1

INTERNA

Wykłady

T: Diabetologia

dr Dorota Pisarczyk - Wiza

10.10.2007

1. Cukrzyca

diabetes – z gr. przepływać jak przez sito
mellitus – z łac. „miodowy”, „słodki”

Cukrzyca (wg. WHO) – choroba metaboliczna o złożonej etiologii; najbardziej
charakterystyczną jej cechą jest defekt wydzielniczy i/lub działanie insuliny prowadzący
do rozwiązania przewlekłej hiperglikemii.

Z zaburzeniami przemiany węglowodanów współistnieje często nieprawidłowość
metabolizmu białek i tłuszczów. W konsekwencji rozregulowania wielu procesów
metabolicznych dochodzi do uszkodzenia małych i dużych naczyń krwionośnych w
ważnych dla życia narządach.

2. Typy cukrzycy:

a) typu I
b) typu I
c) typu III – wszystkie zaburzenia gospodarki węglowodanowej; wszystkie rodzaje

cukrzyc (cukrzyce wtórne)

d) typu ciążowego

3. Cukrzyca typu I

a) choroba autoimmunologiczna (przeciwko swoim strukturom)
b) 10% wszystkich przypadków cukrzycy
c) najczęściej rozpoznawana u dzieci i osób młodych
d) bezwzględna (całkowita) życiowa i terapeutyczna insulinozależność
e) wydzielanie endogennej insuliny przez trzustkę prawie nie występuje lub jest wybitnie

zmniejszona (wyspy Langerhansa w trzustce – komórki B odpowiedzialne za
wydzielanie insuliny)

f) znaczna hiperglikemia i ketonemia szybko narastają powodując śpiączkę ketonową i

zgon, jeśli nie podejmie się natychmiastowego leczenia insuliną

1923 r. – wynalezienie insuliny
Best, Banting – odkrywcy insuliny

LADA = Latent Autoimmune Diabetes In Adults – postać utajonej,
autoimmunologicznej cukrzycy (I typu) u dorosłych

4. Cukrzyca typu II (epidemia XX wieku) – wiąże się z otyłością

Otyłość i cukrzyca typu II występuje też u dzieci (nie tylko u dorosłych)

a) typy otyłości

 „gruszka” – tłuszcz na biodrach
 „jabłko” – tłuszcz w obrębie talii (niekorzystne)

2

b) Zespół metaboliczny – zespół różnych chorób

 cukrzyca

Rozpoznanie [ATP III 2001] na podstawie 3 lub więcej nieprawidłowości:

o

otyłość brzuszna

 talia u mężczyzn > 102 cm
 talia u kobiet > 88 cm

o

TG > 150 mg/dl

o

HDL – chol < 40 mg/dl

 nadciśnienie tętnicze
 insulinooporność
 hiperlipidemia
 miażdżyca
 choroba niedokrwienna serca

c) rozwój cukrzycy typu II

 insulinooporność
 dysfunkcja komórek β (wysp Langerhansa) – charakter postępujący

5. Powikłania cukrzycy

a) 2 - 4 – krotny wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo – naczyniowych
b) główna przyczyna schyłkowej niewydolności nerek
c) główna przyczyna utraty wzroku
d) choroba wieńcowa, mogąca być przyczyną zawału serca

6. Podstawowe objawy cukrzycy

a) typu I

 wielomocz – cukier w organizmie pociąga za sobą uczucie pragnienia; w przypadku

nie otrzymania wody następuje odwodnienie organizmu, które by przeżyć spala
tkankę tłuszczową
180mg% - cukromocz; próg nerkowy

 wzmożone pragnienie
 niewyjaśniony spadek masy ciała

b) typu II

 zapalenie pochwy / napletka
 trudno gojące się rany
 pogorszone widzenie
 zmiany skórne (świąd, suchość, wiotkość skóry)

7. Rozpoznanie cukrzycy typu I

Test doustny obciążenia glukozą (OGTT)

 Test należy wykonać na czczo (min. 8 h bez posiłku i płynów zawierających kalorie)
 75 g glukozy rozpuszczamy w 250 – 300 ml H

2

O

 wypić w ciągu 3-5 minut
 oznaczenie glikemii dokonywane przed i po 2 h po wypiciu

 po 2 godzinach:

 powyżej 200 → cukrzyca
 140 – 200 → nieprawidłowa tolerancja glukozy
 poniżej 140 → nieprawidłowa glikemia na czczo (FG)

o

glikemia na czczo w zakresie 100 – 125 mg/dl

o

cechy zespołu metabolicznego przy prawidłowej glikemii na czczo

3

o

glukozuria przy prawidłowej glikemii na czczo

o

jako badanie diagnostyczne w rozpoznawaniu cukrzycy ciążowej

8. Grupy ryzyka – kogo badamy?

a) osoby w wieku > 45 r.ż.
b) osoby w wieku < 45 r.ż. z czynnikami ryzyka cukrzycy

 otyli (> 120% niezależnej masy ciała lub BMI >= 27 kg/m

2)

 mających krewnych I stopnia chorych na cukrzycę (rodzice lub rodzeństwo)
 z nadciśnieniem tętniczym (>=140/90 mm Hg)
 u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo

(>100 mg/dl; >5,6 mmol/l) lub upośledzoną tolerancję glukozy

 u kobiet, z przebytą cukrzycą ciężarnych
 u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała większej niż 4 kg
 u kobiet, z zespołem policystycznych jajników
 z grupy środowiskowej lub etnicznej bardziej narażonej na cukrzycę

9. Cukrzyca u kobiet w ciąży – najczęstsze powikłanie metaboliczne komplikujące przebieg

ciąży

a) rodzaje cukrzycy:

 GDM - cukrzyca rozwija się lub jest po raz pierwszy rozpoznana w ciąży
 PGDM (typu 1, 2 lub MODY) – kobieta chorowała wcześniej na cukrzycę przed ciążą

b) nowa klasyfikacja cukrzycy u kobiet w ciąży (Hare, 1992)

 niepowikłana (DM – Diabetes Mellitus)
 powikłana (DM +)

o

mikroangiopatia

o

retinopatia (nieproliferacyjna, proliferacyjna)

o

nefropatia (mikroalbuminuria, jawna albuminuria)

o

nadciśnienie tętnicze (uprzednio stwierdzone, wywołane ciążą, stan

przedrzucawkowy)

o

makroangiopatia

o

neuropatia autonomiczna

c) czynniki ryzyka

 wielorództwo
 ciąża u kobiet > 35 r.ż.
 urodzenie dużych dzieci > 4000 g w wywiadzie
 urodzenie noworodka z wadą

d) wyróżnia się dwie klasy cukrzycy ciążowej (GDM):

