WYKŁAD 2001-11-23

Ostre niedokrwienie kończyn

Jest to nagłe całkowite lub prawie całkowite zatrzymanie napływu krwi do tkanek. Nasilenie i rozległość zmian zależy od przyczyny, umiejscowienia i nagłości przerwania dopływu krwi. Konsekwencją może być mniej lub bardziej nasilona martwica kończyny → utrata kończyny, a nawet nagły zgon chorego.

Przyczyny:

• zator tętnicy na skutek wady mitralnej, zawału mięśnia sercowego

• ostra zakrzepica w miażdżycy na skutek zwolnienia przepływu we wstrząsie, dochodzi do wykrzepiania, zakrzepicy

• uszkodzenie tętnicy

• całkowite przerwanie krążenia żylnego

• tętniak rozwarstwiający aorty przy rozwarstwieniu przechodzącym na tętnice biodrowe

Objawy:

• ból

• bladość

• ochłodzenie kończyny

• osłabienie i zniesienie ruchomości czynnej postępujące od obwodu

• osłabienie i zniesienie czucia powierzchownego, początkowo może być przeczulica

• brak tętna na obwodzie kończyny

• obrzęk mięśni

• martwica kończyny

Czynniki wpływające na przebieg niedokrwienia:

• stan krążenia obocznego

• czas trwania i

• rozległość niedokrwienia

• 
  
  stan ogólny chorego

• wiek

Krążenie oboczne rozwija się po pewnym czasie po zamknięciu naczynia głównego, odżywianie tkanek zostaje zachowane.

Rokowanie w zależności od miejsca zamknięcia tętnicy:

1. Kończyna górna:

1. tętnica pachowa - złe rokowanie - słaba sieć krążenia obocznego

2. tętnica ramienna w połowie wysokości - rokowanie pomyślne

3. jeden z głównych pni obwodowych (tętnica promieniowa / łokciowa) - dobre

2. Kończyna dolna:

1. tętnica biodrowa w okolicy więzadła pachwinowego lub górny odcinek tętnicy udowej - dobre

2. poniżej odejścia tętnicy głębokiej uda - dobre

3. na wysokości stawu kolanowego - krążenie oboczne bardzo nikłe - może prowadzić do krytycznego niedokrwienia kończyny

4. niedokrwienie odcinka obwodowego - pomyślne

W ostrym niedokrwieniu nie ma czasu na wytworzenie krążenia obocznego, szczególnie jest to niebezpieczne u ludzi młodych, bo u starszych krążenie oboczne jest w pewnym stopniu wykształcone (miażdżyca).

Przepływ przez krążenie oboczne zależy od:

• liczby bocznic, szerokości ich światła, umiejscowienia odgałęzień względem niedrożności (ilość krwi jest zawsze mniejsza od tej, która przepływa przez naczynia drożne)

• stanu bocznic i tętnic leżących obwodowo względem niedrożności (urazy, krwiaki, kurcz naczynia)

• ciśnienia ponad przeszkodą (obniżenie ciśnienia np. we wstrząsie prowadzi bardzo szybko do martwicy)

• czasu trwania i nasilenia niedokrwienia (im krócej trwa niedokrwienie tym szybciej mijają zaburzenia)

Całkowite niedokrwienie doprowadza do martwicy tkanek. Rozległe niedokrwienie prowadzi do zatrucia organizmu produktami rozpadu. Tkanki wysoko zróżnicowane z żywą przemianą materii potrzebują więcej tlenu i wcześniej ulegają martwicy.

