapse prevention among low-income pregnant

women: a randomized controlled trial., Value in Health; 2008 11 (2): 191-

198

61. Ruger JP. Emmons KM., Economic evaluation of smoking cessation and

relapse prevention programs for pregnant women: a systematic review.,

Value in Health, 2008, 11 (2): 180-190

62. Higgins JK. et al., Financial incentives for smoking cessation among

pregnant and newly postpartum woman., Preventive Medicine; 2012 article

in press

52

63. Ussher M. West R. Hibbs N., A survey of pregnant smokers’ interest in

different types of smoking cessation support., Patent Education and

Counseling; 2004 54: 67-72

53

Spis rycin i tabel

Ryciny

Ryc. 1. Krzysztof Kolumb

Ryc. 2. Indianin palący tytoń

Ryc. 3. Tytoń szlachetny

Ryc. 4. Tytoń machorka

Ryc. 5. Jean Nicot

Ryc. 6. Substancje wchodzące w skład dymu tytoniowego.

Ryc. 7. Nikotyna - nazwa chemiczna: 3-(1-metylo-2-pirolidyno)-pirydyna.

Ryc. 8. Układ nagrody w strukturach limbicznych mózgu.

Rys. 9. Odsetek osób codziennie palących w wieku 20 lat i powyżej wg płci,

Polska 1974-2010,

Ryc. 10. Rozszczep wargi

Ryc. 11. Noworodek hipotroficzny

Ryc. 12.Cykliczność choroby nikotynowej

Ryc. 13. Model transteoretyczny (TTM) wg Prochaski i DiClemente

Ryc. 14. Model społeczno – fazowy – teoria własnej skuteczności Bandury

Ryc. 15. 5x P – elementy Minimalnej Interwencji Antynikotynowej

Tabele

Tabela 1. Porównanie uwalniania dopaminy mózgowej pod wpływem

przykładowych czynników

54

Streszczenie

Palenie papierosów było a w niektórych zakątkach świata i jest nadal nałogiem

powszechnie akceptowanym. Nałogowe palenie papierosów niesie za sobą wiele

konsekwencji zdrowotnych nie tylko dla palacza, ale również dla osób stale

przebywających w jego towarzystwie oraz dla jego potomstwa.

Szkodliwy wpływ substancji zawartych w dymie papierosowym na rozwijające się

w łonie matki dziecko został już dawno opisany w literaturze fachowej.

Mimo prowadzonych kampanii antynikotynowych około 20-30% kobiet

ciężarnych nadal pali tytoń i nie poddaję się działaniom edukacyjnym. Wiele

ciężarnych jest również palaczami biernymi, co nie pozostaje bez wpływu na stan

zdrowia zarówno matki, jaki i nienarodzonego dziecka.

Edukacja antynikotynowa zajęła ważne miejsce w opiece perinatalnej oraz

postnatalnej. Zostało opracowanych wiele metod pomagających palaczom w

zerwaniu z nałogiem palenia tytoniu oraz wspierających wytrwanie w abstynencji

nikotynowej. Nie wszystkie jednak terapie mogą zostać zastosowane u kobiet

ciężarnych, ze względu na ich efekty uboczne lub brak wystarczającej liczby

udowodnionych pozytywnych rezultatów terapii. Najczęściej stosowaną metodą

interwencji antynikotynowej u kobiet w ciąży jest terapia behawioralna.

Programy antynikotynowe powinny być dopasowane do potrzeb kobiet ciężarnych

a terapia antynikotynowa mieć charakter zindywidualizowany, nastawiony na

zwiększenie poczucia własnej skuteczności.

Prowadzenie interwencji antynikotynowych wśród kobiet ciężarnych jest ważnym

elementem wpływu na stan zdrowia społeczeństwa.