Materiały szkoleniowe

PROCES PIELĘGNOWANIA

W DOKUMENTACJI

MEDYCZNEJ

2007

Trochę historii

• Do połowy lat sześćdziesiątych naszego stulecia określenie „procesu

pielęgnowania” pojawiało się stosunkowo rzadko.

• Koncepcja procesu pielęgnowania zrodziła się na gruncie

amerykańskim już w latach 60-tych, a poprzedzona została

uświadomioną przez pielęgniarki potrzebą odejścia od

dotychczasowego sposobu pracy z pacjentem i środowiskiem.

• Krytyce poddano praktykę pielęgniarską i pielęgnowanie. Zwrócono

uwagę, na fakt, że pielęgniarka kieruje się w poważnym stopniu

intuicją, że wiedza na temat pielęgnowania, w tym wiedza

psychologiczna, socjologiczna, pedagogiczna nie odgrywają większej

roli, że czynności wykonywane są w sposób rutynowy, a więc że

bardzo często daje o sobie znać brak zindywidualizowani opieki, że

pomoc świadczona jest dorywczo, a nawet przypadkowo, a nie

planowo, systematycznie w sposób ciągły.

• Krytykowano także to, że pielęgniarki nie uczą i nie oddziałują

wychowawczo. Krytykowano również dyrektywny i dominujący

stosunek do podopiecznych, brak właściwych kontaktów oraz

prawidłowej interakcji pielęgniarka – pacjent, niewytwarzanie

koniecznej atmosfery współdziałania, brak myśli ukierunkowanej na

efekty pielęgnowania oraz jego krytycznej oceny

Trochę historii

• Głębsze rozumienie wartości pielęgnowania zawodowego inspirowało

aktywność pielęgniarek w kierunku jego rozwoju i doprowadziło do
koncepcji tzw. procesu pielęgnowania

• O procesie pielęgnowania w różnych aspektach mówiły Peplau,

Orlando, Henderson, Roger i Logan, Orem, Niuman, Roy (Sistry
Kalista)

• Współczesna koncepcja procesu pielęgnowania nie jest czymś

całkowicie nowym, a wprowadza jedynie modyfikację tego co od dawna
występowało w twórczej myśli pielęgniarskiej. Istotną nowością jest jej
ścisłe powiązanie z nauką.

• We wszystkich publikacjach ukazujących się na temat procesu

pielęgnowania podkreśla się, że wprowadzenie tej metody wymaga
bardzo istotnych zmian w sposobie myślenia pielęgniarek, a także zmian
w organizacji ich pracy. To pierwsze jednak najtrudniejsze,
dotychczasowy sposób myślenia i działania ukształtował bowiem
bardzo silne hamulce.

Koncepcje zmian

• Na zgromadzeniu w Aumacie przyjęto, że konieczne jest

wprowadzenie zmian, które wpłynęłyby na rozwój

pielęgniarstwa, a obejmujących przede wszystkim:

• Kształcenie pielęgniarek i położnych (Rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 15.04.2002 r.) w sprawie standardów

kształcenia pielęgniarek i położnych w szkołach wyższych i

wyższych szkołach zawodowych)

• Metodę pracy (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia

21.12.1999 r. w sprawie minimalnych norm zatrudnienia

pielęgniarek i położnych w zakładach opieki zdrowotnej oraz

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 r. w

sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki
zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania)

• Zarządzanie w pielęgniarstwie
• Środki finansowych

Podstawy prawne

•

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 r. w sprawie rodzajów
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej
przetwarzania (Dz.U. Nr 247 z 2006 r. poz. 1819)

& 10.1. Historia choroby składa się z:
1)

Formularza historii choroby

2)

Dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a) kart indywidualnej pielęgnacji

& 13.3. Wpisy dotyczące procesu pielęgnowania są dokonywane na bieżąco przez

pielęgniarkę, położną sprawującą bezpośrednią opiekę nad pacjentem i
kontrolowane przez pielęgniarkę położną oddziałową.

5. Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane i podpisywane przez

pielęgniarkę, położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Osoba realizująca plan
opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej i
opatruje ją podpisem.

& 32. 5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego

środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i
psychospołecznych, plan działania pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje
związane z wykonaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich

Definicje procesu pielęgnowania

• Proces pielęgnowania jest to termin odnoszący się do systemu

działań charakterystycznych dla pielęgniarstwa dla zdrowia
jednostki, rodziny i (albo) innych grup. (WHO- 1987)

• Proces pielęgnowania, to ciąg zorganizowanych, celowych

działań w odniesieniu do indywidualnego chorego (Grodzicka)

• Proces pielęgnowania, to systematyczne wykonywanie

czynności zawodowych w sposób ustalony przez pielęgniarkę

na podstawie diagnozy pielęgniarskiej.

• Proces pielęgnowania jest propozycją takiej opieki

pielęgniarskiej, która wykorzystuje świadome rozpoznawanie
stanu bio-psycho-społecznego jednostki i środowiska oraz

podejmowanie celowych i planowych działań mających

przyczynić się do utrzymania lub zmiany dotychczasowego

stanu, a także oceniania uzyskanych wyników. (J. Górajek-

Jóźwik)

• Najogólniej można powiedzieć, że proces pielęgnowania jest

propozycją nowoczesnej opieki pielęgniarskiej, dającej się

dostosować do indywidualnych potrzeb i wymagań, a także

warunków w jakich jest realizowany.