 G1 - nieprawidłowa tolerancja glukozy z normoglikemią w warunkach

przestrzegania diety

 G2 - hiperglikemia na czczo i poposiłkowa - konieczne leczenie dietą i insuliną

e) klasyfikacja cukrzycy ciążowej GDM

GDM

Glukoza na

czczo

Glukoza 1 godz

po posiłku lub

Glukoza 2 godz

po posiłku

Leczenie

G1

< 95 mg/dl

<140 mg/dl lub < 120 mg/dl

Dieta

G2

> =95 mg/dl

>= 140 mg/dl lub >= 120 mg/dl

Dieta + insulina

4

f) algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej - GDM.

 wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi powinno być wykonane na początku

ciąży, przy pierwszej wizycie u ginekologa w celu zdiagnozowania nie wykrytych
wcześniej zaburzeń gospodarki węglowodanowej

 stężenie glukozy na czczo pomiędzy 100 mg/dl a 125 mg/dl: wynik nieprawidłowy-

należy wykonać w jak najkrótszym czasie test obciążenia 75g glukozy

 stężenie glukozy na czczo powyżej 125 mg/dl: należy powtórzyć badanie na czczo i

w razie ponownego wyniku powyżej 125 mg/dl należy rozpoznać cukrzycę ciążową i
pacjentkę przekazać w trybie pilnym do ośrodka referencyjnego.

 jeśli w kolejnym pomiarze uzyskamy wynik poniżej 125 mg/dl należy przeprowadzić

test obciążenia 75g glukozy

g) warunki wykonywania testu przesiewowego - doustnego obciążenia 50g glukozy

 badanie wykonujemy pomiędzy 24-28 tyg. ciąży, nie wymaga badania glikemii na

czczo

 jednorazowy pomiar glukozy we krwi po 1 godz. od podania 50g glukozy
 interpretacja wyników:

o

wartość poniżej 140 mg/dl – stężenie prawidłowe (nie wymaga dalszej diagnostyki)

o

wartość 140-199 mg/dl – stężenie nieprawidłowe, wymaga weryfikacji testem 75g

glukozy, w jak najkrótszym czasie z zachowaniem reguł testu diagnostycznego

o

wartość >= 200 mg/dl – rozpoznajemy GDM i kierujemy do Ośrodka

Referencyjnego

h) warunki wykonywania testu doustnego obciążenia 75 g glukozy – OGTT (ang. Oral

Glucose Tolerance Test)

 wykonywany na czczo
 w 8-14 godz. od ostatniego posiłku
 przynajmniej przez 3 dni bez ograniczeń węglowodanów (nie mniej niż 150g

węglowodanów przy zwykłej aktywności fizycznej)

 75 g glukozy rozpuszczone w 250-300 ml i wypite w ciągu 5 min

W trakcie badania pacjent powinien siedzieć, nie przyjmować jakiegokolwiek
pożywienia i nie palić papierosów. Krew do badania pobiera się na czczo i 2 godziny
po wypiciu roztworu glukozy.

10. Powikłania związane z cukrzycą

a) ostre – śpiączki cukrzycowe

 kwasica i śpiączka ketonowa
 śpiączka nieketonowa hipermolalna
 kwasica i śpiączka mleczanowa
 śpiączka hipoglikemiczna

b) przewlekłe

 mikroangiopatia cukrzycowa

o

retinopatia

 najczęstsza przyczyna utraty wzroku (wiek średni)
 najczęstsza przyczyna ślepoty (wiek podeszły)
 nie wywołuje objawów podmiotowych
 zmiany na siatkówce (stopniowe uszkadzanie naczyń)

o

neuropatia - stan chorobowy dotyczący nerwów - struktur przekazujących impulsy

do różnych części organizmu poza mózgiem i rdzeniem kręgowym; oprócz bólu

5

wywołuje takie objawy, jak drętwienie, mrowienie, palenie kończyn, wrażenie
osłabienia kończyn; nieotrzymanie stolca, moczu, zaburzenia potencji
→ zespół stopy cukrzycowej

 pogorszenie ukrwienia w obrębie stopy (niedotlenienie) - ból nasilający się

zwykle w nocy, towarzyszący często bolesnym kurczom mięśni, uczucie
mrowienia i kłucia w nodze

 skóra cienka, sucha, łuszcząca się; w okolicy pięty i na innych wystających

częściach stopy - licznie pęknięcia z towarzyszącymi ogniskami martwicy i
owrzodzeniami

 zmniejszone czucie bólu, temperatury i dotyku w chorej nodze
 nie leczona kończy się amputacją kończyny

 makroangiopatia → choroba niedokrwienna serca

11. Serce u chorych na cukrzycę (częściej występuje u kobiet)

a) makroangiopatia cukrzycowa – choroba niedokrwienna serca na tle miażdżycy
b) makroangiopatia naczyń przedwłosowatych i włosowatych (analog. retinopatii)
c) neuropatia wegetatywna układu sercowo – naczyniowego (serce odnerwione)
d) metaboliczne zaburzenie komórek mięśnia sercowego z upośledzeniem ich funkcji

(zawał serca bezbólowy)

12. Leczenie cukrzycy typu II

a) edukacja

 wysiłek fizyczny – nieodłączny element leczenia cukrzycy
 alkohol może zwiększać ryzyko hipoglikemii po wysiłku

b) dieta

 system wymienników węglowodanowych

o

1 WW = 10 g węglowodanów

o

1 WW podwaja poziom cukru we krwi o 30 – 50 mg%

o

1 jednostka insuliny obniża poziom cukru we krwi od 30 – 50mg%

 Indeks Glikemiczny – zdolność produktu żywieniowego do podwyższania glukozy

we krwi

o

niski indeks = 55 lub mniej

o

średni indeks = 56 – 69

o

wysoki indeks = 70 lub więcej

zjedzenie węglowodanów o wysokim IG doprowadza do gwałtownego skoku
poziomu cukru

c) farmakoterapia – doustne leki przeciwhiperglikemiczne

13. Isulina

a) wskazania

 do częstego stosowania

o

ketoza, śpiączka hipermolalne i mleczanowe

o

zabiegi operacyjne

o

ostre zespoły wieńcowe

o

cukrzyca ciężarnych

o

ciąża u chorych na cukrzycę typu II i okres karmienia

o

zakażenia

o

kortykoterapia

o

inne choroby zwiększające zapotrzebowanie na insulinę

 trwałe

6

o

nieskuteczność terapii lekami doustnymi

o

przeciwwskazania lub nietolerancja leków doustnych

o

zaawansowane, szybko postępujące powikłania

b) preparaty insulinowe - zastępują insulinę wytwarzaną w trzustce

 Insuliny ludzkie

o

Insulina krótkodziałająca

Zaczyna działać po ok. 30 min. od wstrzyknięcia, a szczyt
działania wykazuje pomiędzy 1. a 3. godziną i działa do 8
godzin.

o

Insulina o pośrednim czasie działania

Insulina o wolniejszym początku i dłuższym okresie
działania. Wykazuje szczyt działania pomiędzy 4. a
12. godziną po wstrzyknięciu i działa do 24 godzin.

o

Mieszanki insulinowe

Składają się z insuliny krótkodziałającej i insuliny o
pośrednim czasie działania.
Zawierają kilka różnych kombinacji insuliny
krótkodziałającej (10% - 50%) i insuliny o pośrednim
czasie działania (90% - 50%).

