Pacjent lat 65, został przyjęty na oddział intensywnej opieki medycznej po nagłym zatrzymaniu krążenia, które nastąpiło w czasie pobytu pacjenta w oddziale neurologicznym. Chory jest nieprzytomny, w śpiączce mózgowej z zachowaną reakcją na bodźce zewnętrzne, oddycha samodzielnie. Powłoki skórne bladoszare, zlane zimnym potem, oddech przyspieszony, RR- 110/70 mmHg. Problemy pielęgnacyjne jakie występują u pacjenta to:
|
|
|
|
1.Niedrożność dróg oddechowych, powodująca opadanie żuchwy, zapadanie się języka oraz ograniczone samooczyszczenie dróg oddechowych.
|
1.Zapewnienie drożności dróg oddechowych.
|
kontrola jamy ustnej i jej czyszczenie: usunięcie protez, ewentualnie obcych ciał za pomocą ssaka lub palca, czy też szpatułki owiniętej gazą,
toaleta dróg oddechowych, której częstość dostosowuje się indywidualnie do każdego pacjenta,
stosowanie fizykoterapii ( drenaż ułożeniowy, oklepywanie -odsysanie-rozprężanie), w celu usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobieganie powstawaniu niedodmy płuc,
pozycja boczna podparta lub na wznak z odgiętą głową do tyłu i założeniem rurki ustno- gardłowej,
w celu uniknięcia zachłyśnięcia wymiocinami jedyną pewną metodą dającą całkowite odizolowanie drzewa oskrzelowego i przewodu pokarmowego, a także możliwość dość dokładnego oczyszczania przez cewnik drzewa oskrzelowego oraz podawania do oddychania mieszaniny oddechowej o dowolnej zawartości tlenu, jest założenie rurki dotchawiczej (intubacyjnej) uszczelnionej mankietem z powietrzem,
poprawa utlenowania krwi przez podłączenie na zlecenie lekarza tlenu.
|
2. Niewydolność oddechowa i krążenia oraz zaburzenia termoregulacji.
|
1. Wczesne rozpoznanie niewydolności oddechowej, krążenia i zaburzeń termoregulacji.
|
podłączenie chorego do kardiomonitora i stałe monitorowanie czynności pracy serca, raz dziennie wykonanie EKG,
co godzinę pomiar parametrów- ciśnienia tętniczego krwi, tętna i oddechów oraz dwa razy dziennie pomiar temperatury ciała,
ocena zmian głębokości śpiączki, np. wg. skali Glasgow- ważne są zmiany występujące w przeciągu godzin,
ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała, np. palców stóp lub rąk, która dostarcza cennych danych o obwodowym przepływie krwi i stanie funkcjonalnym oporowych naczyń krwionośnych,
kontrola zmian zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, ocena wypełnienia żył szyjnych,
założenie wkłucia dożylnego i podawanie płynów zgodnie ze zleceniami,
założenie cewnika do pęcherza moczowego i kontrola godzinowa diurezy- prowadzenie bilansu płynów,
na zlecenie lekarza pobranie krwi na oznaczenie równowagi kwasowo- zasadowej oraz stały pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru,
podawanie leków według ustalonych zleceń,
prowadzenie dokumentacji chorego.
|
3. Zaburzenia w odżywianiu i nawadnianiu doustnym w wyniku zniesienia odruchu połykania.
|
1.Zapewnienie ilościowe i jakościowe wody, składników odżywczych i witamin.
|
1. Odżywianie przez zgłębnik żołądkowy:
założenie zgłębnika do żołądka wg. przyjętych na oddziale procedur,
każdorazowo przed karmieniem kontrola umiejscowienia zgłębnika metodą osłuchową,
podaż pokarmu co 4 h w ilości 300-400 ml, jak najszybciej po dostarczeniu z kuchni,
po zakończeniu karmienia przepłukanie zgłębnika wodą w celu zapobieżenia wysychaniu bądź rozkładaniu się w nim pokarmu i zamknięcie korkiem.
