POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

Ą

D SKARBOWY. WYPEŁNIA

Ć

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

Ę

CZNIE, DU

ś

YMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Drukowane programem Przedsi

ę

biorstwa Informatycznego IPS

DEKLARACJA ROCZNA O POBRANYCH ZALICZKACH

NA PODATEK DOCHODOWY

A. MIEJSCE I CEL SKŁADANIA DEKLARACJI

B. DANE PŁATNIKA

C. WYKAZ NALE

ś

NYCH ZALICZEK NA PODATEK DOCHODOWY ZA POSZCZEGÓLNE

MIESI

Ą

CE ROKU PODATKOWEGO

Podstawa prawna:

Art.38 ust.1a, art.42 ust.1a i art.42e ust.5 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z
2010 r. Nr 51, poz.307, z pó

ź

n. zm.), zwanej dalej „ustaw

ą

”; art.35a ust.4a ustawy, w brzmieniu obowi

ą

zuj

ą

cym przed dniem

26 pa

ź

dziernika 2007 r.

Składaj

ą

cy:

Płatnik podatku dochodowego od osób fizycznych.

Terminy składania:

Do ko

ń

ca stycznia roku nast

ę

puj

ą

cego po roku podatkowym. W przypadku zaprzestania działalno

ś

ci przez płatników,

o kt órych mowa w art.31, 33-35, art. 41 i 42e ust awy, przed tym terminem - do dnia zaprzest ania tej działalno

ś

ci,

a w przypadku płatnika, o którym mowa w art.35a ustawy , który zaprzestał poboru zaliczek przed tym terminem - do dnia
ustania obowi

ą

zku poboru tych zaliczek.

Miejsce składania:

Urz

ą

d skarbowy według miejsca zamieszkania płatnika, a je

ż

eli płatnik nie jest osob

ą

fizyczn

ą

, według siedziby b

ą

d

ź

miejsca prowadzenia działalno

ś

ci, gdy płatnik nie posiada siedziby.

* - dotyczy płatnika nieb

ę

d

ą

cego osob

ą

fizyczn

ą

** - dotyczy płatnika b

ę

d

ą

cego osob

ą

fizyczn

ą

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

(zaznaczy

ć

wła

ś

ciwy kwadrat):

1. zło

ż

enie deklaracji

2. korekta deklaracji

(zaznaczy

ć

wła

ś

ciwy kwadrat):

1. płatnik nieb

ę

d

ą

cy osob

ą

fizyczn

ą

2. osoba fizyczna

1)

1)

2)

3)

2. Nr dokumentu

3. Status

I

I I

III

IV

V

VI

V I I

VIII

IX

X

XI

X I I

za

1. Zaliczki na podatek obliczone przez płatników, o których mowa w art.31 i art.42e ust.1 ustawy, od dochodów

wymienionych w tych przepisach

PIT-4R

4)

PIT-4R

(3)

1

/4

http://www.ips-infor.com.pl/

1)

2)

3)

4)

Art.35a ustawy został uchylony z dn iem 26 pa

ź

dziernika 2007 r. ustaw

ą

z dnia 24 sierpnia 2007 r. o zmia nie ustawy o promocji zatrudnienia

i instytucjach rynku pracy oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz .U. Nr 176, poz.1243). Uchylony przepis na mocy art.7 ust.7 powołanej
ustawy ma zastosowanie do płatników do czasu obowi

ą

zywania umowy aktywizacyjnej zawartej przed dniem 26 pa

ź

dziernika 2007 r.

Ilekro

ć

w deklaracji jest mowa o urz

ę

dzie skarbowym - oznacza to urz

ą

d skarbowy, którym kieruje wła

ś

ciwy dla płatnika naczelnik urz

ę

du skarbowego.

Zgodnie z art.81 Ordynacji podatkowej płatnik mo

ż

e skorygowa

ć

zło

ż

on

ą

deklaracj

ę

przez zło

ż

enie deklaracji koryguj

ą

cej wraz z doł

ą

czonym

pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty.

MO

ś

NA SKŁADA

Ć

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

1. Identyfikator podatkowy NIP płatnika

4. Rok

5. Urz

ą

d skarbowy, do którego adresowana jest deklaracja

6. Cel zło

ż

enia formularza

7. Rodzaj płatnika

8. Nazwa pełna, REGON * / Nazwisko, pierwsze imi

ę

, data urodzenia **

9. Kraj

10. Województwo

11. Powiat

12. Gmina

13. Ulica

14. Nr domu

15. Nr lokalu

16. Miejscowo

ść

17. Kod pocztowy

18. Poczta

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

Liczba podatników

Nale

ż

ne zaliczki

Liczba podatników

Nale

ż

ne zaliczki

Zaliczki na podatek pomniejszone o składki na ubezpieczenie zdrowotne zgodnie z przepisami ustawy.