 Analogi insulin ludzkich - zachowują biologiczne cechy insuliny; otrzymywane są

metodą inżynierii genetycznej

o

szybkodziałające

o

długodziałające

o

analogi o dwufazowym uwalnianiu

c) fizjologiczne wydzielanie insuliny

 pulsacyjne i fazowe
 podstawowe i stymulowane
 do żyły wrotnej
 (efekt degradacji 40 – 60% w wątrobie)

d) modele insulinoterapii typu II

 insulinoterapia okresowo
 insulinoterapia skojarzona z lekami doustnymi
 mieszanki insulinowe (nr oznacza ilość insuliny szybkodziałającej w mieszance), np.

Mixtard

 insulinoterapia intensyfikowana
 insulinoterapia intensywna

14. Dobowy profil glikemii przy stosowaniu insuliny

a) na czczo
b) 2 h po śniadaniu
c) przed obiadem
d) 2 h po obiedzie
e) przed kolacją
f) 2 h po kolacji
g) godzina 22:00 oraz 3:00

Hemoglobina glikowana:
HbA1c: 6,1% - 6,5%

7

T: Gastroenterologia

dr Dorota Pisarczyk - Wiza

17.10.2007

1. Główne objawy kliniczne chorób układu pokarmowego:

a) ból brzucha
b) zaburzenia połykania
c) nudności i wymioty
d) biegunka
e) zaparcie
f) smoliste stolce, krew w stolcu

2. Dysfagia – zaburzenia połykania, trudności w formowaniu kęsa pokarmowego i jego

przechodzenia do żołądka; powoduje uczucie zalegania kęsa za mostkiem, rozpieranie w
klatce piersiowej

a) przyczyny:

 rak przełyku (najczęstsza przyczyna > 45 r.ż.)
 uchyłki
 ciało obce
 zbliznowacenia po radioterapii
 zapalenia i stany kurczowe przełyku
 globus hystericus - objaw histerii, polegający na odczuwaniu wrażenia zatykania

gardła

b) rozpoznanie: endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego z badaniem

histopatologicznym

3. Nudności – subiektywne uczucie potrzeby zwracania pokarmu

Wymioty – gwałtowne wyrzucenie treści żołądka przez usta w wyniku silnych skurczów
mięśni brzucha

a) ostre (1 – 2 dni)

 choroby infekcyjne
 leki
 toksyny

o

egzogenne (alkohol, grzyby)

o

endogenne (mocznica, kwasica cukrzycowa ketonowa)

b) przewlekłe (> 7 dni)

 leki i toksyny
 choroby OUN
 choroby psychiczne
 choroby przewodu pokarmowego i otrzewnej
 choroby endokrynologiczne
 mocznica
 ciąża

c) powikłania:

 odwodnienie
 zaburzenia elektrolitowe
 zachłystowe zapalenie płuc
 pęknięcie ściany przełyku
 pęknięcie błony śluzowej przełyku (choroba Z. Mallory – Weissa

<szczególnie u alkoholików>

)

8

4. Biegunka

a) ostra (do 14 dni)

 zatrucie pokarmowe
 zakażenie
 leki

b) przewlekła (> 3 – 4 tygodni) – przewlekłe zakażenie jelit
c) wg patogenezy:

 osmotyczna

o

nieprawidłowe wchłanianie węglowodanów

o

alergia na gluten

o

osmotyczne środki przeczyszczające

o

ustępuje po głodówce

 sekrecyjna

o

enterotoksyny, np. V. cholerae, E. coli

o

niewydolność trzustki

 wysiękowa

o

uszkodzenie błony śluzowej jelita

o

w stolcu śluz, krew, ropa (Shigella, Salmonella, ameby, lamblie, colitis ulcerosa)

 zaburzenia motoryki (zespół jelita drażliwego)

5. Zaparcia

a) zespół jelita drażliwego
b) leki:

 znieczulające,
 przeciwdepresyjne,
 opioidy,
 przeciwparkinsonowskie

c) jelito grube:

 rak,
 uchyłki,
 zwężenia

d) miednica mniejsza

 guz jajnika
 guz macicy
 ciąża

e) choroby OUN
f) choroby endokrynologiczne: niedoczynność tarczycy

6. Metody diagnostyczne

a) badania laboratoryjne
b) badanie per – rectum

 powyżej 50 r.ż. – badanie powinno odbywać się 1 raz / rok
 krew w stolcu, smolisty stolec – gdy pacjent zgłasza hemoroidy – rak w

rzeczywistości

c) RTG jamy brzusznej

 przeglądowe - wskazania

o

ostry brzuch

o

podejrzenie niedrożności przewodu pokarmowego (petle jelitowe wypełnione

powietrzem z poziomami płynu)

9

o

perforacja (wolne powietrze pod kopułą przepony)

o

kamica nerkowa i żółciowa

 badanie kontrastowe

o

zastosowanie

 uwidocznienie zarysów elastyczności ścian oraz obrazu błon śluzowych
 środkiem cieniującym (siarczan baru) lub przy podejrzeniu perforacji lub przetok

– środki rozpuszczalne w H

2

O

o

wskazania

 przełyk



podejrzenie uchyłków



przepuklina rozworu przełykowego



rak



zaburzenia motoryki

 żołądek



choroba wrzodowa



rak



polipy



ocena motoryki

 jelito grube – wlew kontrastowy (metoda podwójnego kontrastu)



podejrzenie raka



uchyłki



colitis ulcerosa



choroba Crohna

d) USG jamy brzusznej – ocena tkanek miąższowych
e) endoskopia + biopsja

 gastroskopia
 ERCP – endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia
 rektoskopia
 kolonoskopia

f) tomografia komputerowa

7. Choroba refleksowa przełyku = GERD – przewlekłe dolegliwości lub uszkodzenia

błony śluzowej, będące skutkiem patologicznego zarzucania treści żołądkowej do
przełyku

a) przyczyna: niewydolność zwieracza przełyku
b) objawy

 zgaga (pieczenie)
 ból za mostkiem (w pozycji leżącej i po posiłkach)
 puste odbijania
 nudności
 zwracanie resztek pokarmowych

c) rozpoznanie

 endoskopia + biopsja!
 co 24 h pomiar pH

d) powikłania: przełyk Barretta - stan chorobowy polegający na pojawianiu się w błonie

