Podział

cukrzycy u kobiet w ciąży

Cukrzyca przedciążowa -

10%

PGDM Pregestational diabetes mellitus

-

cukrzyca typu 1

-

cukrzyca typu 2

-

inne określone typy cukrzycy

Cukrzyca ciążowa -

90%

GDM Gestational diabetes mellitus

zaburzenia tolerancji węglowodanów lub cukrzyca
rozwijają

się

lub są

po raz pierwszy rozpoznane podczas ciąży

Klasyfikacja cukrzycy przedciążowej według P.White

•

Klasa A wystarcza leczenie dietą, dowolny czas trwania

nietolerancji glukozy

•

Klasa B

Wystąpienie cukrzycy po 20 rż. i/lub czas trwania do 10 lat

•

Klasa C

Wystąpienie cukrzycy 10 -

19 rż. i/lub czas trwania 10 –

19

lat

•

Klasa D

Wystąpienie cukrzycy przed 10 rż. i/lub czas trwania >20

lat i/lub obecna retionopatia prosta lub nadciśnienie

tętnicze (niezależnie od nadciśnienia wywołanego ciążą)

•

Klasa R

Retinopatia proliferacyjna lub wylewy do ciała szklistego

•

Klasa F

Nefropatia: DUB > 0,5 g/d

•

Klasa RF

Kryteria klasy R i F

•

Klasa H

Choroba niedokrwienna serca i kardiomiopatia

cukrzycowa

•

Klasa T

Stan po transplantacji nerki

Najczęstsze powikłania ciąży u ciężarnych

z cukrzycą

* Odmiedniczkowe zapalenie nerek
* Bakteriomocz bezobjawowy
* Grzybicze infekcje pochwy
* Zagrażający poród przedwczesny
* Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą

(gestoza )

* Progresja retinopatii i/lub nefropatii
* Wielowodzie lub małowodzie
* Zagrażające poronienie
* Niewydolność

szyjki macicy

* Kwasica ketonowa

Powikłania obserwowane u noworodków matek

chorych na cukrzycę

•

Wady wrodzone: OUN, serca, ukł. Moczowego, ukł. kostnego

•

przejściowe zaburzenia oddychania

•

zespół

błon szklistych

•

makrosomia

•

hypotrofia

•

hipoglikemia

•

hiperbilirubinemia

•

hipokalcemia, hipomagnezemia

•

policytemia

•

kardiomiopatia przerostowa

•

wyższa śmiertelność

okołoporodowa noworodków matek z

cukrzycą

Rodzaj powikłań

zależy od czasu trwania i

stopnia hiperglikemii oraz od okresu ciąży, w
którym wystepuje

•

W cukrzycy przedciążowej –

częściej wady

wrodzone (>150mg/dl) , poronienia (>140mg/dl),
zgony wewnątrzmaciczne (>100mg/dl)

•

W cukrzycy ciążowej dominuje makrosomia
płodu i jej konsekwencje (ryzyko LGA rośnie od
glikemii na czczo powyżej 100mg/dl)

Wady wrodzone termin powstawania (tydzień

ciąży)

ukł. kostny (zesp. regresji ogona końskiego)

3

ukł. nerwowy

wodogłowie, bezczaszkowie

4

niezamknięcie cewy nerwowej

4

6

serce

7

przełożenie dużych naczyń

5

ubytki w przegrodach

6

agenezja nerek

5

7

T.A.Buchanan L.Mills

występowanie wad złożonych

(zdrowe ciężarne vs ciężarne z cukrzycą)

p<0,000 0001

Rozpoczęcie

Liczba Liczba

leczenia

przypadków wad

po7tyg. ciąży

548 35 6,4%

przed

130 5 3,8%

zapłodnieniem

Liczba pacjentów: 116

Czas obserwacji: 8 miesięcy

Poziom HbAic w 16
tyg. ciąży (%)

Noworodki z dużymi
wadami wrodzonymi (%)

Liczba dzieci

<6.9

0

19

7.0 -

8.5

5.1

39

8.6 -

9.9

22.8

35

>10.0

21.7

23

Łącznie

12.9

116

Miller E.H. and all.: Elevated maternal hemoglobin Aic in early pregnancy
and major congenital anomalies in infants of diabetic mothers. NELM 1981: 304,1331-4.