Na skutek niedokrwienia:

• w skórze - po nastu - 24h oddzielenie warstwy podstawowej od warstwy brodawkowatej zmiany są odwracalne tak długo jak długo warstwa brodawkowata pozostaje (do 48h)

• w ukł. nerwowym - po 10-15 minutach zaburzenie przewodnictwa nerwowego, które jest odwracalne do 12h, bo komórki w rdzeniu są nieuszkodzone

• śródbłonek - wcześnie ulega uszkodzeniu → przedostanie się osocza do tkanek → obrzęk

• mięśnie prążkowane kończyn są bardzo wrażliwe na niedokrwienie - po 4-7 godzinach w warstwach głębiej położonych pojawiają się ogniska martwicy (mięśnie stanowią 75% masy kończyny, w spoczynku przepływa przez nie 70% krwi). Jeśli w ciągu 8-12 godzin przepływ zostanie przywrócony to pewne ograniczone ogniska martwicy zastępowane są przez tkankę łączną → skrócenie poprzeczne i podłużne mięśnia, jeżeli niedokrwienie utrzymuje się → narasta obrzęk i ogniska martwicy ulegają powiększeniu.

Dochodzi do zaburzeń przemiany materii i nagromadzenia nieprawidłowych metabolitów, naczynia włosowate rozszerzają się, śródbłonek staje się przepuszczalny, dochodzi do zagęszczenia krwi, co zwiększa opór. Narasta obrzęk → ↑ ciśnienia wewnątrztkankowego. W ciasnych przestrzeniach ograniczonych powięziami dochodzi również do upośledzenia odpływu krwi żylnej i chłonki. Ciśnienie wewnątrztkankowe staje się wyższe od ciśnienia wewnątrznaczyniowego → niedrożność naczyń → poszerzanie się martwicy mięśni - zespół ciasnoty przedziału międzypowięziowego.

Reakcja ogólnoustrojowa - część nieprawidłowych metabolitów przedostaje się do krążenia ogólnego powodując objawy wstrząsu o różnym stopniu nasilenia → dalsze zmniejszenie dopływu krwi do tkanek.

Objawy ostrego niedokrwienia:

• nagły ból, bardzo silny, czasem nie ustępuje nawet po podaniu narkotyków, nasila się przy wykonywaniu ruchów np. prostowanie palców - b. wczesny obj.

• brak tętna - czasami może być wyczuwalne przy częściowym zamknięciu tętnicy lub przy dobrze rozwiniętym krążeniu obocznym

• zaburzenia czucia - przeczulica → drętwienia, palenia → zanik czucia

• zabarwienie skóry - blada → biała, często występuje marmurkowatość przy częściowo zachowanym przepływie, w późniejszym okresie sine lub czerwono-sine plamy na obwodzie

• obniżenie ciepłoty skóry - szerzy się dośrodkowo

• zapadnięcie żył powierzchownych

• osłabienie mięśni - często osłabienie ruchomości czynnej

• obrzęk

• stężenie i przykurcze mięśni - zwykle w 2 dobie - nieodwracalna martwica

• zmiany martwicze palców

Przebieg kliniczny zależy od:

• przyczyny

• miejsca przerwania dopływu krwi

• możliwości rozwinięcia krążenia obocznego

• czasu, który upłynął od przerwania dopływu do rozpoczęcia skutecznego leczenia

Stan miejscowy:

• linia demarkacyjna dookoła kończyny po 5-6 h

• skóra woskowo blada lub marmurkowata

• zanika czucie powierzchowne i głębokie

• łatwo pękające pęcherze z treścią surowiczą lub krwistą na stopie i goleni

• ruchy czynne niemożliwe

• przykurcze - najszybciej przykurcz paluch, ręka przybiera wygląd szponiasty

• pod skórą napięte ścięgna, twarde mięśnie (rigor mortis przyżyciowo)

• mięśnie nie mają możliwości skurczu między powięziami- najczęściej dotyczy mięśni piszczelowych przednich (stosuje się przecięcie powięzi)

Stan ogólny:

• pogarsza się, zależy od rozległości niedokrwienia. Martwica dużej masy mięśniowej (najczęściej przy zatorze rozwidlenia aorty - zator jeździec)