śluzowej dolnej części przełyku ognisk metaplazji jelitowej; stan przedrakowy

e) leczenie

 normalizacja masy ciała
 zmniejszenie spożywania tłuszczu

10

 unikanie jedzenia późnym wieczorem
 inhibitory pompy protonowej!
 H

2

blokery

 leki poprawiające motorykę żołądka (cyzapryd)
 leczenie operacyjne (funduplikacja wg Nissana)

8. Rak przełyku

a) starsi mężczyźni
b) przyczyny

 alkohol
 papierosy
 nitrozoaminy
 achalazja
 przełyk Barretta
 zespół Plummera – Vinsona - zespół chorobowy charakteryzujący się

występowaniem anemii z niedoboru żelaza z towarzyszącą dysfagią z towarzyszącym
skurczem przełyku w okolicy zapierściennej

c) głównie rak płaskonabłonkowy
d) późne objawy

 dysfagia!
 ból za mostkiem
 chudnięcie
 chrypka

e) rozpoznanie

 endoskopia + biopsja
 badanie radiologiczne z kontrastem

f) leczenie

9. Zapalenie żołądka

a) ostre

 przyczyny

o

błędy dietetyczne

o

zatrucia pokarmowe

o

alkohol

o

kwas acetylosalicylowy

o

NLP2

o

sterydy

o

cytostatyki

o

stres

o

zakażenie H. pylori

 objawy

o

pieczenie w nadbrzuszu

o

nudności

o

wymioty

o

ból

o

czasem krwawienie z przewodu pokarmowego

 leczenie

o

wyeliminowanie czynnika sprawczego

o

dieta

11

b) przewlekłe – klasyfikacja ABC

 typu A – zapalenie autoimmunologiczne z obecnością przeciwciał przeciw

komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu; bezkwaśność żołądkowa,
niedokrwistość z niedoboru witaminy B

12

 typu B (85%) – zapalenie żołądka z obecnością H. pylori
 typu C – związana z wstecznym zarzucaniem żółci

► Konieczna gastroskopia z biopsją i badaniem w kierunku H. pylori

10. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

a) jest następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy czynnikami wrzodotwórczymi a

mechanizmami obrony błony śuzowej

b) M : K = 4 : 1
c) nadżerka – ograniczony ubytek błony śluzowej

wrzód – ograniczony ubytek, który przechodzi poza błonę śluzową i sięga co najmniej
do warstwy mięśniowej

d) czynniki wrzodotwórcze

 egzogenne

o

Helicobacter pylori! – gram-ujemna bakteria, która kolonizuje błonę śluzową u

95% chorych z wrzodem dwunastnicy i 70% chorych z wrzodem żołądka

o

stres, palenie papierosów

o

niesterydowe leki przeciwzapalne

o

glikokortykosterydy

 endogenne

o

kwas solny

o

pepsyna

o

żółć

e) objawy kliniczne

 wrzód dwunastnicy

o

późne

o

nocne i na czczo bóle w nadbrzuszu

o

poprawa po posiłku

o

tendencja do sezonowych nawrotów

 wrzód żołądka

o

ból występuje natychmiast po przyjęciu pokarmów lub

o

bóle zależne od pożywienia

f) rozpoznanie – badania

 endoskopia + biopsja – badanie histopatologiczne! + test na obecność H. pylori
 badanie radiologiczne

► Każdy wrzód żołądka wymaga kontroli endoskopowo – biopsyjnej!

Wrzód żołądka jest uważany za stan przedrakowy

g) powikłania

u 1/3 pacjentów są I objawem choroby wrzodowej!

 krwawienie (fusowate wymioty, smoliste stolce)
 perforacja
 penetracja do trzustki
 bliznowate zwężenie odźwiernika

12

11. Rak żołądka

► 50 – 70 r.ż.
► M > K
► gruczolakorak
► 70% w okolicach odźwiernika

a) czynniki ryzyka

 infekcja H. pylori
 przewlekłe zanikowe autoimmunologiczne zapalenie żołądka (typ A)
 stan po częściowej gastrektomii
 polipy gruczolakowate żołądka
 wędzone i solone potrawy (nitrozmiany)
 niedokrwistość złośliwa

b) objawy

 często brak!
 chudnięcie
 niechęć do mięsa
 nudności
 bóle brzucha
 niedokrwistość
 zwężenie odźwiernika
 ostry krwotok

c) przerzuty

 wątroba
 płuca
 kości
 węzeł chłonny Virchowa (nadobojczykowy lewy)
 jajniki (guz Krukenberga)
 rozsiew do otrzewnej

d) rozpoznanie

 gastroskopia + biopsja! ew. badanie radiologiczne metodą podwójnego kontrastu
 przerzuty – RTG klatki piersiowej, USG wątroby, CEA, CA 19 – 9

e) leczenie: operacyjne

12. Przewlekłe zapalenie choroby jelit

a) nieznana etiologia
b) przewlekły charakter
c) brak wyleczalności – okresy remisji (cofania się) i nawrotów
d) wiek rozpoznawczy: 15 – 35, najczęściej 27 lat
e) taka sama częstość występująca u kobiet i mężczyzn
f) hipotezy etiologiczne:

 wirusy / bakterie (E. coli)
 geny – 50% szansy występowania, gdy chorzy są rodzice
 spożywane pokarmy
 stres

g) wspólne objawy

 przewlekłe biegunki
 bóle brzucha, skurcze, wymioty
 krwawe stolce

13

 zmęczenie
 utrata apetytu
 utrata wagi
 gorączka

► objawy mogą mieć bardzo zmienne nasilenie

h) badania laboratoryjne

 niedokrwistość
 leukocytoza
 podwyższone OB

i) Choroba Leśniowskiego – Crohna

 nieciągłe, odcinkowe zapalenie wszystkich warstw przewodu pokarmowego z

najczęstszą lokalizacją w końcowym odcinku jelita krętego i bliższym odcinku
okrężnicy

 rozpoznanie

o

objawy

o

badanie radiologiczne – wlew kontrastowy

o

kolonoskopia / ileoskopia

o

biopsja

 powikłania

o

skórne: rumień guzkowaty, zapalenie skóry zgorzelinowe

o

oczne: zapalenie twardówki

o

stawowe: zapalenie stawów, ZZSK

o

zespół upośledzonego wchłaniania (zaburzenie wchłaniania witaminy B

12

–

niedokrwistość, zaburzenia wchłaniania kwasów tłuszczowych)