Śmiertelność

okołoporodowa noworodków

matek chorych na cukrzycę

w odniesieniu

do poziomu glikemii w ciąży

Poziom Liczba Śmiertelność

glikemii noworodków okołoporodowa
w ciąży N %

< 144 mg% 120 1

0.8

>144mg% 213 14

6.6

Łącznie 333 15

4.5

Liczba pacjentów: 207 Czas

obserwacji: 8 miesięcy

HbA1c w 9 tyg. ciąży (%)

<9.0

9.0-11.0

>11.0

Liczba pacjentów

114

69

24

Poronienia samoistne

3.5%

4.8 %

26%

Wady wrodzone

0%

8.7 %

21%

Hanson U. and all.: HbAic in early diabetic pregnancy in relation of occurrence of spontaneous
abortion and congenital malformation in Sweden. IDF Congress 1985, 571

.

Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży

Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży

•

Glikemia mg/dl mmol/l
---------------------------------------------------------------

•

Na czczo 60 –

90 3,3 –

5,0

•

1 godz. po posiłku < 120 6,7

•

Między godz. 2.00 a 4.00 > 60 3,3

•

Średnia glikemia dobowa 95 mg/dl 5,3

•

HbA1c ≤

6,1 %

Planowanie ciąży u kobiet chorych na cukrzycę

1.Cukrzyca typu 1

-

leczenie młodych kobiet wyłącznie insulinami ludzkimi

-

poinformować

o zagrożeniach

klasa B i C -1 lub 2 dzieci
klasa D -1 dziecko
chore z ciężkimi powikłaniami -

odradzać

-

nie zmieniać

postawy bezdzietności

2. Cukrzyca typu 2

-

poinformować

o szkodliwym wpływie doustnych leków

przeciwcukrzycowych na płód

•

ok. 6 miesięcy przed planowaną

ciążą

bardzo dobre wyrównanie cukrzycy

-

HbA1c <6,5%

•

wczesne rozpoznawanie ciąży

•

edukacja ciężarnej i jej męża o systemie opieki nad ciężarną

chorą

na

cukrzycę

Antykoncepcja u kobiet chorych na

cukrzycę

•

Antykoncepcja hormonalna dopuszczalna w następujących

sytuacjach:

-

wiek < 35 lat

-

niepalenie tytoniu

-

brak nadciśnienia tętniczego

-

brak nefropatii, retinopatii lub innych chorób naczyń

-

BMI < 30 kg/m

2

Metodą

z wyboru jest minitabletka gestagenna (znikomy wpływ

lub jego brak na gospodarkę

węglowodanową), z wyjątkiem

lewonorgestrelu

Nie zaleca się

minitabletki gestagennej w cukrzycy powikłanej

angiopatią

Antykoncepcja u kobiet chorych na cukrzycę

Alternatywa dla antykoncepcji doustnej

-

środki „zaporowe"

-

wkładki wewnątrzmaciczne ( krwawienia i infekcje jak u

zdrowych kobiet )

-

metody naturalne

Prawdopodobieństwo występowania

cukrzycy typu 1 w rodzinie chorego

ojciec

C

Z

C

C

Z

matka

Z

C

C

Z

Z

pierwsze dziecko

2.5-6% 1-2% 15-20%

c

c

kolejne dziecko

13% 3-10%

Przeciwwskazania do prokreacji u kobiet

chorych na cukrzycę:

•

-

brak wyrównania cukrzycy

•

-

nefropatia ciężkiego stopnia charakteryzująca się

klirensem kreatyniny < 40 ml/min.