• hipowolemia

• kwasica

• hipokaliemia

• mioglobinemia → uszkodzenie nerek - zagrożenie życia

Przyczyny:

zator

• nagłe zamknięcie światła tętnicy przez czop zatorowy przeniesiony z prądem krwi

• najczęściej tętnica udowa wspólna gdzie dzieli się na tętnicę udową powierzchowną i tętnicę głęboką uda - 36%

• zator w miejscu rozwidlenia aorty - 24%

• zator w rozwidleniu tętnicy podkolanowej

• zator tętnic kończyny górnej (pachowa, ramienna)

• u około 80% jest poprzedzony migotaniem przedsionków (w uszku lewego przedsionka gromadzi się skrzeplina, która ulega oderwaniu)

• większość zatorów występuje w miejscu rozwidlenia tętnic lub odejścia bocznic

• zator składa się z zasadniczego materiału zatorowego, który się nawarstwia i skrzepliny przedłużonej, która balotuje i zatyka odejścia tętnic krążenia obocznego

• różnicowanie:

• zakrzep w przypadku miażdżycy - nie ma migotania przedsionków, objawy przewlekłego niedokrwienia (chromanie przestankowe, bóle spoczynkowe)

• tętniak rozwarstwiający aorty - w skutek niedokrwienia tętnic dochodzących do rdzenia kręgowego zniesienie ruchomości czynnej kończyny od razu w stawie biodrowym

• zakrzep żylny - siniczy bolesny obrzęk kończyny

Postępowanie:

• Rozpoznanie - bez badań dodatkowych (tylko wywiad i badanie przedmiotowe - liczy się czas)

• podać heparynę 5000-10000j. (1-2 ml) i.v. w celu zapobieżenia zakrzepicy (zwolnienie przepływu żylnego), która zamyka naczynia krążenia obocznego

• leki przeciwbólowe

• do najbliższego szpitala z oddziałem chirurgicznym

• aortografia - niepotrzebna, ale uwidacznia zamkniętą tętnicę

• podawanie leków rozkurczających naczynia - nieskuteczne i szkodliwe (↓RR → ↓ napływu do krążenia obocznego)

• leczenie chirurgiczne - embolectomia - usunięcie zatory cewnikiem Fogartiego:

• wprowadzić cewnik przez nacięcie powyżej lub poniżej materiału zatorowego

• przebijamy materiał zatorowy

• napełniamy balon

• wyciągamy → dobry napływ krwi

• to samo wykonujemy również na obwodzie, bo tam wytworzyła się zakrzepica z powodu ↓ przepływu → będzie wypływ wsteczny

• przepłukanie naczynia heparyną i podanie Xylokainy

• zaszycie szwem ciągłym naczynia

Zabieg powinien być wykonany w ciągu 6 godzin od wystąpienia niedokrwienia szczególnie u ludzi młodych i szczeg. w przypadku tętnic dolnych.

• Postępowanie w przypadku zatoru typu jeździec:

• nacinamy tętnicę udową - cewnik Fogartiego dogłowowo - usunięcie zatoru - prostsza metoda

• dojście przez tętnicę udową bezpośrednio usuwamy materiał zatorowy poniżej rozwidlenia - b. rzadko

Po wykonanej embolectomii możemy mieć do czynienia z zespołem revascularyzacji (zespół ponownego ukrwienia - wypłukanie metabolitów beztlenowej przemiany materii z niedokrwionej kończyny) szczególnie, gdy odtworzymy przepływ po długotrwałym niedokrwieniu lub niedokrwieniu obu kończyn (zator jeździec).