o

zwężenie jelit – niedrożność

o

przetoki i ropnie okołoodbytnicze

o

rak okrężnicy i odbytnicy

 leczenie

o

dieta – w fazie ostrej płynna, bezresztkowa

o

farmakoterapia

 sulfasalazyna lub kwas aminosalicynowy
 iniekcje witaminy B

12

(jelito

kręte)

 metronidazol (przetoki okołoodbytnicze i krocze)
 kortykosteroidy (jelito cienkie)

o

leczenie chirurgiczne

 przebieg choroby: występuje w rzutach - po roku trwania , nawroty występują w 30%

b) Colitis ulcerosa – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

 przewlekła zapalna choroba jelita grubego, która szerzy się w sposób ciągły,

wytwarza owrzodzenia powierzchownych warstw błony śluzowej

o

z zajęciem odbytniczym

o

lewostronnie

o

całkowicie

 rozpoznanie

o

objawy

o

oglądanie okolicy odbytu

o

badanie per – rectum

o

rektoskopia / kolonoskopia

o

badanie radiologiczne

o

biopsja

14

► początkowo dochodzi do obrzęknięcia błony śluzowej i jej zaczerwienienia, potem

niszczenie bony śuzowej

 powikłania

o

skórne: rumień guzowaty, zapalenie skóry zgorzelinowe

o

oczne: zapalenie twardówki

o

stawowe: zapalenie stawów, ZZSK

o

zespół upośledzonego wchłaniania (utrata masy ciała)

o

masywne krwotoki

► Megacolon toxicum – toksyczne rozszerzenie okrężnicy z septyczną gorączką,

zapaleniem

 leczenie – minimalna interwencja; podobna do Cohna

o

dieta

o

farmakologia

o

leczenie chirurgiczne

 przebieg choroby

o

przewlekłe nowotwory (>80%) – po zaostrzeniu może być wieloletnia przerwa

o

przewlekle ciągły bez remisji (10%) – brak okresu bez dolegliwości

o

ostry, błyskawiczny (5%) – nagły atak choroby

13. Zespół jelita drażliwego

a) dotyka głównie młode kobiety
b) bóle brzucha bez uchwytnej przyczyny organicznej!

 wzmożone napięcie powłok brzusznych
 nadmierne tworzenie gazów, wzdęcia

c) objawy ogólne

 lęk
 depresja
 bóle
 bolesne miesiączkowanie
 częste oddawanie moczu

d) leczenie

 psychoterapia
 dieta bogatobłonnikowa
 ewentualnie leki naskurczowe

14. Polipy jelita grubego

a) głównie gruczolaki
b) zwykle bezobjawowe
c) pojedyncze / mnogie / zespoły polipowatości
d) powikłania

 krwawienie
 zwyrodnienie rakowe!

e) usunięcie endoskopowe w całości + badanie histopatologiczne
f) druga przyczyna zgonów z powodu nowotworów w Polsce
g) czynniki ryzyka:

 wywiad rodzinny
 gruczolaki
 colitis ulcerosa
 dieta ubogoresztkowa, bogatotłuszczowa

15

 otyłość
 polipowatość rodzinna

o

kilka tys. polipów

o

do 100% ryzyka rozwinięcia raka jelita grubego po 40 r.ż.

o

profilaktyczna kolektomia

h) atakują

 odbytnicę >60%
 esicę >20%
 kątnicę / okrężnicę wstępującą 10%

i) przerzuty

 wątroba
 płuca

j) objawy

 zmiany rytmu wypróżnień
 smoliste / krwawe stolce
 męczliwość
 chudnięcie
 niedokrwistość
 objawy niedrożności

k) rozpoznanie

 badanie per – rectum
 badanie kału na krew utajoną (3x)
 wlew kontrastowy
 kolonoskopia + biopsja
 CEA
 Niedokrwistość
 USG wątroby + RTG klatki piersiowej

l) leczenie: operacyjne

15. Uchyłki jelita grubego

a) nabyte uwypuklenie błony śluzowej i podśluzowej przez warstwę mięśniową ściany

okrężnicy i głównie w esicy

b) sprzyja dieta uboga w błonnik
c) zwykle bezobjawowo, czasem stan zapalny

16. Zapalenie trzustki

a) ostre

 główne przyczyny

o

1/3 kamica nerkowa

o

1/3 alkohol

o

1/3 samoistne

 objawy

o

silny ból! W nadbrzuszu, często opasujący

o

nudności, wymioty, gorączka

o

porażenie jelit

o

wstrząs

o

rzadko: wodobrzusze, wypiek w jamie opłucnowej, żółtaczka

 rozpoznanie

o

wzrost enzymów trzustkowych (amylazy, lipazy w surowicy i w moczu)

16

o

USG jamy brzusznej

o

KT

o

ERCP w niedrożności przewodach żółciowych

 leczenie

o

płyny dożylne

o

dieta zerowa

o

sonda żołądkowa

o

leki przeciwbólowe (przeciwwskazana morfina!)

o

antybiotyki

b) przewlekłe – stale lub okresowo postępujące zapalenie trzustki z zaburzeniami funkcji

wewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej

 etiologia

o

w 70% alkoholizm

o

w 25% idiomatyczne (przyczyna nie jest wiadoma)

o

inne: hiperlipidemia, nadczynność przytarczyc, mukowiscydoza

 objawy

o

tępe, opasujące bóle w nadbrzuszu

o

biegunki, stolce tłuszczowe, zespół złego wchłaniania, chudnięcie

o

cukrzyca

o

czasem żółtaczka

 rozpoznanie

o

wywiad, enzymy trzustkowe we krwi prawidłowe

o

zwapnienia w rzucie trzustki (RTG puste jamy brzusznej)

o

ERCP

 leczenie

o

unikanie alkoholu i tłustych posiłków

o

enzymy trzustkowe

o

w przypadku cukrzycy – insulina

► Zwiększone ryzyko wystąpienia raka trzustki!

