…………., ……… 200.. r.

(miejscowość i data)

.……..……………………………
.……..……………………………

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca

czynności w imieniu pracodawcy)

Wniosek o poinformowanie o zatrudnianiu pracowników

pracujących w nocy

Jako pracownik pracujący w nocy, składam wniosek o poinformowanie właściwego
okręgowego inspektora pracy o zatrudnianiu przez pracodawcę pracowników pracujących w
nocy.

…………………………..

(podpis pracownika)

……………………………………

(data i podpis potwierdzający otrzymanie

wniosku przez pracodawcę)