1

Odpływy pęcherzowo-

moczowodowe (OPM)

Andrzej Gołębiewski

Klinika Chirurgii i Urologii

Dzieci i Młodzieży GUMed

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Definicja

z

Odpływ pęcherzowo-moczowodowy- OPM (

łac.

refluxus vesicoureteralis,

ang.

vesicoureteral reflux,

VUR) – stan w którym dochodzi do cofania się

moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i

nerek.

z

Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje odpływu:
- pierwotny (wynikający z wady budowy

połączenia pęcherza z moczowodem)
- wtórny (będący efektem zaburzeń czynności

dolnych dróg moczowych, anatomicznej

przeszkody podpęcherzowej lub zabiegów

operacyjnych na drogach moczowych)

2

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Rys historyczny

z

Pozzi

(1893): zaobserwowała występowanie OPM

z

Sampson

(1903): teoria “zastawki moczowodowo-

pęcherzowej”

z

Gruber

(1929): częstość występowaia OPM zależy

od długości kanału podśluzówkowego.

z

Hutch

(1952): zależność między OPM a

przewlekłym pielonefrytem u paraplegików

z

Hodson

(1959): OPM częstszy u dzieci z ZUM i

bliznami w nerkach

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Międzynarodowa klasyfikacja
stopni odpływu

International Reflux Grading System

I Odpływ do moczowodu nieposzerzonego

II Odpływ do nerki, bez poszerzenia g.d.m.

III Niewielkie lub umiarkowane poszerzenie

g.d.m., znikome wygładzenie zarysów

kielichów nerkowych

IV Umiarkowane poszerzenie g.d.m.,

całkowite wygładzenie sklepień

kielichów, uwypuklenie brodawek

nerkowych nadal widoczne

V Znaczne poszerzenie i zagięcie

moczowodu, brak obrazu brodawek

nerkowych

3

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Epidemiologia

z

1-2% - cała populacja

z

40% - dzieci z bezobjawowymi ZUM

z

70% - dzieci z odmiedniczkowym zap. nerek

z

30% - prenatalnie rozpoznane wodonercze

z

33% - rodzeństwo

z

50% - potomstwo

z

30-50% - dzieci z ZUM i odpływem ma
zaburzenia oddawania moczu i/lub stolca

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Znaczenie kliniczne OPM

z

czynnik ryzyka kolejnych ZUM i
odmiedniczkowego zapalenia nerek.

z

uszkodzenie miąższu nerki jako powikłanie
OPM i ZUM,

z

20% dzieci z OPM rozwinie nerkopochodne
nadciśnienie tętnicze

z

upośledzenie funkcji i rozwój przewlekłej
niewydolność nerek (7–17% dzieci z ESRD)

4

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Budowa i czynność połączenia
moczowodowo-pęcherzowego

z

W warunkach prawidłowych,
moczowód przy ujściu do
pęcherza moczowego
przebiega na pewnym
odcinku śródściennie a
następnie podśluzówkowo,
co zapobiega się cofaniu
moczu. Gdy ten mechanizm
zastawkowy zawodzi,
cofający się mocz stanowi
potencjalne ryzyko
wstecznego zakażenia

nerki

.

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Etiologia

Zmiana poglądów w okresie ostatnich 30 lat:

z

Główna przyczyna: zaburzenia czynnościowe

dolnych dróg moczowych (voiding dysfunction)

–

Wysokie ciśnienie mikcyjne przewyższające

ciśnienie otwarcia moczowodu

–

Dekompensacja wypieracza spowodowana

nieprawidłową czynnością

z

Zakażenia układu moczowego

z

Aspekty anatomiczne (ujście ektopiczne

moczowodu)

5

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Czynniki anatomiczne
sprzyjające powstaniu OPM

zdwojenie

•Ektopia moczowodu

•Zdwojenie nerki

•Ureterocele

•Uchyłek
okołomoczowodowy

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Schemat wzajemnych zależności

ZABURZENIA

CZYNNOŚCIOWE

niestabilność

dyskoordynacja

OPŁYWY

ZUM

?

?