•

- ciężka, niepoddająca się

leczeniu retinopatia

proliferacyjna

•

-

neuropatia autonomiczna z zajęciem układu bodźco-

przewodzącego lub przewodu pokarmowego

•

-

niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze

•

-

aktywna, zaawansowana choroba niedokrwienna serca lub

przebyty zawał

serca

CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (CIĄŻOWA ) GDM -

Gestational Diabetes Mellitus

Nietolerancja węglowodanowa o różnym natężeniu,

która wystąpiła pierwszy raz w ciąży lub została w
tym okresie po raz pierwszy rozpoznana.

rozpoznana

nierozpoznana

ARTNER i inni
DRURY i inni
JEFFERY i inni
WEISS i inni
ROVERSI i inni
JACKSON & WOOLF
COETZEE & JACKSON

1,2%
3,0%
0,0%
0,7%

16,7%
24,5%
29,0%
31,3%

Razem

1,2%

25,4%

Zmiany metaboliczne w ciąży prawidłowej

1.

Faza anaboliczna ( do ok. 20 Hbd )
spichrzanie tłuszczu
obniżone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych
insulinemia na czczo -

w normie

wzrost insulinemii poposiłkowej

2. Faza kataboliczna



zużycia glukozy przez matkę

(przemieszczanie glukozy

do płodu)

zwiększenie glukoneogenezy



wykorzystanie WKT ( zapasy tłuszczu z pierwszej

połowy ciąży)



lipolizy



ketogenezy

przyspieszone głodowanie

Wrażliwość

tkanek obwodowych na insulinę

w ciąży

•

wczesna ciąża –

tolerancja glukozy normalna lub

nieznacznie podwyższona (większa wrażliwość

na insulinę, glukoneogeneza jak przed ciążą)

•

w miarę

rozwoju ciąży –

wzrost glukoneogenezy,

wzrost produkcji insuliny (o 50-100% w
porównaniu do nieciężarnych), obniżenie
wrażliwości tkanek na insulinę

(zmiany

postreceptorowe)

Zmiany hormonalne w ciąży

•

gonadotropina kosmówkowa (hCG)-

wytwarzana przez

komórki trofoblastu, a następnie łożyska

•

17β-estradiol, 17 α-hydroksyprogesteron –

produkowane

przez ciałko żółte

•

laktogen łożyskowy wytwarzany przez łożysko
(maksymalne stężenie 35 –

36 tydzień

ciąży)

•

wzrost stężenia kortyzolu i prolaktyny

•

TNF-

α, leptyna, rezystyna –

powstające w łożysku

Łożysko Płód Noworodek Dziecko



Insulina





Glukozy

Aminokwasów



lipidów

insulinemia



 substancji

odzywczych

makrosomia



Glikemia

Otyłość

IGT

DM



Częstość

występowania cukrzycy

ciążowej

POLSKA

550 000 porodów / rok

GDM

0,2 -12% wszystkich ciąż

~ 3%

550 000 x 0,03 = 16 500 GDM / rok

W 1994 r.

-

334 ciężarne z GDM ( Bank )

~ 2,02 %

z 16 500 GDM/ rok

Algorytm wykrywania cukrzycy ciążowej

Pierwsza wizyta u ginekologa

–

GDM w wywiadzie –

OGTT wg WHO

bez wywiadu GDM -

glikemia na czczo (FPG)

< 100 (5,6) 100 –

125 > 125 mg/dl (6,9 mmol/l)

↓

↓

OGTT wg WHO (75 g glukozy) FPG

↓

←

< 125 > 125 mg/dl

na czczo < 100

↓

po 2 godz. < 140 ≥140 (7,8) GDM

↓

↓

↓

powtórzyć

OGTT w 24-28 Hbd GDM →

skierować

do ośrodka

Algorytm wykrywania cukrzycy ciążowej

24-28 Hbd –

test przesiewowy

↑

glikemia 1 godz. po 50 g glukozy

↓

↑

< 140 (7,8) ≥

140

↓

↓

norma OGTT wg WHO (

75 g glukozy)

na czczo -

< 100 mg/dl ≥

100 mg/dl

po 2 godz. < 140 mg/dl

≥

140 mg/dl

↓

↓

Powtórzyć

w 32 Hbd GDM →

skierować

do ośrodka

Podział

cukrzycy ciążowej

G1 –

wystarcza leczenie dietą

G2 –

konieczne dołączenie insulinoterapii

Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej

- wielorództwo
- wiek > 35 r.ż.
-

urodzenie dziecka > 4000 g

-

urodzenie noworodka z wadą

-

zgony wewnątrzmaciczne

- nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą

(BMI > 27)