Proces pielęgnowania

• W procesie pielęgnowania podmiotem pielęgnowania

(pielęgnowanym) jest pacjent i jego rodzina, zaś miejscem świadczenia
opieki mogą być instytucje (szpitale, przychodnie, zakłady
opiekuńczo-lecznicze) oraz miejsce zamieszkania pacjenta.

dziecko

dorosły

•

Instytucje Pacjent

stary

PIELĘGNOWANY

•

Miejsce zamieszkania Rodzina pacjenta

Proces pielęgnowania

• We współcześnie rozumianym i praktykowanym modelu

pielęgnowania kładzie się nacisk nie tylko na pielęgniarkę jako osobę
sprawującą opiekę. Dawcami opieki mogą być odpowiednio
przygotowani bliscy, rodzina lub sąsiedzi, a w wielu przypadkach sam
pacjent

Pielęgniarka – świadczy opiekę profesjonalną

•

Osoby pielęgnujące

Rodzina, bliscy, sąsiedzi – świadczą opiekę

nieprofesjonalną

sami pacjenci – samoopieka, czyli
samoopiekowanie się samym sobą

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne i proces pielęgnowania to dwa różne,

praktykowane współcześnie modele opieki nad pacjentem i środowiskiem. Pod
tymi pojęciami kryją się konkretne treści:

I. Model ograniczonego i zależnego pielęgnowania – pielęgnowanie tradycyjne
• model pielęgnowania podporządkowany decyzji lekarza
• model podporządkowany specjalizacji czynnościowej pielęgniarki
• model pielęgnowania łączący w sobie dwa w/w kryteria

II. Model samodzielnego, całościowego i ciągłego pielęgnowania – proces

pielęgnowania

• Model systematycznego stosowania przez pielęgniarkę rozpoznawania stanu

bio-psycho-społecznego jednostki i środowiska oraz podejmowanych celowych
i planowych działań wynikających z wcześniejszego rozpoznawania, a także
oceniania uzyskanych wyników.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne – model

podporządkowany lekarzowi

•

Pielęgniarka w pracy z pacjentem jest

całkowicie zależna od lekarza.

•

Punktem wyjścia wszystkich działań jest

zlecenie lekarskie, wynikające z wcześniej
postawionego rozpoznania i ustalonego
programu leczenia dla konkretnego
pacjenta.

•

Celem podstawowym w tym modelu jest

osiągnięcie przez pielęgniarkę biegłości i

bezbłędności w wykonywaniu wszystkiego

co zostało zaordynowane przez lekarza.

•

Im bardziej precyzyjnie rozpisane są

zlecenia, tym wymagają od pielęgniarki

mniejszego wkładu intelektualnego. Gdyby

z jakiegoś powodu zabrakło zleceń

lekarskich pielęgniarka nie wiedziałaby, co

ma robić z pacjentem.

•

Istnieje przekonanie, że pielęgnowanie to

wykonywanie zleceń, a pielęgniarka to

osoba, która pomaga lekarzowi w pracy.

•

W takim układzie pacjent w znaczeniu

jedności bio-psycho-społecznej niejako

„schodzi” na dalszy plan.

Pielęgnowanie tradycyjne – model

podporządkowany specjalizacji

czynnościowej

•

Pielęgniarka zorientowana jest na konkretne
zadanie jakie ma do wykonania u pacjenta.

Oznacza to, że każda pielęgniarka w oddziale

jest odpowiedzialna za pewne z góry ustalone

czynności.

•

W modelu zadaniowym występują pielęgniarki
tzw. funkcjonalne, czyli do wykonywania

opatrunków, wstrzyknięć, drobnych zabiegów

pielęgniarskich

•

Pielęgniarka jest profesjonalnie

zainteresowana tylko fragmentem, wybraną

częścią ciała pacjenta.

•

Takie fragmentaryczne podejście do pacjenta

nie pozwala na całościowe widzenie go. Nie

daje możliwości sprawowania racjonalnej

opieki i pozostaje w wyraźnej sprzeczności do

zaleceń traktowania pacjenta jako jedności bio-
psycho-społecznej.

•

W tym modelu opieki pacjent zostaje
podzielony na fragmenty mniejsze lub

większe, z których każdy stanowi przedmiot

zainteresowania innej pielęgniarki.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne – model łączący w

sobie dwa powyższe kryteria

•

Najczęstszy model stosowany w
naszych warunkach.

•

Pielęgniarka wykonuje u każdego
pacjenta tylko przydzielone jej zadania.
Zadania te wynikają z ustalonego przez
lekarza programu leczenia i mają
bezpośredni związek z diagnozą
lekarską.

•

Przydział zadań jest stały lub okresowy
i wynika z decyzji podejmowanych
przez pielęgniarkę oddziałową.

•

Lekarz decyduje o tym co u pacjenta ma
być wykonane w zakresie
pielęgnowania, natomiast pielęgniarka
oddziałowa dokonuje przydziału
czynności dla poszczególnych
pielęgniarek

• Tradycyjny model pielęgnowania

mimo, że wygodny bo nie
stawiający zbyt dużych wymagań
budzi coraz częstsze
niezadowolenie wśród samych
pielęgniarek.

• Same pielęgniarki dochodzą, że

przy tym stylu pracy horyzonty
własnego zawodu i pole
samodzielności ulegają znacznemu
zawężeniu.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces pielęgnowania

Proces pielęgnowania – model, którym pielęgniarka występuje jako:

•

Niezależna od innych profesjonalistów w sprawach związanych z pielęgnowaniem

pojedynczych osób lub całych grup ludzi oraz

•

Współzależna od członków zespołu terapeutycznego w zakresie koordynowania prac

podejmowanych na rzecz pacjenta i środowiska.