2. Nawadnianie przez podawanie płynów drogą dożylną:
podawanie płynów zgodnie z ustalonym zapotrzebowaniem-podaje się ok. 2-2,5l/dobę, np.0,9% NaCl, płyn Ringera lub 5% Glukozę,
obserwacja miejsca wkłucia pod kątem obrzęku, zmian zabarwienia skóry, nacieku,
wymiana wkłucia co 3 dni,
przestrzeganie maksymalnego przepływu przez wkłucie dożylne.
|
4. Brak możliwości samopielęgnacji.
|
1.Zapewnienie choremu czystości skóry i śluzówek.
|
utrzymanie skóry i śluzówek
w czystości: toaleta ciała 2 razy
dziennie i w razie potrzeby-
natłuszczanie skóry linomagiem lub
oliwką, pielęgnacja jamy ustnej
boraksem z gliceryną, oczyszczanie
zmiana bielizny pościelowej i osobistej chorego codziennie lub w zależności od potrzeby,
przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną, a u chorych z niedomkniętymi powiekami zakłada się (co 2h) na powieki mokry gazik,
raz w tygodniu kontrola okulistyczna i zakładanie maści do oczu wg. zleceń lekarza.
|
5. Brak aktywności ruchowej spowodowany długotrwałym unieruchomieniem.
|
1. Uniknięcie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań unieruchomienia,
tj. odparzenia, odleżyny, choroba zakrzepowo- zatorowa.
|
1.Zapobieganie odparzeniom:
utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielenie powierzchni stykających się.
2. Zapobieganie odleżynom:
ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych na oddziale skali,
zmiana pozycji co 2 godziny,
pacjent po resuscytacji powinien być ułożony na możliwie miękkim materacu, jednak na podłożu na tyle twardym, by umożliwiło ono prowadzenie masażu zewnętrznego w razie zaistnienia ponownego NZK,
zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy,
ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała,
kontrola poziomu białka i wartości morfologicznych krwi,
stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: puder płynny, Sudokrem, maść nagietkowa, oliwka i inne.
3.Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej:
uniesienie kończyn powyżej podłoża,
codziennie pomiar obwodu kończyn powyżej kostki,
u chorych z żylakami- założenia na kończyny opasek elastycznych.
4. Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych:
okresowa kontrola zalegania moczu przez ocenę wielkości pęcherza moczowego,
obserwacja moczu( barwy, zapachu, przejrzystości),
pobieranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego zgodnie ze zleceniem.
|
6. Zaburzenia w kontakcie werbalnym i pozawerbalnym.
|
1.Nawiązanie i utrzymanie kontaktu z chorym.
|
obserwacja i ocena stanu świadomości pacjenta,
mówienie do nieprzytomnego pacjenta, uprzedzanie go spokojnym głosem o zamiarze wykonania nieprzyjemnego zabiegu,( np. odsysania drzewa oskrzelowego,itp.),
unikanie rozmów o pacjencie w jego obecności,
nawiązanie z chorym kontaktu pozawerbalnego- trzymanie za rękę, głaskanie, nauczenie rodziny kontaktu z chorym,
z chwilą ustąpienia śpiączki i odzyskania przez chorego przytomności ogromne znaczenie dla niego ma jak najszybsze nawiązanie z nim kontaktu psychicznego,
w momencie gdy chory otworzy oczy, zacznie się rozglądać wokół, będzie próbować poruszać kończynami, należy natychmiast podjąć próbę porozumienia się z nim tłumacząc, że może odpowiadać jedynie kiwając głową na „tak” lub „nie”,
należy wytłumaczyć choremu, że stan jego zdrowia wymaga, by jakiś czas leżał jeszcze spokojnie, że pracująca wokół niego aparatura służy jedynie do kontroli pracy serca i że zostanie usunięta tak szybko, jak to będzie możliwe,
należy zapoznać pacjenta z zakresem ruchów, które może wykonywać.
|