17. Rak trzustki

a) trudna diagnostyka i terapia
b) złe rokowanie
c) w 70% lokalizacja – głowa trzustki
d) zwykle w chwili rozpoznania występują już przerzuty
e) pacjenci > 60 r.ż.
f) III - pod względem częstości występowania – guz przewodu pokarmowego
g) obraz kliniczny

 spadek masy ciała
 ból w nadbrzuszu

o

po posiłku

o

promieniuje do pleców

o

może ustąpić po przyjęciu pozycji siedzącej lub zgięciu obu kolan

 zaburzenia trawienia
 biegunka (w tym biegunka tłuszczowa)
 żółtaczka
 cukrzyca
 wędrujące zakrzepy
 wyczuwalny pęcherzyk żółciowy (u niektórych chorych)

17

h) rozpoznanie

 badania laboratoryjne

o

CEA (podwyższone stężenie)

o

CA 19-9 (marker nowotworowy)

 USG jamy brzusznej
 TK
 ERCP

(wynik nieprawidłowy)

i) operacja - radykalna

18. Choroby wątroby i dróg żółciowych

a) żółtaczka

 objaw!
 żółte zabarwienie skóry i błon śluzowych, widoczne przy stężeniu bilirubiny w

surowicy > 2 mg%

 bilirubina – powstaje z rozpadu hemoglobiny (niesprzężona / pośrednia), wiąże się z

kwasem glikuronowym w wątrobie i wydalana jest do żółci (sprzężona / bezpośr.), w
jelicie grubym redukowana do urobilinogenu wydalanego ze stolcem

 podział

o

przedwątrobowa (hemolityczna)

 ciemny mocz
 ciemny kał
 często powiększona śledziona (splenomegalia)

o

wątrobowa (miąższowa)

 niekiedy poprzedzona występowaniem objawów grypopodobnych
 ciemny mocz
 jasny kał
 bóle mięśni

o

pozawątrobowa (mechaniczna)

 ciemne zabarwienie moczu
 odbarwienie kału - żółć nie przedostaje się do światła jelita
 spowodowana guzem nowotworowym zamykającym drogi żółciowe - narasta

powoli i stale, stężenie bilirubiny w surowicy często znacznie podwyższone, co
powoduje świąd skóry (widoczne liczne przeczosy), bezbólowa

 wodobrzusze (w marskości wątroby)
 hepatomegalia – powiększenie wątroby

b) wirusowe zapalenie wątroby (WZW)

 typy

o

A i E – zakażenie drogą pokarmową

o

B, C, D – zakażenie drogą pozajelitową, przeważnie parenteralnie, też okołoporod.

 grupy ryzyka

o

narkomani

o

osoby wymagające przetoczeń krwi

o

osoby po przeszczepach narządów

o

personel medyczny

o

homoseksualiści

 postacie choroby WZW

o

WZW A – postać ostra (tylko)

o

WZW B – 10 % przewlekłe

o

WZW C – 50% przewlekłe

prowadzi do marskości wątroby i do pierwotnego raka wątroby!

18

 ostre WZW – objawy

okres zwiastunów: 2 – 7 dni

o

objawy grypopodobne (częste w WZW A)

o

dolegliwości żołądkowo – jelitowe (nudności, wymioty, bóle w prawym

podżebrzu)

o

bóle stawowe, pokrzywka (WZW B)

o

żółtaczka (ciemny mocz i jasne stolce) – 50% przypadków

 ↑ stężenie aminotransferaz (500 – 3000 j/l; normalnie 50, 200 j/l)
 gdy występuje żółtaczka - ↑ bilirubiny
 w formie cholestatycznej (zastój żółci) - ↑ fosforazy zasadowej

 przewlekłe WZW – objawy

o

zmniejszenie wydolności

o

męczliwość

o

mdłości

o

wzdęcia

o

bolesność uciskowa w prawym podżebrzu

o

czasem powiększenie wątroby

19

T: Nefrologia

dr n. med. Dariusz Naskręt

24.10.2007

1. Funkcje nerki

a) wydalnicza – usuwanie zbędnych produktów przemiany materii
b) homeostatyczna

 regulacja składu i objętości płynów ustrojowych
 regulacja gospodarki wodno – elektrolitowej
 regulacja gospodarki kwasowo - zasadowej

c) wewnątrzwydzielnicza

 RAA
 1,25 dihydrocholekalcyferol
 erytropoetyna
 kalikreina
 prostaglandyny
 endotelina
 neuropeptydazy

d) metaboliczna – przemiana białek i węglowodanów, lipidów, puryn

2. Badanie układu moczowego

a) wywiad

 bóle okolicy lędźwiowej, brzucha, pleców, okolicy nadłonowej (zakażenie, kamica,

guzy, wrodzone schorzenia nerek)

 zaburzenia oddawania moczu

o

częste oddawanie moczu (zakażenie UM)

o

bolesne oddawanie moczu (zakażenie UM)

o

przerywane oddawanie moczu

o

nykturia (duża objętość moczu, zakażenie UM)

o

nieotrzymanie moczu

 zmiany objętości moczu

o

skąpomocz (oliguria) – poniżej 400 – 500 ml / doba (Ogólna Niewydolność Nerek

[ONN], Przewlekła Niewydolność Nerek [PNN])

o

bezmocz (anuria) – poniżej 100 ml / doba (ONN, PNN, niedrożność dróg

moczowych

o

wielomocz (polinuria) – powyżej 2000 ml / doba (cukrzyca, moczówka prosta,

zaburzenia zagęszczania moczu – PNN)

 zmiany barwy moczu
 inne objawy ze strony innych narządów

o

układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze)

o

przewodu pokarmowego

o

kostnego, OUN

o

skóry

o

stany podgorączkowe, gorączka

 objawy nieswoiste

o

znużenie

o

nudności

o

wymioty

o

spadek masy ciała

o

bladość powłok ciała, itd.

 choroby aktualne i przebyte (np. cukrzyca)

20

 układ moczowo – płciowy – główne objawy

o

skąpomocz / bezmocz

o

wielomocz

o

dysuria

o

krwiomocz

o

bóle okolicy lędźwiowej

b) badanie przedmiotowe

 oglądanie
 badanie palpacyjne: objaw Goldflama – bolesność okolicy lędźwiowej
 opukiwanie
 osłuchiwanie

c) badania dodatkowe

 badanie ogólne moczu

o

zabarwienie – cechy morfologiczne – spr.!

o

ciężar właściwy – 101 – 1030 g / l

o

odczyn moczu

o

cukromocz – przekroczenie progu nerkowego, powyżej 180 ml / μl (centylitr)

o

białkomocz i mikroalbumineria

o

krwinkomocz )obecność erytrocytów w moczu) i krwiomocz (widoczny gołym

okiem)

o

leukocyturia

o

wałeczki (wałeczkomocz)

o

bakteriomocz

o

krystaluria

o

azotany

 posiewy moczu
 badanie morfologiczne
 badania biochemiczne

o

mocznik

o

kreatynina

o

klirens kreatyniny

o

elektrolity (Na, K, Ca, Cl, fosforany)

o

kwas moczowy

 badanie immunologiczne
 badanie gazometryczne

3. Metody diagnostyczne

a) badania obrazowe

 USG
 zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej
 urografia dożylna
 angiografia tętnicy nerkowej
 TK