SAMODZIELNOŚĆ PIELĘGNIARKI

Niezależność współzależność zależność

pielęgnowanie promocja zdrowia leczenie
indywidualne rehabilitacja (terapia wg zlecenia

lekarskiego)

Całościowe celowe planowe ciągłe

dynamiczne

Pielęgnowanie

leczenie

Zlecenia
lekarskie

Proces pielęgnowania

 Zasadniczym celem procesu pielęgnowania jest dostarczenie pielęgniarce

takiej wiedzy, w oparciu, o którą będzie mogła samodzielnie rozpoznać
problemy opiekuńcze pacjenta i środowiska, a przez to budować coraz wyższą
jakość opieki.

 Proces pielęgnowania to racjonalne oparte na przesłankach naukowych

postępowanie pielęgniarki zorientowane na pacjenta i jego środowisko.

 W procesie pielęgnowania pielęgniarka rzeczywiście pielęgnuje w sposób

zamierzony:

•

Gromadzi systematycznie dane o człowieku jako jedności bio-psycho-
społecznej istotne dla ustalenia diagnozy pielęgniarskiej i ustalenia celów
opieki.

•

Analizuje zgromadzone dane pod kątem ich przydatności dla celów opieki
pielęgniarskiej, wyciąga racjonalne wnioski o pacjencie i środowisku.

•

Określa stan pacjenta i środowiska (formułuje diagnozę pielęgniarską)

•

Planuje to, co powinno być podjęte na rzecz pacjenta i środowiska

•

Realizuje plan opieki

•

Ocenia wyniki uzyskane z pracy z pacjentem i wyciąga wnioski na przyszłość
w odniesieniu do podopiecznego, siebie, praktyki oraz nauki o pielęgnowaniu.

Cechy procesu pielęgnowania

Istnieje kilka nieodłącznych cech charakterystycznych dla procesu

pielęgnowania

:

• Wieloetapowość procesu pielęgnowania – proces składa się z kilku

następujących po sobie etapów, w skład których wchodzą elementy
jeszcze mniejsze zwane fazami.

I

Rozpoznawanie

II

Diagnoza

pielęgniarska

III

Planowanie

IV

Realizowanie

V

Ocenianie

Etapy procesu pielęgnowania

•

Etap I – Rozpoznawanie

•

Zbieranie danych o pacjencie i jego rodzinie

•

Zinterpretowanie zebranych danych

•

Określenie problemów opiekuńczych

•

Potwierdzenie u pacjenta określonych potrzeb opiekuńczych

•

Etap II - Diagnoza pielęgniarska

•

Diagnozy aktualne

•

- określenie problemu pielęgnacyjnego

•

- jego etiologię i przejawiane symptomy

•

Diagnozy potencjalne

•

- określenie problemu, którego wystąpienie zagraża pacjentowi

•

- przedstawienie czynników wskazujących na to zagrożenie

•

Etap III – Planowanie

•

Ustalenie celu lub celów opieki pielęgniarskiej dla pacjenta i środowiska

•

Dobieranie działań, osób i sprzętu do zrealizowania działań

•

Formułowanie planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem i jego środowiskiem

Etapy procesu pielęgnowania

• Etap IV – Realizowanie
• Interwencje pielęgniarskie
•

- asertywne - higieniczne

•

- rehabilitacyjne - wspierające

•

- zapobiegawcze - obserwacyjne

•

- edukacyjne

• Gotowość pacjenta i jego środowiska do przyjmowania planu pielęgnacyjnego

oraz współuczestnictwa

• Etap V - Ocenianie
• Analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej
• Porównywanie wyników aktualnych do wyników prognozowanych i

podejmowania decyzji w sprawie osiągnięcia celów

• Dostosowanie planów do osiągnięć pacjenta (ewentualne wprowadzenie zmian)

Cechy procesu pielęgnowania

• Ciągłość i dynamika – to konsekwentne przechodzenie od etapu do

etapu (od fazy do fazy w obrębie etapu); budowanie kolejnego,
pełniejszego rozpoznania (I) na podstawie aktualnej oceny stanu (IV)

• poszczególne etapy procesu pielęgnowania są ze sobą ściśle połączone.

W niektórych sytuacjach mogą zachodzić na siebie, dlatego moment
przechodzenia jednego w drugi nie zawsze musi być zaznaczony.

• Jest to cykl, który może powtarzać się wielokrotnie. Liczba jego

powtórzeń uzależniona jest od częstotliwości i zakresu zmian
zachodzących w stanie pacjenta oraz skuteczności podejmowanych
działań pielęgniarskich.

• O ostatnim etapie procesu pielęgnowania można powiedzieć, że

jednocześnie stanowi początek nowego cyklu. Nie jest on jednak nigdy
powtórzeniem tego samego co już miało miejsce, ponieważ odbywa się
na wyższym poziomie.

Cechy procesu pielęgnowania

• Całościowe podejście do pielęgnowanego pacjenta

(holistyczne)

• pacjent postrzegany jest jako osoba złożona, a opieka

sprawowana jest w wielu aspektach i na wielu
płaszczyznach (złożoność bio-psycho-społeczna
podmiotu opieki + komponenta duchowa i kulturowa).

• Opieka oparta na założeniach procesu pielęgnowania

troszczy się o całą osobę pielęgnowanego, a także jego
rodzinę, środowisko pracy, nauki, wypoczynku, itd., w
zdrowiu, chorobie, umieraniu, a także przechodzeniu
jednego stanu w drugi.

