Późne powikłania cukrzycy -

aspekty pediatryczne

Barbara Głowińska - Olszewska

Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii

z Pododdziałem Kardiologii, UMwB

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Artur Bossowski

Powikłania naczyniowe

Mikroangiopatia

Makroangiopatia

Neuropatia ze stopą cukrzycową
Kardiomiopatia
Pneumopatia
Zmiany kości i stawów
Zmiany skórne

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Powikłania naczyniowe cukrzycy

Mikroangiopatia

Nefropatia

Retinopatia

Neuropatia ze stopą cukrzycową
Makroangiopatia

Choroba wieńcowa

Udar mózgu

Miażdżyca naczyń obwodowych

Większość społecznych kosztów

spowodowanych cukrzycą

wynika z jej przewlekłych powikłań

„Około 50% chorych ma powikłania

cukrzycy w momencie

jej rozpoznania”

Dlaczego zmniejszenie występowania

przewlekłych cukrzycy jest istotne?

RETINOPATIA

NEFROPATIA

UDAR

CHOROBA

NIEDOKRWIENNA

SERCA

NEUROPATIA

Główna

przyczyna

utraty

wzroku

Główna

przyczyna

niewydolności

nerek

Główna przyczyna nieurazowej

amputacji k. dolnych

2-4 krotny

wzrost ryzyka

Ogólna patogeneza powikłań w cukrzycy

Czynniki genetyczne

Hiperglikemia

Patologia
cukrzycowa

Niezależne od cukrzycy

Czynniki przyspieszające

(hiperlipidemia, nadciśnienie, itp.)

Powtarzające się
ostre zmiany
metaboliczne

Sumacyjny efekt

czasu trwania

choroby

Patogeneza powikłań przewlekłych cukrzycy

Zaburzenia

metabolizmu

proteoglikanów

Cytokiny i

czynniki wzrostowe

Stres oksydacyjny

Aktywacja przemian

szlaku poliolowego

Nieenzymatyczna

glikacja białek

Czynniki genetyczne

Hiperglikemia

Czynniki ryzyka rozwoju mikroangiopatii



zachorowanie w młodym wieku;



długi czas trwania cukrzycy;



zła kontrola glikemii;



rodzinne obciążenie powikłaniami cukrzycy;



podwyższone ciśnienie tętnicze;



palenie papierosów;



nieprawidłowe stężenie lipidów w surowicy.

Mikroangiopatia

o

Nie ma progowej wartości HbA

1c

, poniżej której

powikłania cukrzycy nie występują.

o

Wyniki badania Diabetes Control and Complications
Trial (DCCT) wykazały, że obniżenie odsetka HbA

1c

o 1% (np. z 8% na 7,2%) zmniejsza ryzyko rozwoju
mikroangiopatii o 44%.

o

Najważniejszym celem jest uzyskanie możliwie
najlepszej kontroli metabolicznej, aby zmniejszyć
ryzyko wystąpienia powikłań naczyniowych.

FIGURE 338-8 Relationship of glycemic control and diabetes duration to diabetic retinopathy. The progression of retinopathy in
individuals in the Diabetes Control and Complications Trial is graphed as a function of the length of follow-up with different curves
for different A1C values. (Adapted from The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: Diabetes 44:968, 1995.)

Wyniki badania DCCT

Częstość przewlekłych powikłań cukrzycy (%)

Cukrzyca

typu 1

Cukrzyca

typu 2

Nefropatia

Retinopatia

Neuropatia

do 20,0

ok. 40,0

ok. 80,0

ok. 16,0

ok. 15,5

ok. 50,0

RETINOPATIA

Retinopatia cukrzycowa



Retinopatia cukrzycowa jest najczęstszą przyczyną
występowania nabytej ślepoty u młodych i starszych
dorosłych.