7 9 6 2 8 5 6 2 9 7

2 0 1 1

Naczelnik Pomorskiego Urz

ę

du Skarbowego w Gda

ń

sku

POLSKA

POMORSKIE

GDA

Ń

SK

GDA

Ń

SK

DOKI

GDA

Ń

SK

80-863

GDA

Ń

SK

DREWNICA DEVELOPMENT Sp. z o.o. 141626983

1

2

2

2

2

2

2

86

86

86

86

86

86

2

2

2

2

2

2

86

86

86

86

86

86

POLTAX

POL A JASN E WYPEŁ NI A PŁ AT NI K, POL A C IEM NE WY PEŁNI A URZ

Ą

D SKAR BO WY. WYP EŁNI A

Ć

NA MASZ YNI E, KO MPUT ER OWO LUB R

Ę

CZNI E, D U

ś

YMI,

DRU KO WANYMI L IT ERAM I, C ZAR NYM LU B N IEBI ESKIM KO LO REM.

Dr uko wan e pr ogramem Pr zedsi

ę

bi orst wa I nfor matycznego IPS

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

2. Zaliczki na podatek obliczone przez płatników, o których mowa w art.33-35 ustawy, od dochodów wymienionych w tych

przepisach

3. Suma nale

ż

nych zaliczek za poszczególne miesi

ą

ce roku podatkowego wykazanych w wierszach 1 i 2

4. Zaliczki na podatek, których pobór został ograniczony na podstawie art.32 ust.2 ustawy

5. Zaliczki, które przypadały do pobrania w zwi

ą

zku z ograniczeniem poboru zaliczek w poprzednich miesi

ą

cach na

podstawie art.32 ust.2 ustawy

6. Dodatkowo pobrany podatek wynikaj

ą

cy z rozliczenia za rok ubiegły

7. Nadpłaty wynikaj

ą

ce z rozliczenia za rok ubiegły oraz zwrot nadpłat w gotówce zaliczone na poczet nale

ż

nej zaliczki

PIT-4R

(3)

2

/4

http://www.ips-infor.com.pl/

MO

ś

NA SKŁADA

Ć

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

88.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.

96.

97.

98.

99.

100.

101.

102.

103.

104.

105.

106.

Nale

ż

ne zaliczki

Suma nale

ż

nych zaliczek

Kwoty z aliczek

Kwoty z aliczek

Kwoty podatku

Kwota nadpłaty zaliczonej

oraz zwróconej w gotówce

Z a

l

i

c

z

k

i

n

a

p

o

d

a

t

e

k

p

o

m

n

i

e

j

s

z

o

n

e

o

s

k

ł

a d

ki

n

a

ub

e z

pi

ec

ze

n i

e

z d

ro

wo

tn

e

zg

o d

ni

e

z

pr

ze

pi

sa

mi

u

s t

a w

y.

86

86

86

86

86

86

86

86

86

86

86

86

POLTAX

POL A JASN E WYPEŁ NI A PŁ AT NI K, POL A C IEM NE WY PEŁNI A URZ

Ą

D SKAR BO WY. WYP EŁNI A

Ć

NA MASZ YNI E, KO MPUT ER OWO LUB R

Ę

CZNI E, D U

ś

YMI,

DRU KO WANYMI L IT ERAM I, C ZAR NYM LU B N IEBI ESKIM KO LO REM.

Dr u kowa ne pr o gra mem Pr ze dsi

ę

bior st wa Inf orma tyczne go I PS

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

I

I I

II I

IV

V

VI

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

4)

4)

Od sumy kwot za poszczególne miesi

ą

ce z wiersza 3, 5, 6, 9 i 10 nale

ż

y odpowiednio odj

ąć

sum

ę

kwot z wierszy 4, 7 i 8. Je

ż

eli ró

ż

nica

w danym miesi

ą

cu jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

8. Pobrany podatek, przekazany na PFRON oraz zakładowy fundusz rehabilitacji osób niepełnosprawnych albo zakładowy

fundusz aktywno

ś

ci

9. Zaliczki na podatek pobrane od

ś

wiadcze

ń

z tytułu działalno

ś

ci okre

ś

lonej w art.13 pkt 2 i 4-9 oraz art.18 ustawy

10. Zaliczki na podatek pobrane od innych nale

ż

no

ś

ci, w tym wynikaj

ą

cych z umowy aktywizacyjnej

11. Pobrany podatek do przekazania do urz

ę

du skarbowego za poszczególne miesi

ą

ce roku podatkowego

12. Wynagrodzenie z tytułu terminowego wpłacania podatku dochodowego za poszczególne miesi

ą

ce, zgodnie z art.28

Ordynacji podatkowej

PIT-4R

(3)

3

/4

http://www.ips-infor.com.pl/

MO

ś

NA SKŁADA

Ć

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

107.