Cechy procesu pielęgnowania

• Celowość działań procesu pielęgnowania

• Pielęgnowanie pacjenta wymaga sformułowania

celów dostosowanych do potrzeb danego pacjenta i
jego rodziny.

• W tym przypadku cele rozumiane są jako świadomie

założony stan, jaki zamierza się osiągnąć, poprzez
zaplanowane wcześniej działania skierowane na
podmiot opieki (pacjenta lub rodzinę).

• Jednoznacznie i precyzyjnie sformułowane cele

ułatwiają dobór metod pracy, wyznaczają jej kierunek,
określają zakres i charakter pracy z podmiotem opieki.

Cechy procesu pielęgnowania

• Planowość działań procesu pielęgnowania (plan ogólny,

szczegółowy, krótko – i długoterminowy)

• Pielęgnowanie pacjenta powinno być oparte na jasno

określonym planie założonym wobec pacjenta i/lub jego
rodziny.

• Planowanie powinno uwzględniać pełen zakres kompetencji i

wiedzy pielęgniarki oraz konieczność współpracy z
pozostałymi członkami zespołu terapeutycznego.

• Planowanie powinno uwzględniać także możliwości pacjenta w

zakresie samoopieki

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego środowiska

• A. Gromadzenie danych o pacjencie – zgromadzenie odpowiednich danych

pozwoli na ocenę:

• Jaki jest stan bio-psych-społeczny pacjenta osoby poddanej rozpoznaniu,
• Czy stan ten wymaga fachowej pomocy pielęgniarskiej, jeśli nie to czyjej,
• Czego pomoc ta ma konkretnie dotyczyć, jaki jest jej cel i zakres,

•

• 1. Źródła danych o pacjencie
• Pacjent
• Rodzina pacjenta
• Inni zorientowani
• Członkowie zespołu środowiskowego
• Bezpośrednie badanie, pomiar
• Dokumenty
• Wiedza i doświadczenie pielęgniarki

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego środowiska

2. Techniki zbierania danych
• Werbalne (wywiad, rozmowa, dyskusja)
• Pozawerbalne
•

a) obserwacja, lustracja terenowa,

•

b) analiza danych z dokumentacji

•

c) pomiar (np. RR, temperatura, wzrost)

•

d) badanie (np. przedlekarskie badanie piersi, obrzęków,

zmian na skórze)

• 3. Rodzaje danych
• Subiektywne
• obiektywne

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego środowiska

• 4. Zakres gromadzonych danych
• Gromadzenie danych o całości sytuacji zdrowotnej
• Gromadzenie danych ukierunkowane na problemy zdrowotne
• Zakres gromadzonych danych o pacjencie powinien obejmować

aspekt:

•

- biologicznym

•

- psychicznym

•

- społecznym pacjent

•

- rodzinnym

•

- edukacyjnym

• Gromadzone dane nie mogą być powtórzeniem tego, co dla

celów diagnozy lekarskiej i leczenia pacjenta, czy też
psychologicznej, socjologicznej – zostało zgromadzone przez
innych specjalistów.

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego środowiska

• Przykład - Ból w nadbrzuszu
• Podstawowe dane gromadzone dla celów leczenia pacjenta
- charakter bólu
- natężenie
- lokalizacja
- kierunek promieniowania
- czas trwania
- itp
• Podstawowe dane gromadzone dla celów pielęgnowania

pacjenta

- ograniczenia i utrudnienia dla pacjenta (rodziny) wynikające z

tego, że odczuwa bóle

- doświadczenia uprzednie występowania bólu, reagowania, itp.
- Podejmowane dotychczas działania w celu zmniejszenia,

złagodzenia bólu

- możliwość zastosowania dotychczasowych działań

Gromadzenie danych w aspektach

• Biologicznym/fizycznym - to zbiór danych dotyczących
• historii zdrowia pacjenta, w tym jego rodziny
• wydolności poszczególnych układów: nerwowego, sercowo-

naczyniowego, oddechowego, trawiennego, kostno-stawowo-
mięsniowego, moczowo-płciowego

• Reakcji pacjenta na ból
• Prowadzonego przez pacjenta stylu życia
• alergie

Aspekt biologiczny

• Układ nerwowy
• Stan przytomności i świadomości pacjenta (orientacja co do miejsca,

czasu, sytuacji w jakiej się znajduje)

• Stan mowy (możliwość utrzymania łączności z otaczającym światem)
• Stan tułowia i kończyn (możliwość wykonywania ruchów celowych,

precyzyjnych oraz przemieszczania się)

• Rytm czuwania i snu (indywidualnie dla każdego pacjenta)

• Układ sercowo-naczyniowy
• Adnotacje wartości wskazujących na prawidłowe lub zaburzone tętno,

ciśnienie (częstość, miarowość, wypełnienie, napięcie i szybkość)

• Należy dysponować informacjami określającymi charakter zaburzeń

mogących mieć związek z tymi układami np. istotna zmiana
parametrów tętna i ciśnienia może powodować niepokój, świadome
ograniczenie aktywności ruchowej, bóle i zawroty głowy, sinica,
zimne kończyny

Aspekt biologiczny

• Układ oddechowy – badany przez pielęgniarkę pod kątem:
• Samego oddychania – głównie liczby, charakteru oddechu
• Zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym, jej charakteru i

ilości

• Obecności kaszlu
• Układ trawienny – zbierane dane dotyczą:
• Ogólnego stanu odżywiania
• Wagi ciała
• Stanu jamy ustnej, uzębienia oraz możliwości w zakresie

rozdrabniania i żucia pokarmów

• Funkcjonowania przełyku, żołądka, jelit, możliwości połykania

większych kęsów pokarmu, obecności nudności, wymiotów,

wzdęć – ich charakteru, czasu trawienia, rzutowania na
samopoczucie

• Wydalanie stolca (prawidłowe, zaburzone) w tym charakter

zaburzeń

Aspekt biologiczny

• Układ kostno-stawowy - gromadzone dane obejmują:
• Postawę ciała i motoryki pacjenta
• Sposób poruszania się
• Zakres i charakter występujących w aparacie kostno-stawowo-

mięśniowym ograniczeń.