Cukrzyca typu 1

Czas
trwania
choroby

Częstość
retinopatii (%)

< 2 lata

15 lat i >

2

98

Cukrzyca typu 1

Czas

trwania

cukrzycy

Retinopatia

proliferacyjna

Kanski (1994)

5 lat

15 lat

20 lat i >

–

25 %

56 %



nieproliferacyjna bez makulopatii



nieproliferacyjna z makulopatią



przedproliferacyjna (IRMA)



proliferacyjna



proliferacyjna z powikłaniami

Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej

wg WHO

Postać retinopatii cukrzycowej:

Retinopatia cukrzycowa:



Mikrotętniaki, wybroczyny (u dzieci)



Zwyrodnienia siatkówki – „twarde i

miękkie wysięki”



nieprawidłowości naczyń żylnych i

tętniczych



wewnątrzsiatkówkowe mikrowaskularne

nieprawidłowości (IRMA)



tworzenie nowych patologicznych naczyń



rozrost tkanki łącznej

Metody diagnostyczne nieinwazyjne



Badanie



ostrości wzroku



rozpoznawania barw



adaptacji



czułości kontrastu



Badania elektrofizjologiczne



Oftalmoskopia



Fotografia dna oka

Metody diagnostyczne inwazyjne



Angiografia fluoresceinowa dna oka



Fluorofotometria ciała szklistego

Leczenie farmakologiczne retinopatii

cukrzycowej

– wskazania



Bardzo wczesne formy retinopatii, kiedy
nie ma jeszcze wskazań do laseroterapii
siatkówki



Leczenie wspomagające w formach
bardziej zaawansowanych

Leczenie farmakologiczne

doxium - calcium dobesilate



zwiększa opór włośniczek siatkówki



zmniejsza przepuszczalność
śródbłonka naczyń



zmniejsza lepkość krwi

Postępowaniu retinopatii cukrzycowej

sprzyjają



ciąża



okres dojrzewania płciowego



operacja zaćmy.

Prawidłowe widzenie

Ten sam obraz widziany przez osobę
z zaawansowaną retinopatią cukrzycową.

Badania przesiewowe

w kierunku retinopatii



u dzieci, które zachorowały przed okresem
pokwitania - 5 lat po wystąpieniu cukrzycy lub w
wieku 11 lat albo w okresie pokwitania (jeśli
wystąpi wcześniej), a następnie raz do roku;



u dzieci, które zachorowały w okresie pokwitania
- 2 lata po wystąpieniu choroby, a następnie raz
do roku.

Zalecane badania przesiewowe



Po ustaleniu rozpoznania cukrzycy należy przeprowadzić

badanie kliniczne oczu i oftalmoskopię w celu wykluczenia

zaćmy lub innych chorób.



Badanie przez rozszerzoną źrenicę powinno być
wykonywane przez okulistę, specjalizującego się w
chorobach oczu powodowanych przez cukrzycę,



Zwykłe badanie oftalmoskopowe może nie być
wystarczające dla rozpoznania wczesnych zmian i dlatego
zaleca się techniki bardziej precyzyjne, takie jak angiografia
fluoresceinowa lub zdjęcie fundus kamerą.

Postępowanie



Monitorowanie mikroalbuminurii i ciśnienia tętniczego,



Poprawa kontroli metabolicznej

(

dobre wyrównanie

cukrzycy może początkowo nasilić retinopatię, jednak po 3
latach zdecydowanie przeważają korzyści).



Leczenie okulistyczne:

- fotokoagulacja laserowa skutecznie zapobiega utracie

wzroku w retinopatii proliferacyjnej;

- ogniskowa koagulacja laserowa jest korzystna w

przypadku obrzęku plamki żółtej.



U chorych z retinopatią postępującą należy rozważyć
leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE).

Inne choroby oczu



Do zaburzeń refrakcji i niewyraźnego widzenia dochodzi

podczas dużych wahań glikemii (np. przedłużająca się

hiperglikemia przed rozpoznaniem cukrzycy, a następnie

normalizacja wartości stężenia glukozy po rozpoczęciu

leczenia). Są to zwykle przemijające zaburzenia.



Występowanie zaćmy wkrótce po ujawnieniu się cukrzycy.

zdarza się rzadko. Zaćma, która rozwija się w późniejszym

okresie cukrzycy, wynika z przedłużającej się złej kontroli
metabolicznej choroby.