Objawy:

• kwasica

• ↑ mioglobiny → odkłada się w kanalikach nerkowych → ostra niewyd. nerek

• ↓ zasobu zasad

• ↓ pO₂

• ↑ pCO₂

• ↑ K⁺ → ↓ kurczliwości mięśnia sercowego, zaburzenia pobudzenia serca aż do zatrzymania jego kurczliwości

• ↑ dehydrogenazy mleczanowej

• ↑ mocznika i kreatyniny

Postępowanie:

• podczas operacji czekamy aż spłynie krew ciemna zastoinowa z niedokrwionej kończyny (wypływ wsteczny) i dopiero później puszczamy krew na obwód, w przypadku zatoru jeźdźca - najpierw puszczamy krew w jednej kończynie a dopiero po chwili w drugiej

• toczenie płynów + wymuszona diureza (furosemid, mannitol, dopamina)

• wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej

Fasciotomia - konieczna jest gdy powstanie zespół ciasnoty międzypowięziowej szczególnie gdy niedokrwienie trwało >6h, rozcina się całą powięź od dołu do góry, aby obrzęk nie uciskał na naczynia.

Najcięższe przypadki - wycięcie martwiczo zmienionych mięśni, amputacja kończyny - ze wskazań życiowych.

Ostre zakrzepy

- druga przyczyna ostrego niedokrwienia kończyn, częściej w odcinku udowo-podkolanowym niż aortalno-biodrowym

- najczęściej w przebiegu miażdżycy, częstą przyczyną są urazy tętnic i operacje na tętnicach, mogą powstawać w miejscu gdzie są zaburzenia przepływu.

Przeważnie powstanie zakrzepu przejawia się zaostrzeniem już istniejących dolegliwości - skraca się dystans chromania przestankowego.

Pierwsze objawy (mniej nasilone i nie narastają tak dynamicznie jak w zatorze):

• ochłodzenie i drętwienie stopy

• ból, który narasta

• bladość

Stopień nasilenia dolegliwości decyduje o rozpoznaniu czy to jest zator czy zakrzep.

Stopnie niedokrwienia:

I° - wyrównanie: umiarkowane bóle spoczynkowe, nagłe skrócenie dystansu chromania przestankowego, czucie powierzchowne, głębokie, ruchy czynne są zachowane.

II° - średniociężki: silne bóle spoczynkowe, osłabienie czucia powierzchownego i głębokiego, ograniczenie ruchomości czynnej

III° - ciężki: zaostrzenie bólu w miejscu o jeszcze zachowanym czuciu, marmurkowatość, zniesienie czucia powierzchownego i głębokiego na obwodzie kończyny, brak ruchów czynnych.

Postępowanie:

• rozpoznanie - arteriografia, USG, Doppler kolorowy

• leczenie - I-II stopień - zachowawcze:

• leki przeciwzakrzepowe - Fraxiparina

• leki rozszerzające naczynia - 0,25% Xylocaina 100ml

• leki ułatwiające przepływ - Polfilin

• dożylne leczenie trombolityczne - SK, UK, rt-PA

Leczenie SK: najpierw podać 100mg hydrokortyzonu, następnie podaje się 250tys. j. SK w 100ml Glc - sporadycznie, bo częste są powikłania w postaci krwotoków. W ostatnich latach częściej stosowane jest przezskórne, miejscowe, dotętnicze leczenie trombolityczne, ale częściej używa się tu UK lub rt-PA.

Urazy naczyń

Rany przenikające (kłute, cięte, szarpane) - uszkodzenie w obrębie samej rany.

Urazy z e zmiażdżeniem tkanek.

Urazy towarzyszące złamaniom lub zwichnięciom - szczególnie w stawie kolanowym.

Przy nagłej utracie prędkości, komunikacyjne.

Jatrogenne - chirurgia, ginekologia, radiologia (coraz liczniejsze ← coraz bardziej skomplikowane techniki diagnostyczne) - 10-30% wszystkich urazów tętnic.