• Mechanizmy kompensacyjne stosowane dotychczas przez pacjenta i

efektach uzyskiwanych dzięki nim

• Moczowo-płciowy – wymaga określenia
• Ilości i jakości wydalanego moczu oraz sposobu wydalania (jeżeli

obecne jest zaburzenie zachodzi konieczność określenia jego

charakteru oraz rodzaju trudności wynikających z tego powodu dla

pacjenta i środowiska)

• Ciąży, menstuacji, objawów związanych z okresem przekwitania oraz

trudności i ograniczenia wynikające z tego tytułu dla pacjenta i

środowiska

• Objawów takich jak: świąd sromu, utrzymująca się wydzielina z

pochwy, wypadanie macicy, stulejka, przerost gruczołu krokowego

Aspekt biologiczny

• zmysły - gromadzone dane obejmują:
• Możliwości pacjenta w zakresie widzenia i słyszenia oraz

zachowania równowagi ciała (stwierdzone
nieprawidłowości wymagają zaznaczenia charakteru oraz
natężenia, czy też rozległości)

• informacje wskazujące na stan węchu, smaku oraz dotyku
• Skóra i elementy z nią związane - gromadzone dane

obejmują:

• Informacje o samej skórze – stan higieniczny, wrażliwość,

na leki, środki chemiczne, kosmetyki, obecność zmian,
wykwitów

• Dane wskazujące na stan włosów i paznokci

Gromadzenie danych w aspektach

• psychicznym - to zbiór danych dotyczących
• Podstawowych możliwości umysłowych pacjenta
• Orientacja co do własnej osoby i najbliższego otoczenia
• Orientacja co do własnego stanu zdrowia
• Orientacja we własnych możliwościach
• Stosunku do własnego ciała, do aktualnej sytuacji życiowej
• Sposobu reagowania pacjenta w określonej sytuacji życiowej
• Osobowości pacjenta (aspiracje, dążenia, egocentryzm)
• Potrzeb duchowych pacjenta

Gromadzenie danych w aspektach

• Społecznym - to zbiór danych określających
• Wiek, płeć, wykształcenie pacjenta
• Zawód, aktywność zawodową, warunki i charakter wykonywanej

pracy

• Źródło utrzymania
• Nałogi i przyzwyczajenia pacjenta
• Sposób komunikowania się z otoczeniem
• Role pełnione w życiu oraz wpływ obecnej sytuacji zdrowotnej i

życiowej pacjenta na zakres dotychczas pełnionych ról

Role pełnione a problemy wynikające z nich

Przykład

Role pełnione

Dane uzupełniające

Problemy wynikające z
pełnionych ról

Mąż

Żona mało zaradna
życiowo, nie pracuje

„Cały dom na mojej głowie”

Ojciec

Syn emocjonalnie
bardzo związany z
ojcem

„syn potrzebuje mojej
obecności i aprobowania jego
własnych działań i
zachowań”

Nauczyciel

Wychowawca klasy
maturalnej (za 6 m-cy
matura)

„ mam świadomość, że
młodzież pozbawiona została
wychowawcy w
najtrudniejszym dla niej
okresie”

Gromadzenie danych w aspektach

• Rodzinnym - to zbiór danych określających wydolność

pielęgnacyjno-opiekuńczą rodziny

• Informacje o cechach strukturalnych rodziny
• Informacje o sprawności fizycznej i psychicznej poszczególnych

członków rodziny

• Funkcjonowanie emocjonalne, więzi istniejące pomiędzy

poszczególnymi osobami w rodzinie

• Informacje na temat funkcjonowania społecznego
• Sytuacja ekonomiczna, bytowa rodziny

Gromadzenie danych w aspektach

• Edukacyjnym- to zbiór danych określających poziom wiedzy i

umiejętności pacjenta oraz poszczególnych członków rodziny w
zakresie promowania zdrowia, zapobiegania chorobom oraz w
zakresie sprawowania samoopieki, opieki oraz udzielania pomocy
potrzebującym członkom rodziny (chorym, małym dzieciom,
starcom)

• B. Analizowanie i interpretowanie danych.
• C. Określenie rozpoznanego stanu pacjenta (sformułowanie diagnozy

pielęgniarskiej) - do diagnozy przejdą wszystkie informacje, które
przynoszą pacjentowi trudność (problem).

• Problem to określone zagrożenie, a także dolegliwości lub trudności

jakie napotyka pacjent. Wynika ze stanu, w jakim aktualnie się on
znajduje

Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej

• Diagnoza pochodzi od greckiego słowa „diagnosis” i oznacza rozpoznanie.
• Proces pielęgnowania wg NANDA – Północnoamerykańskiego

Towarzystwa Diagnoz Pielęgniarskich – „Pielęgnowanie jest diagnozą i

terapią ludzkich relacji w stosunku do aktualnych i/lub potencjalnych

problemów zdrowotnych.