Jaskra i inne choroby oczu rzadko występują u dzieci.

Nefropatia cukrzycowa

Nefropatia cukrzycowa

Cukrzycowa choroba nerek,

która rozpoczyna się

w momencie pojawienia się

hiperglikemii

i/lub rozpoczęcia

naturalnej historii cukrzycy

Nefropatia w cukrzycy typu 1



Biorąc pod uwagę predyspozycje genetyczne

sugeruje się, że wszyscy długo chorujący na

cukrzycę maja zmiany strukturalne w nerkach, ale

u niektórych postępują one tak wolno, że przez

długi czas funkcja nerek nie jest upośledzona



Część pacjentów z typem 1 cukrzycy pomimo

złego wyrównania metabolicznego nie rozwija
nefropatii

Nefropatia w cukrzycy typu 1

Z pośród pacjentów chorujących na

cukrzycę typu 1 około 25% rozwinie
nefropatię cukrzycową prowadzącą do
przewlekłej niewydolności nerek

Nefropatia cukrzycowa



Nefropatia cukrzycowa i schyłkowa

niewydolność nerek są główną przyczyną

zgonów młodych dorosłych chorych na

cukrzycę typu 1.



Wzrost ciśnienia tętniczego jest objawem

towarzyszącym uszkodzeniu nerek w
przebiegu cukrzycy.

Historia naturalna nefropatii cukrzycowej

Hiperglikemia

Zwiększona filtracja

kłębkowa

Mikroalbuminuria

Jawny białkomocz

Zmniejszona filtracja kłębkowa

Objawy zespołu nerczycowego

Krańcowa niewydolność nerek

Podział i przebieg nefropatii cukrzycowej (wg Mogensena)

Faza

II. Subkliniczna

z początkiem

zmian

histologicznych

III. Początkowa

kliniczna

nefropatia

Od

początku

choroby

2 - 5 lat

5 - 10
(15) lat

I.

Hiperfunkcja

i przerost nerek

Czas trwania
cukrzycy

Zwiększenie filtracji (GFR) do
160 ml/min przepływu osocza
(RPF), powiększenie nerek

Zmiany struktury i funkcji błony
podstawnej (pogrubienie,
zmiana ładunku), powiększenie
mezangium, brak mikroalbuminurii

albuminuria,
obniżenie filtracji kłębkowej
(ze 160 do 130 ml/min),
Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Obraz kliniczny

Rokowanie

Możliwość
cofnięcia

Możliwość
częściowego
cofnięcia

Możliwość
zahamowania
postępu

Podział i przebieg nefropatii cukrzycowej (wg Mogensena)

Faza

V.
Niewydolność
nerek

powyżej

15 lat

5 - 10

(15) lat

IV.

Jawna

nefropatia

Czas trwania
cukrzycy

Stały białkomocz
Spadek filtracji kłębkowej
i przepływu
Wzrost ciśnienia
Obrzęki, zaburzenia lipidowe

Podwyższone stężenie
kreatyniny.
Nadciśnienie tętnicze

Obraz kliniczny

Rokowanie

Możliwość
zwolnienia
przebiegu

Nieodwracalny,
postępujący
przebieg do
terminalnej
niewydolności
nerek

Albuminuria



U 10-15% młodzieży z cukrzycą trwającą

dłużej niż 5 lat występuje zwiększone

wydalanie albumin z moczem.

Inne przyczyny albuminurii

- kłębkowe zapalenie nerek,

- zakażenie układu moczowego, inne

towarzyszące zakażenia,

- krwawienie miesięczne,

- zapalenie pochwy,

- białkomocz ortostatyczny,

- intensywny wysiłek fizyczny.

Badanie przesiewowe

w kierunku albuminurii



u dziecka, które zachorowało przed okresem
pokwitania - 5 lat po wystąpieniu cukrzycy lub
w wieku 11 lat, albo w okresie pokwitania (jeśli
wystąpi wcześniej), a następnie powtarzać raz
do roku;



u dziecka, które zachorowało w okresie
pokwitania - 2 lata po wystąpieniu choroby, a
następnie raz do roku.