6

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Diagnostyka

z

CUM – złoty standard diagnostyczny

–

Wskazania:

z

ZUM

z

Podejrzenie przeszkody podpęcherzowej

z

Obustronne wodonercze

z

Megaureter

z

Zdwojenie UKM

z

Scyntygrafia DMSA (blizny i funkcja)

z

USG

z

Uroflowmetria + EMG

z

(Video)Urodynamika

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Cystouretrografia mikcyjna (CUM)

Prawostronny odpływ z uchyłkiem okołomoczowodowym Hutch’a

7

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Badanie izotopowe
scyntygrafia DMSA

Scyntygrfia DMSA- ubytek korowy (blizna) górnego bieguna nerki lewej

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Cele leczenia

z

Zapobieganie zakażeniom wstępującym i
powstawaniu nowych blizn nerkowych -
leczenie (profilaktyka) zakażeń

z

Normalizacja funkcji dolnych dróg
moczowych

z

Zapobieganie cofaniu się moczu –
odtworzenie mechanizmu zastawkowego

8

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Czynniki wpływające na wybór
sposobu leczenia

z

Stopień odpływu (1-2- stronny)

z

Funkcja drugiej nerki, obecność blizn korowych

z

Objawy (pielonefryty)

z

Wiek

z

Funkcja dolnych dróg moczowych

z

Wady współistniejące

z

Współpraca

z

Preferencje rodziców

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie zachowawcze

z

Leczenie zakażeń (wg antybiogramu)

z

Profilaktyka zakażeń (Noworodek-
Amoksycylina 10-25 mg/kg/d., Furagin 2
mg/kg/d., Bactrim 2mg/kg/d. w 1 dawce)

z

Trening mikcji

z

Leczenie zaparć

z

Farmakologia zaburzeń mikcji

9

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Samoistne ustąpienie OPM

z

Zależy od:

z

Wieku rozpoznania

z

Stopnia OPM

z

Zajęcia 1/obu stron

z

Zaburzeń mikcji

z

Stopień

z

I-II- 15% rocznie,

z

IV- 5% rocznie

z

III- zależy od wieku

Stopień III

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie chirurgiczne- wskazania

z

Nawrotowe zakażenia (mimo profilaktyki)

z

Współistniejące wady anatomiczne

z

Wysoki stopień odpływu z bliznami w
nerce

z

Pojawienie się nowych blizn lub utrata
funkcji nerki

z

Brak współpracy ze strony rodziców

10

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie chirurgiczne

Metody otwarte:
Leadbetter-Politano 1958
Lich-Gregoir 1961
Glenn-Anderson 1967
Cohen 1975

Metody laparoskopowe (zabiegi zewnątrz

lub wewnątrzpęcherzowe)

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne

Politano-Leadbetter

Cohen

11

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne

Glenn-Anderson

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne

Lich-Gregoir

12

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie chirurgiczne-
Techniki operacyjne

Laparoskopowa Lich-Gregoir

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie chirurgiczne-
Powikłania

z

Powikłania wczesne

-

krwotok z pęcherza (tamponada)

-

krwotok z przestrzeni okołopęcherzowej

-

krwotok z powłok

-

zaciek moczu

-

zakażenie rany

-

rozejście się zespolenia

z

Powikłania późne

-

nawrotowy odpływ (9%)

-

zwężenie przeszczepionego moczowodu (2%)

-

uchyłek rozworu moczowodowego pęcherza

13

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie endoskopowe

z

Podśluzówkowe podanie substancji
wypełniających domykających ujście
pęcherzowe moczowodu

z

Skuteczność ~ 70%

z

Opcja najczęściej wybierana przez
rodziców (80%)

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie endoskopowe

Historia:

-

Matouschek (1983)

-

O`Donell i Puri (1984) STING procedure

Materiały używane do ostrzyknięć:

-

Mikroimplanty silikonowe (Macroplastique)

-

Pasta teflonowa

-

Kolagen bydlęcy

-

DEFLUX (mikrocząsteczki dekstranomeru w żelu z
niezwierzęcego stabilizowanego kwasu hialuronowego)

14

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie endoskopowe

z

Deflux –

pod wpływem dekstranomeru

powiększa się ilość
fibroblastów i włókien
kolagenowych wrastających
pomiędzy mikrocząsteczki
kwasu hialuronowego, który
ulega powolnej biodegradacji

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Leczenie endoskopowe

15

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe

Wnioski

z

Pierwszym etapem leczenia powinna być terapia
zaburzeń czynnościowych

z

Pacjenci z bliznami wymagają leczenia zabiegowego

z

Powodzenie leczenia odpływu zależy od stopnia
zaburzeń czynnościowych i anatomicznych

z

Nie udowodniono wyższości żadnej z metod
leczniczych w aspekcie ochrony przed
powstawaniem nowych blizn nerkowych

z

Zaproponowane leczenie powinno być
zindywidualizowane

Odpływy pęcherzowo-moczowodowe