Najczęstsza lokalizacja:

• tt. przedramienia

• t. udowa

• t. ramienna

• inne, rzadko aorta

Następstwa

• przerwanie ciągłości (częściowe lub całkowite)

• stłuczenie i wtórny zakrzep

• kurcz naczynia - rzadko

→ ↓ ukrwienia narządu, do którego doprowadzają krew

Urazy przenikające → przerwanie ciągłości ściany naczynia

• jeśli średnica naczynia >4-6 cm → krwotok

• tętnice typu mięśniowego - oba kikuty obkurczają się i cofają, błona wewnętrzna zawija się, powstaje zakrzep → zatrzymanie krwawienia

• ?

Stłuczenie (uraz tępy) powoduje

• przerwanie ciągłości warstwy wewnętrznej, pęknięcie błony podprzydankowej, zawinięcie do środka warstwy wewnętrznej → ostre niedokrwienie.

• może dojść do zwężenia naczyń (talia) → niedokrwienie - w USG widać część pękniętej błony wewnętrznej

Nie brać na poważnie zamknięcia światła naczynia na skutek tylko jego skurczu.

Następstwo niedokrwienia:

• ?

• zespół ucisku mięśni (→przykurcze)

• uszkodzenie nerwów

• martwica kończyny

• rozwój zakażenia

Leczenie:

1. Pierwsza pomoc:

• zatrzymanie krwawienia opatrunkiem uciskowym, nie opaską

• leczenie przeciw wstrząsowe

• wyrównanie wolemii → wzrost ukrwienia tkanek (nie podawać leków z grupy presorów, bo powodują ↑ oporu naczyniowego)

• surowica przeciwtężcowa i przeciw zgorzeli gazowej (tkanka martwa jest bardzo podatna na zak.)

Zespolenie koniec do końca szwem ciągłym, jeżeli ubytek naczynia jest zbyt duży wszczepiamy odcinek żyły odpiszczelowej lub protezy naczyniowej.

• przy złamaniu kości z uszkodzeniem naczyń najpierw odtwarzamy ciągłość naczyń później stabilizujemy kość

Podstawy postępowania:

• cięcie skóry w długiej osi naczynia

• odsłonić

• zaciski dosercowo i obwodowo

• obejrzeć towarzyszącą żyłę i nerw

• sprawdzić drożność cewnikiem

• w przypadku podejrzenia stłuczenia ściany naczynia - wycinamy i wstawiamy przeszczep

• uszkodzenie podprzydankowe - łata lub wycięcie i wstawienie odc. żyły

• w niewielu przypadkach można zastosować podwiązanie tętnic - ratuje życie, ale zagraża niedokrwienie kończyny - wykonuje się wyjątkowo raczej operacje odtwórcze

Urazy piersiowego odcinka aorty

• przerwanie ciągłości najczęściej w miejscu odejścia dużych naczyń

• RTG - poszerzenie górnego śródpiersia, aortografia ukazuje miejsce pęknięcia

• zaopatrzenie, wstawka z tworzywa sztucznego

Urazy tętnicy pachowej i ramiennej

• często w zwichnięciu stawu ramiennego lub powikłanego złamania nadkłykciowego kości ramiennej

• przykurcz Folkmana (szponiaste ustawienie palców) ← martwica mięśni

Uszkodzenie tętnic obwodowych?

• najczęściej przez odłamki kostne, krwiaki (wadliwe nastawienie), nieprawidłowo założony gips

• Objawy

• ból ręki

• zaburzenia czucia

• obrzęk

• ograniczenie ruchomości palców

• stwardnienie mięśni zginaczy palców

• utrwalenie przykurczu na skutek zwłóknienia martwicy mięśni

• wczesne rozpoznanie i odtworzenie przepływu dobrze rokuje, jeśli nie przykurcz utrwala się

Uszkodzenie tętnicy udowej

• leczenie - wstawka

Uszkodzenia tętnicy podkolanowej

• w zwichnięciu tylnym stawu kolanowego → ucisk na tętnicę podkolanową.

• 65% amputacji z powodu uszkodzenia tętnicy podkolanowej.

w mniejszym stopniu

---