108.

109.

110.

111.

112.

113.

114.

115.

116.

117.

118.

119.

120.

121.

122.

123.

124.

125.

126.

127.

128.

129.

130.

131.

132.

133.

134.

135.

136.

137.

138.

139.

140.

141.

142.

143.

144.

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

153.

154.

155.

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162.

163.

164.

165.

166.

Kwoty podatku

Kwoty zaliczek

Kwoty zaliczek

Kwoty podatku

Kwoty wynagrodzenia

Z a

l

i

c

z

k

i

n

a

p

o

d

a

t

e

k

p

o

m

n

i

e

j

s

z

o

n

e

o

s

k

ł

a d

ki

n

a

ub

e z

pi

ec

ze

n i

e

z d

ro

wo

tn

e

zg

o d

ni

e

z

pr

ze

pi

sa

mi

u

s t

a w

y.

351

351

351

351

384

351

351

351

351

351

351

351

437

437

437

437

470

437

437

437

437

437

437

437

POLTAX

POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK, POLA CIEMNE WYPEŁNIA URZ

Ą

D SKARBOWY. WYPEŁNIA

Ć

NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R

Ę

CZNIE, DU

ś

YMI,

DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Drukowane programem Przedsi

ę

biorstwa Informatycznego IPS

D. WYJA

Ś

NIENIE DOTYCZ

Ą

CE WPŁATY

E. O

Ś

WIADCZENIE I PODPIS PŁATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONEJ DO OBLICZENIA

I POBRANIA PODATKU / PEŁNOMOCNIKA PŁATNIKA

F. ADNOTACJE URZ

Ę

DU SKARBOWEGO

O

ś

wiadczam,

ż

e s

ą

mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialno

ś

ci za uchybienie obowi

ą

zkom płatnika.

I

I I

I I I

I V

V

V I

V I I

VIII

I X

X

X I

X I I

18 2. Podpis i pie cz

ą

tka

183. Uwagi urz

ę

du skarbowego

184. Identyfikator przyjmuj

ą

cego formularz

185. Podpis przyjmuj

ą

cego formularz

Od kwot za poszczególne miesi

ą

ce z wiersza 11 nale

ż

y odpowiednio odj

ąć

kwoty z wiersza 12. Je

ż

eli ró

ż

nica w danym miesi

ą

cu jest liczb

ą

ujemn

ą

, nale

ż

y wpisa

ć

0.

13. Nale

ż

ne kwoty do wpłaty za poszczególne miesi

ą

ce roku podatkowego

PIT-4R

(3)

4

/4

http://www.ips-infor.com.pl/

W przypadku niewpłacenia w obowi

ą

zuj

ą

cym terminie kwot z poz. od 167 do 178 lub wpłacenia ich w niepełnej wysoko

ś

ci, niniejsza deklaracja

stanowi podstaw

ę

do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o post

ę

powaniu egzekucyjnym

w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz.1954, z pó

ź

n. zm.).

Ilekro

ć

w deklaracji jest mowa o Ordynacji podatkowej - oznacza to ustaw

ę

z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8,

poz.60, z pó

ź

n. zm.).

Kwoty podatku i wynagrodzenia przysługuj

ą

cego płatnikom z tytułu terminowego wpłacenia podatku dochodowego, zgodnie z art.63 Ordynacji

podatkowej, zaokr

ą

gla si

ę

do pełnych złotych.

MO

ś

NA SKŁADA

Ć

W WERSJI ELEKTRONICZNEJ www.e-deklaracje.gov.pl

167.

168.

169.

170.

171.

172.

173.

174.

175.

176.

177.

178.

179. Wyja

ś

nienie ró

ż

nicy pomi

ę

dzy kwot

ą

pobranego podatku a kwot

ą

wpłaconego podatku

180. Imi

ę

181. Nazwisko

Kwoty do wpłaty *)

*) Pouczenie

Obja

ś

nienia

437

437

437

437

470

437

437

437

437

437

437

437

KRZYSZTOF

SOBOLEWSKI