Badanie przesiewowe

w kierunku albuminurii



Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii może

polegać na oznaczeniu:

- stężenia albuminy w porannej porcji moczu,
- wskaźnika albumina/kreatynina AER w jednorazowej

porcji moczu

- stężenia albuminy w czasowej zbiórce moczu (24 h).



Nieprawidłowy wynik badania przesiewowego należy

potwierdzić w ponownym badaniu, aby udowodnić

utrzymywanie się albuminurii

(2 badania z 3 w ciągu 3 – 6 miesięcy muszą być

dodatnie)

Monitorowanie albuminurii



U pacjentów, u których stwierdzono
przejściową albuminurię, należy powtarzać
badania co 6 miesięcy.



U pacjentów ze stałą albuminurią powinno
się co 6 miesięcy oceniać AER i ciśnienie
krwi.

albuminuria

Stężenie albuminy w moczu:



30 - 300 mg/24 h



20 - 200

m

g/min

Białkomocz

Wydalanie białka z moczem
> 0,5 g/24 godziny

= ok. 300 mg albumin / 24 godz
= 200

m

g/min albumin z moczem

Nefropatia cukrzycowa



stały białkomocz



obniżony klirens kłębkowy



podwyższone ciśnienie tętnicze krwi

Zapobieganie i leczenie



Poprawa kontroli glikemii.



Kategoryczny zakaz palenia.



Zachęcanie do zdrowego wysiłku fizycznego.



Ograniczenie nadmiernego spożycia białka (zalecane

spożycie: 1,0-1,2 g/kg/24 h).



Leczenie nadciśnienia tętniczego:

o

brak jednoznacznego konsensusu, lecz ciśnienie tętnicze

raczej powinno być mniejsze niż 95. centyl dla wieku i
stopnia dojrzałości pacjenta

.

o

ACE inhibitory

Leczenie i zapobieganie nefropatii cukrzycowej.

Mechanizm

Leczenie

Skuteczność

Hiperglikemia

Optymalna kontrola
glikemii.

Udowodniona

Nadciśnienie systemowe.

Leki hipotensyjne.

Udowodnione

Nadciśnienie kłębkowe.

ACE inh, antagoniści
wapnia, dieta.

Udowodnione

Hiperlipidemia

Leki obniżające lipidy.

Ważne leczenie
wspomagąjące

Zaawansowane produkty
glikacji

Aminoguanidyny

Badane

Stres oksydacyjny

Antyoksydanty

Badane

Czynniki wzrostu

Brak konkretnego
leczenia

Nieznana

NEUROPATIA

CUKRZYCOWA

Definicja

Neuropatia cukrzycowa jest opisowym terminem

określającym kliniczne lub subkliniczne zaburzenia
somatycznej lub autonomicznej części obwodowego
układu nerwowego u chorych na cukrzycę,
rozpoznawane po wykluczeniu innych przyczyn
neuropatii obwodowej. Określenie to obejmuje wiele
różnych zespołów neuropatycznych.

Neuropatia kliniczna



Uogólnione symetryczne polineuropatie

- przewlekła czuciowo-ruchowa

- autonomiczna

- ostra czuciowa



Neuropatia ogniskowa i wieloogniskowa

-

nerwów czaszkowych

- nerwów rdzeniowych (piersiowych, lędźwiowych)

- ogniskowe neuropatie kończyn, w tym zespoły uciskowe

- proksymalna ruchowa

- współistniejąca przewlekła zapalna polineuropatia

demielinizująca

Symetryczna polineuropatia

- Dystalna symetryczna polineuropatia

- najczęstsza postać,

-

rozwija się zazwyczaj skrycie

-

symetrycznie dalsze odcinki kończyn, częściej stóp

-

dominuje uszkodzenie nerwów czuciowych - ból
i przeczulica, następnie utrata czucia temperatury
i zmniejszenie czucia lekkiego dotyku i ukłucia igłą

-

nocne bolesne parestezje i drętwienie rozpoczynające

się od palców

-

może się pojawiać allodynia (nadwrażliwość
dotykowa)