• Diagnoza pielęgniarska znajduje się w centrum procesu pielęgnowania

(Gromadzenie danych służy formułowaniu diagnozy – plan działania
ustalany jest na podstawie diagnozy – realizowane działania mają

wzmocnić lub zmienić to co jest określone w diagnozie – ocena odnosi się

do stwierdzenia, czy stan określony w diagnozie uległ poprawie, likwidacji
lub wzmocnieniu).

• Diagnoza jest więc podstawą do ustalania tego, co dzięki pomocy

pielęgniarki pacjent może osiągnąć – jako korzyść dla własnego zdrowia – i

do planowania interwencji dzięki, którym założony cel będzie osiągany.
(GORDON 1976)

• Diagnoza pielęgniarska jest to efekt całokształtu obiektywnych

czynności poznawczych (gromadzenie danych) odnoszących się do
stanu bio-psycho-społecznego człowieka z uwzględnieniem genezy i

skutków tego stanu w celu opracowania indywidualnego programu

pielęgnowania.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

• Aktualna
• Problem pielęgnacyjny (Stan bio-psycho-społeczny)
• Etiologię problemu (przyczyna)
• Przejawiane objawy (skutek)
• Przykład
• Trudności w wykonywaniu codziennych czynności ponieważ
• zaniedbane leczenie spowodowało
• znaczne ograniczenie ruchomości stawów rąk
• Potencjalna
• Zagrażający problem
• Czynniki zagrożenia
• Przykład
• Zagrożenie wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc u dziecka z

powodu

• Ulewania i złej techniki karmienia

Struktura diagnozy aktualnej

Diagnoza aktualna

Zakres wiedzy biologiczny społeczny rodzinny

Psychiczny edukacyjny

Przyczyna

Stan-problem

Skutek

Przykłady diagnoz aktualnych

Trudności w oddychaniu spowodowane katarem i zalegającą wydzieliną
uniemożliwiają pacjentowi właściwy sen i odpoczynek.
Męczący kaszel i utrzymująca się gorączka (38,7)pogłębiają niechęć dziecka
do jedzenia, co powoduje w dalszym ciągu spadek wagi ciała.
Pacjentka skarży się na dyskomfort fizyczny i psychiczny, ponieważ złamana
kończyna znacznie ograniczyła jej sprawność ruchową, utrudnia spożywanie
posiłków i utrzymanie czystości.
Rodzina niewydolna opiekuńczo, bo zaburzone więzi emocjonalne
doprowadziły do nierównomiernego rozłożenia obowiązków na
poszczególnych członków rodziny.
Pacjentka ma trudności w adaptacji do środowiska szpitalnego, ponieważ
martwi się, że jej hospitalizacja pozbawiła opieki niepełnosprawnego
wnuczka.
Lęk dziecka przed zabiegami powoduje, że jest płaczliwe, rozdrażnione i
nieufne, a to doprowadza do zaburzenia snu i ogólnego osłabienia.

Struktura diagnozy potencjalnej

Diagnoza potencjalna

czynnik zagrożenia zagrożenie (zagrażający problem, stan)

Przykłady diagnoz:

Długotrwała, wymuszona pozycja siedząca przy pracy może doprowadzić do
wady postawy i schorzeń kręgosłupa.
Zła technika karmienia dziecka może doprowadzić do zachłystowego
zapalenia płuc.
Nałogowe palenie papierosów przez rodziców może w przyszłości
spowodować wystąpienie chorób układu oddechowego w rodzinie.
Długotrwała praca w uciążliwym hałasie może doprowadzić do uszkodzenia
słuchu.
Bezrobocie pacjenta może przyczynić się do pogorszenia i tak już bardzo
trudnej sytuacji materialnej rodziny.
Niedostateczna wiedza pacjentki o menopauzie może doprowadzić do
wystąpienia zagrożeń związanych z tym okresem życia kobiety

Rodzaje diagnozy pielęgniarskiej

• Diagnoza indywidualnego przypadku
• Diagnoza indywidualnego przypadku to inaczej wnioski z danych o

pacjencie, wykazujące stan bio-psych-społeczny człowieka,
wymagający lub nie wymagający pielęgnowania z uwzględnieniem
genezy i prognozy tego stanu.

• Wiedza o sytuacji człowieka w rodzinie, szkole, w pracy, w szerzej

rozumianym środowisku życia człowieka, obowiązujących w nim
wzorów zachowań, stylów życia, a nawet systemów wartości stanowi
istotne uzupełnienie diagnozy.

• Diagnoza grupy społecznej
• Wnioski ze zgromadzonych informacji formułowane są w stosunku do

grupy, jej trudności i działań niezbędnych dla jej wzmacniania.
Skoncentrowane są na grupie i ocenie jej stanu i jej możliwości w
realizowanych przez nią a interesujących nas aspektach np. trudności
napotykane przez małą grupę w aktywności na rzecz zdrowia (w
opiece nad chorą osobą) – dgn. rodzinna

Rodzaje diagnozy pielęgniarskiej

• Diagnoza społeczności lokalnej
• Formułowana jest głównie na podstawie „lustracji terenowej” – jest to

rozpoznawanie społeczności lokalnej pod względem:

•

- występujących w niej utrudnień, jakie napotyka człowiek chory,

niepełnosprawny w terenie np. bariery architektoniczne, infrastruktura,
sklepy, apteka, komunikacja itp.,

•

- istniejących możliwości działania na rzecz osób chorych z

ograniczoną sprawnością np. grupy samopomocowe, inne grupy
społecznego wsparcia, stowarzyszenia charytatywne, parafie, itp.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

• Struktura diagnozy pacjenta indywidualnego
Elementy:

