KG

TG

KS

KA

NA

A

ANKIETA JEST ANONIMOWA – NIKT Z NAUCZYCIELI, RODZICÓW,
KOLEŻANEK CZY KOLEGÓW NIE BĘDZIE WIEDZIAŁ, JAKICH
UDZIELIŁEŚ(AŚ) ODPOWIEDZI. JEŚLI NIE ROZUMIESZ PYTANIA,
POPROŚ O POMOC ANKIETERA LUB NAUCZYCIELA. ODPOWIEDZI
UDZIELA SIĘ STAWIAJĄC X W ODPOWIEDNIEJ KRATCE LUB
WPISUJĄC ODPOWEDŹ W RAMKI

1. Gdzie najczęściej spędzasz czas wolny? Wpisz trzy miejsca, zaczynając od tego, w którym spędzasz
najwięcej czasu

1

2

3

2. Kiedy masz problem do kogo się zwracasz? Wpisz po kolei trzy osoby, zaczynając od
najważniejszej

1

2

3

3. Które z poniższych określeo najlepiej oddaje Twoją relację z rodzicami (opiekunami)? Zaznacz
jedną odpowiedź we właściwej kratce

1

Praktycznie nie rozmawiamy ze sobą

2

Rozmawiamy, ale tylko o szkole i codziennych obowiązkach

3

Od czasu do czasu rozmowa dotyczy czegoś więcej niż szkoły i obowiązków

4

Znajdują dla mnie czas, staramy się rozmawiad na różne tematy, chod z różnym skutkiem

5

Mają dla mnie czas, zawszę mogę liczyd na ich zrozumienie i wsparcie

4. Czy Twoi rodzice/opiekunowie mieszkają razem z Tobą? Zaznacz jedną odpowiedź we właściwej
kratce

1

Tak, obydwoje rodzice

5

Tak, obydwoje rodzice i babcia/dziadek

2

Tak, obydwoje opiekunowie

6

Tylko matka

3

Tylko ojciec

7

Tylko jeden z opiekunów prawnych

4

Ani rodzice, ani opiekunowie

5. Czy Twoi rodzice (opiekunowie) wyjeżdżali w ciągu ostatnich trzech lat za granicę do pracy?
Zaznacz w kratce jedną odpowiedź – jeśli brzmi ona TAK, wpisz także liczbę miesięcy

1. Matka (opiekunka)

1

NIE

2

TAK

Jeśli tak, napisz na jak długo (w miesiącach)

5.3

2. Ojciec (opiekun)

1

NIE

2

TAK

Jeśli tak, napisz na jak długo (w miesiącach)

5.4

6. Jeśli Twoi rodzice lub opiekunowie wyjeżdżali do pracy za granicę, kto najczęściej opiekował się
Tobą? Zaznacz jedną odpowiedź we właściwej kratce

1

Dziadek, babcia

6

Ten z rodziców/opiekunów, który pozostał w kraju

2

Dorosły brat/dorosła siostra

7

Byłem/am pod opieką rodziny zastępczej

3

Niepełnoletni brat/siostra

8

Przebywałem/am w domu dziecka

4

Inni krewni (ciotka, wujek)

9

Żyję samodzielnie

5

Znajomi rodziców (opiekunów), sąsiedzi

Ktoś inny, napisz kto:

10

7. Czy w związku z wyjazdem rodziców lub opiekunów do pracy za granicę musiałeś(aś)
przeprowadzid się do innego domu lub mieszkania? Zaznacz jedną odpowiedź we właściwej kratce

1

Tak, przeprowadziłem/am się do mieszkania lub domu, w którym mieszka opiekująca się mną osoba

2

Tak, przeprowadziłem/am się do specjalnie wynajętego domu/mieszkania

3

Nie, mieszkam tam gdzie dotychczas

8. Czy któryś z Twoich rodziców/opiekunów pracuje w innej miejscowości niż ta, w której
mieszkacie? Zaznacz w kratce jedną odpowiedź – jeśli brzmi ona TAK, wpisz także ile dni w tygodniu
spędza poza domem

1.Matka (opiekunka)

1

NIE

2

TAK

Jeśli tak, napisz ile dni w tygodniu spędza przeciętnie poza domem

8.1

2. Ojciec (opiekun)

1

NIE

2

TAK

Jeśli tak, napisz ile dni w tygodniu spędza przeciętnie poza domem

8.2

9. W każdej linijce zaznacz jedną odpowiedź stawiając X w odpowiedniej kratce, w zależności od tego,
jak często zdarza Ci się:

1. spóźniad się na lekcje

1

NIGDY

2

RZADKO

3

CZĘSTO

2. nie odrobid pracy domowej

1

NIGDY

2

RZADKO

3

CZĘSTO

3. opuścid lekcje bez usprawiedliwienia

1

NIGDY

2

RZADKO

3

CZĘSTO

4. bid się z kimś

1

NIGDY

2

RZADKO

3

CZĘSTO

10. Czy kiedykolwiek: (W każdej linijce zaznacz jedną odpowiedź stawiając X w odpowiedniej kratce)

1. Zostałeś/aś ukarany/a naganą za zachowanie?

1

TAK

2

NIE

2. Ukradłeś/aś coś?

1

TAK

2

NIE

M1. W kratki obok wpisz, w którym roku się urodziłe(a)ś:

M2. Zaznacz w kratce czy jesteś:

1

dziewczyną

2

chłopcem