21

 MNR (rezonans magnetyczny)
 badania radioizotopowe (fenografia)
 cytoskopie

b) biopsja nerki

 zespół nerczycowy
 niewydolność nerek (NN) o nieznanej etiologii
 kłębuszkowe zapalenie nerek (KZN)

4. Zespół nerczycowy – zespół objawów klinicznych wielu kłębuszkowych chorób nerek

► białkomocz > 3,5 g / doba
► hipoproteinemia
► obrzęki (całego ciała)
► hiperlipidemia

a) główne przyczyny

 KZN (80%)
 cukrzyca
 toksyny (złoto, rtęć, penicylanina)
 choroby układowe tkanki łącznej
 zakrzepica żył nerkowych
 skrobiawica

b) objawy kliniczne

 białkomocz
 hipoproteinemia
 obrzęki
 hiperlipidemia
 objawy choroby podstawowej
 objawy niewydolności nerek (NN)
 powikłania zakrzepowe

5. Zespół nefrytyczny

► białkomocz < 3,5 g / doba
► obrzęki
► nadciśnienie tętnicze

6. Niewydolność nerek

a) Ostra niewydolność nerek (ONN) – choroba, w której dochodzi do nagłego spadku

zdolności nerki do wydalania produktów przemiany materii, zwłaszcza białkowej; po
wdrożeniu odpowiedniego leczenia zmiany te mogą ulec odwróceniu.

 przyczyny

o

przednerkowe

 30 – 50%
 niedokrwienie miąższu nerkowego



obniżenie RR (hipotonia)



hipowolemia (odwodnienie, krwawienie)



niewydolność krążenia



wstrząs (różne rodzaje)

o

nerkowe

 40%
 zapalne choroby miąższu nerek



ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (OKZN)

22



martwica cewek nerkowych



zapalenie śródmiąższowe nerek)

 polekowe



NCPZ



antybiotyki



cytostatyki



glikol etylowy



środki radiologiczne kontrastowe



preparaty złota

 zaczopowanie kanalików nerkowych



szpiczak mnogi



moczany



szczawiany



mioglobina



hemoglobina

 długotrwałe niedokrwienie (hipowolemia)

o

pozanerkowe

 10%
 niedrożność dróg moczowych – utrudniony odpływ moczu przez:



zamknięcie od wew., np. kamień w miedniczce, moczowodzie lub w ujściu
cewki



chorobę ściany moczowodu, np. TBC



zatkanie z zew., np. przez ucisk (gruczolak stercza, rak szyjki macicy)



przypadkowe podwiązanie moczowodu

 objawy kliniczne ONN

o

diureza: oliguria / anuria

o

układ oddechowy: ostra niewydolność oddechowa, obrzęk płuc, zapalenie płuc

o

układ sercowo – naczyniowy

o

przewód pokarmowy

o

OUN

o

układ krwiotwórczy

 objawy niekliniczne

o

bez objawów

o

objawy choroby podstawowej (wstrząs, NK, odwodnienie)

o

osłabienie, nudności, wymioty, utrata apetytu, senność, drżenia

o

skąpomocz, bezmocz

 badania laboratoryjne

o

stężenie mocznika i kreatyniny

o

równowaga kwasowo – zasadowa (kwasica metaboliczna)

o

równowaga wodno – elektrolitowa (hiperkalemia)

 okresy ONN

o

okres wstępny – działanie czynnika uszkadzającego

o

okres skąpomoczu (oligurii / anurii)

powikłania, np. przewodnienie (niewydolność LK), kwasica metaboliczna,
mocznica

o

okres poliurii – utrata wody, sodu i potasu

o

normalizacja funkcji wydzielniczych

 leczenie

o

zapobiegawcze

23

o

zwalczanie choroby podstawowej

leczenie przyczynowe:

 odstawienie leków neurotoksycznych
 terapia kamicy nerkowej
 leczenie zakażeń
 terapia wstrząsu, hipowolemii, niewydolności serca, itp.

o

bilans wodno – elektrolitowy

o

leki moczopędne

o

dializoterapia

dializa – przy nieskuteczności leczenia przyczynowego i zaburzenia hydratacji
wskazania kliniczne:

 przewodnienie (obrzęk płuc)
 encefalopatia mocznicowa
 mocznicowe zapalenie osierdzia
 skaza krwotoczna



stężenie mocznika w surowicy – pow. 200 mg / dl



stężenie kreatyniny – pow. 10 mg / dl



stężenie potasu – pow. 6,5 mmol / l



stężenie sodu – pow. 155 mmol / l

 powikłania

o

sercowo – naczyniowe (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu, mocznicowe

zapalenie osierdzia)

o

neurologiczne

o

ze strony przewodu pokarmowego

o

hematologiczne

o

płucne

o

zakażenia

o

PNN

 szczególne postacie ONN

o

mioglobinuria (pourazowa)

o

nefropatia kontrastowa

o

zespół wątrobowo – nerkowy

o

mikroangiopatia zakrzepowa

b) Przewlekła niewydolność nerek (PNN) – nieodwracalny spadek przesączu

kłębuszkowego związany z postępującym zanikiem czynnego miąższu nerkowego
teoria nieuszkodzonego nefronu – w przebiegu PNN następuje niszczenie
poszczególnych nefronów miąższu nerki, podczas gdy pozostałe pracują prawidłowo,
ale pod zwiększonym obciążeniem, jak gdyby w warunkach permanentnej diurezy
osmotycznej;
złamanie się tych mechanizmów prowadzi do nasilenia objawów PNN

 patofizjologia

- zmniejszenie wydalania wody i elektrolitów
- zmniejszenie wydalania substancji organicznych
- obniżenie wytwarzania hormonów