Zakres

+ + +

diagnoza wiedza i wychowanie zdrowotne diagnoza

lekarska rodzinna

Stan bio

- psycho

- społeczny

narządy
układy
zmysły

osobowość chorego
subiektywny obraz choroby
reakcje na sytuację trudną

role społeczne

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

fizycznej

psychicznej

funkcjonalnej

zdrowie
sprawność
fizyczna

Zdrowie psychiczne
więzi
odpowiedzialność

Struktura rodziny

Struktura wieku

Godziny pracy
lub nauki

• Struktura diagnozy rodzinnej
Elementy:

(stan wydolności)

zakres

Wytyczne do formułowania diagnozy pielęgniarskiej

• Zapewnienie prostoty procesu
• Wyłanianie tych problemów, w stosunku do których

pielęgniarka może coś zrobić

• Jasne i zwięzłe określanie opisywanie etiologii
• Jasne i zwięzłe różnicowanie problemu i jego etiologii
• Korzystanie z diagnozy jako podstawy do planowania

opieki

Wytyczne do formułowania diagnozy pielęgniarskiej

• Diagnoza pielęgniarska jest różna i całkowicie inna od diagnozy lekarskiej, bo

jest ona określana przez pielęgniarkę w pełni samodzielnie i odpowiedzialnie
na podstawie innych danych.

Różnice w informacjach na przykładzie:

Podwyższona temperatura

Podstawowe informacje Podstawowe informacje
dla celów leczenia dla celów pielęgnowania
-

Wysokość temperatury (*C) - pocenie się

-

Czas trwania gorączki - wysychanie bł. Śluzowej j. ustnej

-

Krzywa gorączki - wzmożone pragnienie

-

Drgawki - brak apetytu

-

Ból i zawroty głowy - brak poczucia bezpieczeństwa

-

Aktualna farmakologia - zaniepokojenie stanem

Diagnoza pielęgniarska w pięciu aspektach

Elementy
diagnozy
pielęgniarskiej

Aspekty diagnozy pielęgniarskiej

biologiczny

psychiczny

Społeczny

Rodzinny

Edukacyjny

Stan (problem)

Trudności w
poruszaniu się i
wykonywaniu
czynności dnia
codziennego

Pacjentka
przygnębiona,
odczuwa
dyskomfort,
nie akceptuje
własnej
sylwetki

Pacjentka z
zawstydzenia
ograniczyła
kontakty
sąsiedzkie i
koleżeńskie

Córka
pacjentki nie
jest
zainteresowana
pomocą

Pacjentka
zgłosiła chęć
odchudzenia,
chce uzupełnić
brak wiedzy na
temat
prawidłowego
odżywiania się

Przyczyna

związane z
otyłością

bo z powodu
otyłości

ponieważ
otyłość

otyłej matce

gdyż życie z
otyłością

Przejawiane
objawy (skutek)

spowodowały,
iż higiena
osobista
pacjentki i jej
otoczenia budzi
wiele
zastrzeżeń

nie jest w
stanie zadbać o
należytą
higienę
osobistą i
własnego
otoczenia

uniemożliwia
jej utrzymanie
należytej
higieny
osobistej i
własnego
otoczenia

w utrzymaniu
higieny
osobistej i
otoczenia

uniemożliwia jej
utrzymanie
należytej higieny
osobistej i
otoczenia

Błędy w diagnozowaniu na etapie gromadzenia danych

• Błędy obserwacji, wywiadów: obecność innych osób, pośpiech, hałas, niska

temperatura pomieszczenia, niesprawność słuchu, wady, wymowy, złe
zrozumienie pytania, nieprawdziwość odpowiedzi.

• Błędy socjologiczne – cechy pielęgniarki: wiek, wygląd zewnętrzny, sposób

bycia, kojarzenie z kimś innym, niegrzeczna, krzykliwa, zbyt wykwintnie
wystrojona.

• Błąd psychologiczny – odwrotność socjologicznego – reakcja pielęgniarki na

cechy pacjenta: brudny, zaniedbany, niegrzeczny, itp.

• Błąd w analizie dokumentów
• Błędy pomiaru
• Błędy wnioskowania, rozumowania (np. bezsenność nie z powodu

planowanego zabiegu a wizyty córki), schematyzm w działaniu (np.
uprzedzono wizytę, więc w rodzinie jest czysto)

• Błędy wynikające z braku wiedzy i doświadczenia

Diagnoza pielęgniarska a diagnoza lekarska

• Diagnoza pielęgniarska nie może pomijać diagnozy

lekarskiej, gdyż wielokrotnie diagnoza lekarska
ukierunkowuje dalsze rozpoznanie pielęgniarskie, a nie
ogranicza!

• Diagnoza lekarska pozwala prognozować, przewidywać

zmiany jakie w przyszłości mogą wystąpić w stanie
pacjenta np. S.M.

• Obie diagnozy winny siebie wzajemnie uzupełniać i

wzbogacać, powinny być wobec siebie komplementarne –
jedna powinna wymagać znajomości drugiej

III. Etap procesu pielęgnowania - planowanie

• Ustalenie celu lub celów opieki pielęgniarskiej
• Cel – jest to przedstawienie takiego stanu pacjenta i jego środowiska

jaki ma być osiągnięty lub zachowany poprzez określone działania
pielęgniarskie zmierzające do zlikwidowania, a w niektórych
przypadkach przynajmniej zminimalizowania rozpoznanego problemu
opiekuńczego.

