Wzór nr 12

OŚWIADCZENIE - ZOBOWIĄZANIE

Komendanta- obozu/kolonii*

Ja, niżej podpisany stwierdzam, że prowadzony/a/ przeze mnie obóz/kolonia* ........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

zlokalizowany/-a w ...................................................................................................................

(miejscowość)

w dniach od ............................................. do ........................................................

został/a/ rozliczony/a/ pod względem finansowo - kwatermistrzowskim w całości/z wyjątkiem^*) ........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

w wysokości złotych .......................................................................................................................

........................................................................................................................................................

(słownie zł: .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................),

którą to sumę zobowiązuję się rozliczyć do dnia ........................................... r.

pod rygorem skierowania sprawy na drogę sądową.

Przyjmujący oświadczenie: Podpisy:

.......................................

Księgowy

.............................................

Komendant obozu*, kolonii*

........................................

Kwatermistrz

.................................................

Miejscowość, data

*) niepotrzebne skreślić

---