 „toksyny” mocznicowe



końcowe produkty przemiany materii (amoniak, mocznik, związki gunidynowe)



parahormon (PTH)
- depresyjny wpływ na szpik kostny
- osteomalacja, krzywica

późne powikłania

24



glin
- encefalopatia
- depresyjny wpływ na szpik kostny
- osteitis fibrosa

 etiologia

o

przewlekle zapalenie kłębuszków nerkowych (PZKN) – 20%

o

nefropatia cukrzycowa - 20%

o

śródmiąższowe zapalenie i przewlekłe zapalenie odmiedniczkowe nerek – 15%

o

zwyrodnienie torbielowate – 10%

o

nefropatia nadciśnieniowa – 10%

o

nefropatia analgetyczna – 5%

o

inne choroby nerek

 okresy PNN

okres

redukcja

miąższu

poziom kreatyniny

objawy kliniczne

utajony

do 50%

nie przekracza 2 mg / dl

chwiejne lub ustalone
nadciśnienie

wyrównania

poniżej 50%

ok. 6 mg / dl

wielomocz, nykturia

niewyrównania

do 25%

między 6 a 10 mg / dl

nadciśnienie tętnicze,
wzmożone pragnienie
po wdrążeniu leczenia

schyłkowy

poniżej 25%

> 10 mg / dl

 objawy kliniczne – występują w każdym układzie
 objawy niekliniczne

o

mocznicowy zapach z ust

o

bóle głowy

o

skóra „kawa z mlekiem”

o

obrzęki

o

osłabienie koncentracji

o

senność

o

śpiączka

o

nadciśnienie tętnicze

o

nudności

o

wymioty

o

oddech kwasiczy Kussmaula

o

objawy niedokrwistości

o

zapalenie osierdzia

o

świąd skóry

o

objawy przewodzenia

 przyczyny zaostrzenia PNN

o

zakażenia

o

NK (niewydolność krążenia)

o

odwodnienie

o

upośledzenie drożności dróg moczowych

o

leki neurotoksyczne

o

nadciśnienie tętnicze

o

środki kontrastowe

25

 leczenie

o

leczenie choroby podstawowej

 zwalczanie infekcji dróg moczowych
 leki nefroprotekcyjne

o

dieta ubogobiałkowa (max do 0,5 g / kg / mc

(masa ciała)

/ doba)

o

płynoterapia; diureza ok. 2,5 l / doba

o

wyrównywanie zaburzeń gospodarki kwasowo – zasadowej

o

leczenie powikłań

 nadciśnienie tętnicze
 leczenie osteopatii nerkowej
 leczenie niedokrwistości



wykluczenie innych przyczyn niedokrwistości (żelazo, kwas foliowy, wit. B

12

)



przy prawidłowym zapasie żelaza erytropoetyna:
- początkowo 50 – 100 U / kg mc s.c.
- do wartości HCT 33 – 36%

o

hemodializa pozaustrojowa, dializa otrzewnowa

o

przeszczep nerki

7. Dializoterapia – leczenie nerkozastępcze

a) klirens kreatyniny = 5 – 10 ml / min
b) w dializoterapi zachodzą 2 zjawiska

 dyfuzja – różnica stężeń (przechodzi więcej substancji)
 ultrafiltracja – różnica ciśnień (hydrostatyczne i osmotyczne)

c) rodzaje dializoterapii

 hemodializa

o

dostęp naczyniowy do hemodializy

 przetoka tętniczo – żylna (technika Cisino i Brescii)
 przetoka tętniczo – żylna z naczyń sztucznych
 stały cewnik do hemodializ
 czasowy cewnik do hemodializ

o

hemodializa

 stały dostęp naczyniowy – przetoka tętniczo – żylna na przedramieniu
 12 h dializy / tydzień (3 sesje)
 ograniczenia dietetyczne i płynowe

o

powikłania

 hipotensja
 kurcze mięśni
 bóle głowy
 świąd skóry
 hemodializa
 zatory powietrzne

 hemofiltracja
 hemoperfuzja
 ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa

o

możliwość stosowania w warunkach domowych

o

raczej bez ograniczeń dietetycznych i płynowych

o

stały dostęp – cewnik otrzewnowy (Tenchoffa)

o

4 razy w ciągu doby wymiana płynu dializacyjnego

26

8. Przeszczep nerki

a) wskazania – terminalna niewydolność nerek leczona dializą
b) przeciwwskazania

 nieuleczalna choroba nowotworowa
 uszkodzenie szpiku kostnego
 aktywny stan zapalenia nerek lub dróg moczowych
 przewlekłe zakażenie (TBC)
 choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy
 wady anatomiczne utrudniające odpływ moczu
 ciężka kardiomiopatia mocznicowa
 zaawansowana miażdżyca naczyń krwionośnych
 obecność przeciwciał cytotoksycznych przeciw układowi HLA dawcy
 nie rokujący powodzenia przeszczep

► przeszczepiona nerka znajduje się na talerzu kości biodrowej, a nie tak jak jest

prawidłowo anatomicznie

9. Choroby kłębuszków nerkowych (glomerulopatie) – zespoły chorobowe toczące się w

obrębie kłębuszków nerkowych, spowodowane wieloma czynnikami z wyjątkiem
niedokrwistości i czynników metabolicznych

a) różne zespoły kliniczne

 bezobjawowy białkomocz
 krwiomocz
 ostre zapalenie nerek
 zespół nerczycowy
 wolno lub gwałtownie postępujące NN

b) klasyfikacja na podstawie

 objawów klinicznych
 objawów histopatologicznych
 etiologii

o

pierwotne KZN

o

wtórne KZN (np. nowotwory)

c) ostre KZN

 objawy po 2 - 3 tyg. od infekcji
 odkładanie się kompleksów immunologicznych
 objawy

o

bezobjawowo

o

osłabiona hematuria, białkomocz < 3 g / d, nadciśnienie tętnicze, obrzęki

o

bóle okolicy lędźwiowej

o

wzrost stężenia kreatyniny i mocznika

o

wzrost ASO (50%)

o

objawy neurologiczne

o

przełom nadciśnienia

 leczenie

o

ograniczenie białka w diecie

o

antybiotyki (Penicylina)

o

leczenie objawowo

►

całkowite wyleczenie 50 – 90%

27

10. Zakażenie dróg moczowych – obecność drobnoustrojów w drogach moczowych

a) czynniki predysponujące

 utrudniony odpływ moczu
 zaburzenia przemiany materii
 kamica
 ciąża
 upośledzona odporność ustroju
 instrumentacja dróg moczowych
 drobnoustroje – E. coli najczęściej

b) postacie kliniczne zakażenia dróg moczowych

 bezobjawowa bakteriuria
 zapalenie cewki moczowej
 zapalenie pęcherza moczowego

o

obraz kliniczny – częste i bolesne oddawanie moczu

o

diagnostyka

 mocz: leukocyturia, bakteriomocz, mikrohematuria
 posiew moczu z antybiogramem!

o

leczenie - antybiotykoterapia

 ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

o

objawy

 gorączka
 dreszcze
 bóle wokolicy lędźwiowej
 dysuria
 dodatni objaw Goldflama

o

diagnostyka

o

leczenie

 szpitalne
 antybiotyki dożylne
 leczenie objawowe

 przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

c) Posocznica moczowa (urosepsis) – powikłanie ostrych zakażeń górnego odcinka

układu moczowego; inwazja bakterii do krwi może prowadzić do wstrząsu
septycznego! stan zagrożenia życia!

11. Inne choroby nerek:

a) kamica nerkowa
b) zwężenie tętnicy nerkowej
c) wady rozwojowe nerek
d) rak nerki