• Cel lub cele sugerowane są przez diagnozę pielęgniarską.
• Cechy celu:
• Jasno i jednoznacznie sformułowany
• Wzbogacony o element czasu
• Realny w stosunku do pacjenta i warunków w jakich przebiega opieka
• Przykład:
• Pacjent uzyska wiedzę i nabędzie umiejętności samodzielnego

dawkowania insuliny i wykonywania wstrzyknięć

• Pacjent będzie samodzielnie chodził po upływie dziesięciu dni

III. Etap procesu pielęgnowania - planowanie

• Dobieranie działań, osób i sprzętu do zrealizowania działań (w jakiej

kolejności, jak często, jaka jest potrzebna pielęgniarce wiedza i

umiejętności fachowe – które z osób z zespołu pielęgniarskiego

powinny być wykorzystane, przy użyciu jakiego sprzętu, udogodnień

zadania mogą być zrealizowane)

• Formułowanie planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem i jego

środowiskiem (Planowane działania). Plan działania jest to końcowy,

najczęściej udokumentowany wynik planowania - określa konkretne

zadania, których wykonanie jest niezbędne dla osiągnięcia założonego
celu.

• Przykład:
• Zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz.
• Toaleta ciała 2 x dziennie
• Edukacja pacjenta w zakresie techniki wykonywania wstrzyknięć

insuliny

Przykład zapisu działań pielęgniarskich w II i III etapie pracy

pielęgniarskiej

Diagnoza pielęgniarska

Cel

Planowane działania

I. Trudności w oddychaniu z
powodu zalegania
wydzieliny w drogach
oddechowych,
unieruchomiły pacjenta w
łóżku

I. Zmniejszenie lub
zlikwidowanie duszności

I.
1. Ułożenie chorego w
pozycji półsiedzącej.
2. Oklepywanie chorego
3xdziennie, nauczenie żony
chorego
3. Pośrednie wietrzenie
mieszkania 3xdziennie

4. Nauczenie i
monitorowanie gimnastyki
oddechowej
5. Zwrócenie uwagi na
prawidłową wilgotność i
temperaturę powietrza w
pomieszczeniu
6. …………………………

IV i V Etap procesu pielęgnowania

IV. Etap procesu pielęgnowania – realizacja

Podstawowym celem tego etapu jest doprowadzenie do osiągnięcia

istotnych zmian w dotychczasowym stanie bio-psycho-społecznym
pacjenta bądź utrzymanie dotychczasowego (przy założeniu, że jest to
stan pożądany) poprzez wykonanie zaplanowanych wcześniej działań.

V. Etap procesu pielęgnowania – ocena

Ocenianie jest planowym systematycznym porównywaniem stanu

pacjenta i środowiska z uprzednio założonymi celami opieki (Czy
założony cel został osiągnięty).

Dokumentowanie procesu pielęgnowania

• Proces pielęgnowania zgodnie z rozporządzeniem o

dokumentacji medycznej musi zostać udokumentowany –
a więc zapisany na określonych formularzach (kartach)

• Rozporządzenie nie narzuca określonych wzorów

formularzy odnosi się tylko do informacji jakie powinny
się w nich znaleźć, a więc:

• rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i

psychospołecznych,

• plan działania pielęgniarki lub położnej oraz
• adnotacje związane z wykonaniem czynności

Zasady dokumentacji – wg dr Penny Prophit

• Bądź zawsze zwięzła, precyzyjna, dawaj kompletne opisy
• Pisz zawsze długopisem i czytelnie
• Nie spiesz się i przejrzyj dane przed wpisaniem i zawsze ponownie kontaktuj

się z pacjentem w celu wyjaśnienia lub sprawdzenia informacji, która wydaje
się niekompletna

• Dbaj o to by rozdzielić informacje obiektywne od interpretacji
• Zawsze dokonuj zapisu w dokumencie, kiedy tylko zaobserwujesz
•

- zmiany kondycyjne lub wystąpienie nowych trudności

•

- brak zmian kondycyjnych

•

- reakcje pacjenta na zabieg

•

- reakcje pacjenta na poinstruowanie

• Zawsze wpisuj do dokumentu początkową ocenę i to możliwie natychmiast

po przeprowadzeniu wywiadu, najpierw jednak obserwuj pacjenta i staraj się
z nim współdziałać

Zasady dokumentacji – wg dr Penny Prophit

• Zawsze jeśli to tylko możliwe, cytuj bezpośrednie słowa pacjenta
• Zawsze czytaj zapiski odnotowane przez innego zawodowego pracownika

zespołu terapeutycznego zanim wpiszesz swoje uwagi

• Każdy zapis opatruj swoim podpisem
• Nigdy nie wprowadzaj zmian do dokumentacji w celu zatarcia swoich

pomyłek

• Unikaj przy dokumentowaniu terminologii wyszukanej
• Nie pozostawiaj dłuższych okresów bez żadnego wpisu
• Nie standaryzuj: pamiętaj, że żaden problem nie może być dokładnie taki

sam u każdego pacjenta, bo każdy człowiek to indywiduum i zjawisko
unikatowe (…………………..)

Propozycje zwiększenia dokładności dokumentacji

Przed rozpoczęciem dokumentowania zadaj sobie następujące pytania:

- co słyszałaś

- co widziałaś

- co o tym sądzisz?

- co zrobisz?

- co zrobiłaś?

• Pomyśl, że dokumentacja to kamera, która dokonuje zdjęcia pacjenta
• Podawaj tyle szczegółów, by każdy kto czyta, był zdolny zobaczyć tę osobę

przez twoje słowa

• Pomyśl o dokumentacji jako o komunikowaniu informacji niezbędnych dla

właściwej jakościowo opieki nad pacjentem