-

rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2

-

rozpoznanie GDM w poprzednich ciążach

Wykrywanie cukrzycy ciążowej

•

Pacjentki z grupy ryzyka należy diagnozować

w

kierunku GDM natychmiast po pierwszej wizycie
ginekologicznej poprzez wykonanie testu z 75 g
glukozy

Leczenie cukrzycy ciężarnych

Leczenie cukrzycy ciężarnych

Dieta:
-

40–50% węglowodanów; 30% białka (1,3 kg/kg m.c.); 20 –

30% tłuszczów

Dobowa podaż

kalorii (~ 35 kcal/kg należnej mc)

BMI (przed ciążą) Zapotrzebowanie kaloryczne/kg m.c.

< 19,8 35 –

40

19,8 –

29 30 –

32

> 29 24 –

25

2. Rozpocząć

leczenie insuliną: gdy glikemia na czczo > 90 mg/dl

1h po posiłku > 120 mg/dl

-

stwierdza się

przez 2 dni lub występuje przynajmniej 2x / tydzień

Początkowa dawka ~ 0,4 j/kg aktualnej wagi ciała
Kontrola leczenia (zapobieganie makrosomii) –

ocena wymiaru AC (obwód

brzuszka) w USG od 24 Hbd 1 x na miesiąc

-

gdy AC ≥

70‰

(75‰)

Zaostrzyć

wyrównanie glikemii do wartości:

na czczo < 80 mg/dl; po posiłku < 110 mg/dl

Insulina krótko-

lub analog szybkodziałający

śniadanie

obiad

kolacja

przed snem

Schemat insulinoterapii w ciąży

Insulina o pośrednim czasie
działania

Metody nadzoru nad płodem

1.Ultrasonograficzna ocena płodu:
-

USG w 10, 20 i 30 tygodniu ciąży (ocena prawidłowości

budowy płodu, trofii, łożyska, ilość

płynu

owodniowego)

-

przepływy naczyniowe (tętnica pępowinowa i

środkowa mózgu płodu i tętnice matczyne)

-

profil biofizyczny płodu wg Manninga

2. Matczyna ocena ruchów płodu
3. Osłuchiwanie akcji serca płodu (słuchawka, UDT)
4. Kardiotokografia od 24 –

28 Hbd

5. Echokardiografia płodowa w 20 –

22 i 28 –

32 Hbd

6. Końcowa hospitalizacja

Poród u ciężarnej chorej na cukrzycę

-

dobre wyrównanie

glikemii, przebieg ciąży bez powikłań

– siłami natury, o czasie

-

przy rozpoznaniu makrosomii płodu > 37 Hbd

–

wczesne wywołanie porodu

- wskazania do cięcia cesarskiego:

~ masa ciała płodu ≥

4200g

~ różnica między obwodem brzucha (AC) a obwodem głowy (HC)

> 4 cm

~ różnica między wymiarem poprzecznym brzuszka a wymiarem poprzecznym

główki >2,6 cm

~ powikłania cukrzycy (nefropatia i/lub retinopatia proliferacyjna)

Monitorowanie stanu rodzącej chorej na cukrzycę:

Pomiar glukozy co 1 –

2 godziny, ocena jonogramu, równowagi kwasowo –

zasadowej

Dożylny wlew glukozy z szybkością

125 ml/godz.

Insulina krótkodziałająca w 0,9% NaCl w stężeniu 1j/ml (pompa infuzyjna)
Szybkość

infuzji zależna od glikemii

Uzupełnianie K+ w zależności od poziomu

Opieka po porodzie nad ciężarną

z cukrzycą

•

Typu 1 lub 2

•

- Zakończenie wlewu z insuliny, pomiar glukozy i
podanie insuliny s.c. przed planowanym posiłkiem

•

-

Zmniejszenie dawki insuliny o 30 –

50%

•

-

Dawka insuliny w połogu: 0,4 –

0,6 j/kg m.c./d

•

-

profil glikemii

rutynowo

•

GDM

•

-

profil glikemii

rutynowo

•

-

dieta zwykła

•

-

Po 6 tygodniach (lub więcej) od porodu -

OGTT