-

późne stadium

- osłabienie mięśni kończyn dolnych

- osłabienie odruchów ścięgnistych

- całkowite znieczulenie poniżej kolan

- zaniki mięśniowe

Badanie podmiotowe



Pieczenie



Drętwienie



Parestezje



Kurcze mięśni



Bóle



Uczucie osłabienia

Neuropatia kliniczna



Neuropatia układu autonomicznego

- układu krążenia

- przewodu pokarmowego

- układu moczowo-płciowego

- zaburzenia potliwości

- nieprawidłowa reakcja na hipoglikemię

Neuropatia autonomiczna układu krążenia



Przewaga układu współczulnego



Tachykardia (90-100/min)



Zniesienie niemiarowości oddechowej



Następnie uszkodzenie nerwów adrenergicznych –
zwolnienie czynności serca, brak reaktywności na bodźce
fizjologiczne i farmakologiczne „serce odnerwione”



Bezbólowy przebieg zawału



Hipotonia ortostatyczna (obniżenie RR skurczowego o
30mmHg po pionizacji) – uszkodzenie układu
współczulnego i brak odruchowego skurczu naczyń

Diagnostyka

Badanie przedmiotowe



Czucia powierzchownego-

monofilament Semmesa-Weinsteina



Czucia ciepła i zimna - probówki



Czucia bólu - igła jednorazowa, koło Waardenberga



Czucia wibracji - widełki stroikowe, neurotensjometr



Czucie głębokie - próba pięta-kolano



Czucie położenia - badanie położenia palców rąk i nóg

Diagnostyka – czucie dotyku

Diagnostyka czucia dotyku

Diagnostyka – czucie wibracji

Leczenie



poprawa wyrównania metabolicznego,



unikanie hipoglikemii



wprowadzenie intensywnych metod
insulinoterapii (metoda funkcjonalna, CPWI)



leczenie farmakologiczne - badania

- kwas alfa-liponowy
- tiamina

-

inhibitory kinazy białkowej C (Ruboxistauryna)

-

inhibitory reduktazy aldozowej- ranirestat

- rhNGF
- gangliozydy

- aminoguanidyna

Lipoatrofia

•Obecnie występuje
rzadko w związku ze
stosowaniem wysoko
oczyszczonych insulin
ludzkich.

•Sądzi się, że nasilenie
zmian można
zmniejszyć, wstrzykując
insulinę rozpuszczalną
wokół zmienionych
miejsc.

Lipohipertrofia



Powszechnie spotykane zmiany spowodowane
wielokrotnym wstrzykiwaniem insuliny w to samo
miejsce.



Wchłanianie insuliny z tak zmienionych okolic
jest upośledzone i trudne do przewidzenia.



Można jej unikać przez rotacyjną zmianę okolic
wstrzyknięć.

Obumieranie tłuszczowate skóry

(necrobiosis lipoidica diabeticorum)



Czerwonosine płaskowypukłe

ogniska lub zmiany zanikowe skóry z

okresowo występującymi w części

środkowej owrzodzeniami (zwykle na

kończynach dolnych).



Mogą wystąpić w chwili ujawnienia

się cukrzycy lub wcześniej.



Przyczyna jest nieznana, leczenie

mało skuteczne, a rokowanie
niepewne.

Ograniczona ruchomość stawów -
sklerodaktylia



B

adania przylegania stawów międzypaliczkowych po

złożeniu rąk jak do modlitwy powinnno być
wykonywane

co najmniej raz do roku u każdego

dziecka z cukrzycą.



Celowe jest też badanie zginania i prostowania w

nadgarstku i łokciu oraz boczne zginanie szyi i

kręgosłupa.



Etiologia schorzenia nie jest znana.



Postępowanie lecznicze polega na fizjoterapii u osób

z istotnym ograniczeniem ruchomości w stawach.

Zespół Mauriaca



Upośledzenie wzrostu



Lalkowata, okrągła twarz



Upośledzenie dojrzewania



Hepatomegalia (nagromadzenie glikogenu)



Osteopenia



Ograniczona ruchomość stawów



Napięta, woskowa skóra